Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Клиника I. Гемангиома. Это наиболее часто встречающаяся сосудистая опухоль. Внешний вид и размеры этого новообразования зависят от вида гемангиомы. По типу строения сосудистого русла принять различать капиллярные, кавернозные, ветвистые и комбинированные гемангиомы С другими видами доброкачественных опухолей говорят о смешанной гемангиоме. а) простая, или капиллярная (гипертрофическая) гемангиома. Основу гемангиомы составляют разрастания новообразованных капилляров, наряду с которыми встречаются мелкие артериальные и венозные сосуды. Капиллярные гемангиомы развиваются в виде пятна на коже или слизистых покровах. При венозных капиллярах гемангиома имеет синюшно-багровый цвет, мельчайшие артериальные сосуды образуют ярко-красные пятна. Размеры могут быть от ограниченных до значительных. При надавливании гемангиомы обычно бледнеют. Озлокачествление крайне редко (переходит в гемангиоэндотелиому). б) кавернозная, или пещеристая, гемангиома. Опухоль состоит их широких, сосудистых полостей, имеющих различные очертания и содержащие кровь. Чаще всего представляет собой узел мягко-эластической консистенции багрового или синюшного цвета. Поверхность опухоли бугристая, при сжатии размеры опухоли уменьшаются, при наклоне головы она как бы «набухает», увеличиваясь в размерах. Иногда рентгенологически и пальпаторно определяются в толще опухоли плотные, шаровидные тела: флеболиты или ангиолиты, представляющие собой обезыствленные тромбы. При значительном распространении опухоль дает увеличение органа в объеме (макрохейлия, макроглоссия), затрудняет арти-куляцшо, акт глотания. При поражении челюстных костей рентгенологически определяется ноздреватый рисунок кости. Элементы просветления чередуются с участками склероза, окаймляющими очаги просветления. При пункции можно обнаружить содержащуюся в сосудистых полостях кровь. в) ветвистая , или рацелюзная, гемангиома. Состоит из сплетения расширенных сосудистых стволов, разбросанных среди тканей пораженного органа. Клинически определяется в виде узла мягкой консистенции, выбухающего над окружающими тканями. Локализуясь в каком-либо органе, дает его увеличение в размерах. Характерной особенностью является пульсация опухоли, соответствующая сокращениям сердца. Малейшая травма способна повлечь за собой кровотечение, угрожающее жизни больного. 2. Лимфангиоама Сосудистая опухоль, источником которой является врожденная патология формирования лимфатических сосудов. Выделяют капиллярный, кавернозный и кистозный типы лимфангиомы. Нередки сочетания этих форм, а также лимфангиомы и гемангиомы. Клиническая картина зависит от вида лимфагиомы и чаще всего проявляется увеличением пораженного органа в объеме. Поверхность опухоли бугристая, с папилломатозными и фиброматозными разрастаниями. Характерным для лимфангиом полости рта является наличие на ее поверхности . отдельных опухолевых узелков типа зернышек красноватого, розоватого ли желтоватого цвета, напоминающих «лягушечью икру», часто опалесцирую-щих. Симптом сжатия в отличие от гемангиомы не наблюдается. Для лимфангиомы характерна склонность к рецидивирующим воспалительным процессам, за которыми следует фиброз органа. К числу редко встречающихся сосудистых образовании относятся болезнь Ослера, гломусангиома, болезнь Прингля. 3. Болезнь Ослера, или множественные кровоточащие телеанги-эктазии, характеризуется наличием множественных стойко расширенных капиллярных разветвлений — телеашиэктазий той или иной части тела. Они имеют вид точек, пятен разной формы, розовато-багрового, ярко-красного или синюшного цвета. 4. Гломусангиома, артериальная ангионейрома. Основной клинической особенностью являются местные самопроизвольные боли. Приступы их могут принимать характер невралгических. Клинически болезнь характеризуется наличием одной или нескольких дермальных или дермогиподермальных опухолевых образований, медленно развивающихся на протяжении ряда лет. 5. Болезнь Прингля — наследственное заболевание, характеризующееся наличием ангиоматозных разрастаний на коже лица по носо-губным складкам, подбородку, вокруг рта, бровей. Опухоль имеет вид столбообразных или гороховидных бугорков мягкой консистенции с гладкой и ровной поверхностью. Отмечается интеллектуальный дефицит, нервные и эпилептические заболевания. 6. Гемангиоэндотелиома. - Характеризуется наличием в опухоли относительно большого 'тела различного размера сосудистых полостей, наполненных кровью и выстланных разрастающимся эндотелием. Типичным являются быстрый рост, бафово-синюшная окраска, самопроизвольные боли, нередко наблюдается пульсация новообразования, выражен симптом сжатия и наполнения. Но могуг встречаться плотные бугристые опухоли, в которых последние симптомы отсутствуют. Гемангиоэндотелиома челюсти дает малохарактерные структурные изменения в кости, выявляемые рентгенологически. Края дефекта обычно неровные, как бы изъедены. Корни зубов, лишенные костной основы, проецируются на фоне дефекта. 7. Ангиосаркома. Чаще клиническая картина напоминает гемашиоэндотелиому с выраженным ангиоматозом, что придает опухоли характерную окраску. Ангио-саркомы склонны к изъязвлениям, особенно после травмы, часто отмечается кровотечение из язвенной поверхности, которое, однако, редко бывает обильным. Диагностика Диагноз ставится на основании клинических данных и результатов гистологического исследования. Лечение доброкачественных сосудистых опухолей зависит от вида, характера и распространенности опухоли. Существующие хирургические методы делятся на следующие фуппы: перевязка приводящих сосудов, питающих ангиому; обшивание и прошивание сосудистой опухоли; иссечение ее. Идеальным с 'хирургической точки зрения методом лечения гемангиом является полное удаление всех элементов опухоли. К консервативным методам лечения относятся: криодеструкция, электрокоагуляция, склерозирующая терапия, лучевая терапия. Электрокоагуляция обычно эффективна при лечении только плоских гемангиом небольших размеров.Склерозирующая терапия — это введение веществ, способствующих рубцеванию. При этом возникает асептическое воспаление и рубцевание. Доля этого используют 96% спирт, смесь, двухлорисьтоводрородного хинина с уретаном. Злокачественные сосудистые опухоли требуют лучевой терапии с последующей радикальной хирургической операцией. 9. Уход за ранеными в челюстно-лицевую область (питание, возможные осложнения и их профилактика). Питание Каждый пятый не может принимать пищу. 80-90% раненых требуют специально обработанной пищи в специальных приспосоолениях для приема пищи. В 1942 году по специальному приказу Сталина были разработаны специальные нормы усиленного питания раненых в ЧЛО. Сейчас существует специальный челюстной стол (первый челюстной, второй челюстной). Существует зондовое питание, парэнтеральные способы. Иногда питание (>существляют через гастростому. Существует специальное приспособление для кормления — поильник Пирогова. В ВМА по этому принципу бы-на сделана ложка (Несмеянов). Она даст возможность раненому в ЧЛО питаться вместе с другими ранеными, что оказывает положительный психотерапевтический эффект. Способ пользования поильником Пирогова: на носик одевается резино-ная трубка, конец которой вставляется в рот раненого. Поильник поднимается кверху и наклоняется, жидкая пища течет по трубке, а раненый регу-пирует подачу необходимого количества пищи пережатием трубки. Объем одного глотка 6-10 мг. Возможные осложнения и их профилактика Ранние:асфиксия, кровотечение, шок, потеря сознания поздние:вторичные кровотечения; бронхопульмональные осложнения; огнестрельный остеомиелит; контрактура нижней челюсти; слюнные свищи Клиническая картина:1. асфиксия: Классификация 1. Дислокационная — вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба). 2. Обтурационная- — вследствие закупорки трахеи инородными телами (пулями, осколками снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови и др.). 3. Стенотическая — в результате сдавления и сужения трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотке, шеи и языка. 4. Клапанная — за счет образования клапана из лоскутков разорванного мягкого неба, реже мягких тканей лица. 5. Аспирационная — в результате засасывания и затекания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и др. Клиническая картина В зависимости от причины асфиксии развивается внезапно, постепенно или приступообразно. При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и более глубоким, затем начинаются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширены. Однако чаще наблюдается затяжная асфиксия, когда клинические явления нарастают постепенно, иногда в течение нескольких часов или даже 1-2-3 суток (после травмы, операции и др.). Затрудненное дыхание может оставаться, но при этом включаются компенсаторные факторы (вынужденное положение тела и головы). При остро протекающей асфиксии дыхание ускоренное, углубленное, в акт дыхания включены вспомогательные мышцы, западают межреберные промежутки и подложечная область. Вдох шумный со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и когти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает, ток крови замедляется. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания, останавливается дыхание, затем сердечная деятельность. Быстро наступает смерть. При асфиксии II стадии компенсации пострадавший старается сидеть, наклонив туловище и голову вперед и вниз, шею максимально вытягивает, широко открывает 2. Кровотечение Раненый испытывает сильнейшую слабость, он бледнеет, пульс резко учащается, артериальное давление падает до критических цифр (60-80 мм рт.ст), вены спадаются, тоны сердца обычно глухие. Степень кровотечения может быть различной — от умеренного до профузных. 3. Шок Бледность кожи и слизистых оболочек, холодные кожные покровов, беспокойство, одышка, частый малый пульс, снижение АД, уменьшение ОЦК, сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей.. 4. Бронхопульмональные осложнения. Аспирационный способ инфицирования дыхательных путей и легочной ткани, а также возникновение ателектаза легкого и его долей являются ведущими предрасполагающими причинами к возникновению в них воспалительных явлений. Развитию бронхопульмональных осложнений способствуют также общее ослабление защитных сил организма, кровопотеря, упадок питания и др. Среди бронхопульмональных осложнений выделяют : * бронхит; • трахеобронхит; •• бронхопульмония; » ■ очаговая пневмония. 5. Огнестрельный остеомиелит. Смотри вопрос 129. 6. Контрактура нижней челюсти. Смотри вопрос 28. 7. Слюнные свищи Смотри вопрос 5. Диагностика На основании данных клинической картины осуществляется диагностика. Для некоторых видов осложнений в диагностике используется рентгенография. При кровотечении делают клинический анализ крови. Профилактика Смотри вопросы 28,5,129. В целях профилактики бронхопульмональных осложнений следует осуществлять предупреждение всех видов аспирации и уход за полостью рта, обогревание тела раненого, дыхательную гимнастику. Лечение 1. Асфиксия. 2. Кровотечение смотри вопрос 121. 3. Шок Введение плазмозамещающих растворов (5% раствор глюкозы, раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка,), коллоидные растворы полисахаридов (реополиглюкин), желатины (желатиноль), белковые препараты (альбумин). Внутривенно вводят мезатои для повышения АД. 4. Потеря сознания. Дают понюхать раствор нашатырного спирта, ослабляют стесняющую 5. бронхопульмональные осложнения Проведение антимикробной терапии. 6. Огнестрельный остеомиелит. Смотри вопрос 129. 7. Контрактура нижней челюсти. Смотри вопрос 28. 8. Слюнные свищи смотри вопрос 5. БИЛЕТ 4 10. Осложнения при прорезывании третьих нижних моляров: классификация, клиника, диагностика, профилактика, лечение. Классификация 1. Перикоронарит (перикоронит). 2. Фолликулярная киста. Клиническая картина 1. Перикоронит Заболевание характеризуется сильными болями в области зуба мудрости, отдающими в ухо. При глотании и открывании рта боли усиливаются. Открывание рта ограничено в связи с распространением воспалительного процесса на жевательную и медиальную крыловидную мышцы. При осмотре выявляется только часть коронки прорезавшегося нижнего третьего моляра. Слизистая оболочка, закрывающая часть коронки зуба, гиперемирована, отечна. Уже легкое надавливание на «капюшон» вызывает болевые ощущения; при этом из-под лоскута слизистой оболочки, покрывающей зуб мудрости, выделяется гнойная жидкость, иногда с примесью крови. Воспалительные изменения распространяются и на надкостницу наружной и внутренней поверхностей альвеолярного отростка, на ткани в области крыловидно-Челюстной складки, иногда на переднюю небную 'дужку. Часто появляется асимметрия лица за счет припухлости тканей, прилежащих к наружной поверхности тела и угла нижней челюсти. Наблюдается реакция со стороны регионарного подчелюстного лимфатического аппарата. Общая реакция организма в виде лихорадки, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличения СОЭ выражена умеренно. На рентгенограмме нижней челюсти обнаруживается ретинированный чуб мудрости , который нередко располагается горизонтально. 2. Фолликулярная киста. Возникает вследствие кистевидного перерождения остатков зубного фолликула. Длительное время течет бессимптомно. Иногда кисты мог/г достигать больших размеров. При этом истончается кортикальная пластинка челюсти, что проявляется в виде деформации выбухания кости. При пальпации истонченного участка кости характерно наличие хруста (симптом Дюпоитре-на). Фолликулярная киста может нагнаиваться. В результате возникают болевые ощущения в области расположения кисты. Рентгенологически проявляется как округлой или овальной формы очаг разрежения костной ткани с четкими контурами и тонкой плоской уплотнения костной ткани вокруг полости. В просвете ее проецируется коронко-вая часть сформированного зуба или зубного зачатка на разных стадиях развития. Диагностика Диагноз основывается на данных клинической картины и рентгенологического исследования. Профилактика 1. Своевременное иссечение «капюшона». 2. Своевременное выявление и удаление фолликулярной кисты. Лечение 1. перикоронарит под местной инфильтрационной анестезией захватывают нависающий над зубом край десны и иссекают десну («капюшон») над всей поверхностью коронки. Для остановки кровотечения на раневую поверхность накладывают марлевый шарик и тампон для удержания его, а затем просят больного сомкнуть челюсти.-Тампон удаляют через 30-40 мин. Назначают анальгетики, частые полоскания ротовой полости теплым антисептическим раствором перманганата калия, фурацилина. Рецидивы перикоронарита, расположение зуба мудрости в углу между ветвью нижней челюсти и альвеолярным отростком, значительный наклон зуба кпереди и другие неправильности его положения, а также разрушение этого зуба кариесом служат показанием к его удалению. Эту операцию, учитывая встречающиеся нередко значительные трудности ее, следует производить лишь после прекращения острых воспалительных явлений. Если невозможно применить щипцы, то зуб удаляют штыковидным элеватором. При этом зуб мудрости вывихивают вверх и кзади. В тех случаях, когда зуб мудрости лишь слегка выступает над уровнем десны, приходится для удаления его произвести операцию с использование бормашины.
11. Общие принципы современной анестезиологии. 1. Отказ от универсалвных, длительно действующих средств в пользу препаратов, избирательно влияющих в нужном направлении, с легко обратимыми и управляемых действием. 2. К веществам из группы истинных наркотиков отводится достаточно скромная роль, связанная с выключением сознания или более того, для обеспечения поверхностной анальгезией. 3. Поверхностной наркоз должен быть не на столько поверхностным, чтобы больной впадал в травматический шок, а соответствовать 3 стадии 1 уровню. 4. Раннее пробуждение больного, сразу же после окончания операции, с восстановлением сознания, рефлекторной активности, полноценного газообмена и кровообращения. 5. Эффективное создание оптимального режима жизнедеятельности организма во время наркоза, операции и в послеоперационном периоде путем ликвидации остаточного действия применявшихся препаратов и последствий оперативного вмешательства: кровопотеря, нарушение электролитного, водного и белкового обменов, коррекция недостаточности сердечно-сосудистой системы.
|