Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
БИЛЕТ 8. 22.Одонтогенный остеомиелит челюстей: принципы планирования лечения с учетом стадии, прогноза, формы заболевания и возможных осложнений. В.основе лечения больных одонтогенным остеомиелитом в острой фазе лежат принципы: 1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания; 2) повышение резистентности организма к инфекционному началу; 3) лечение местного очага. Удаление «причинного» зуба в начальной стадии острого одонтогенно-го остеомиелита является основным и обязательным видом терапии этого заболевания. Вместе с гноем при этом из впутрикостного очага удаляются вирулентные микроорганизмы, их токсины и продукты тканевого распада. При сопутствующем околочелюстиого абсцессе или околочелюстной флегмоне производят вскрытие гнойного очага в мягких тканях. Особое значение в комплексе лечения имеет применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. В острой фазе одонтогенного остеомиелита предпочтительно лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (линкомицин, клиндамицин, гарамицин, морфоциклин, фузи-дин и др.). Антибиотикотерапию проводят длительно до стойкой нормализации температуры тела больного, после чего ее продолжают еще 7-10 дней. Каждые 5-7 дней необходимо определять чувствительность высеваемой из очага воспаления микрофлоры к антибиотикам. С целью нейтрализации бактериальных токсинов назначают пассивную иммунизацию. Уменьшение общей интоксикации, улучшения реологических свойств крови, коррекция нарушения водно-солевого и белкового баланса, нормализация микроциркуляции достигаются с помощью назначения антикоагулянтов прямого действия (гепарин), внутривенное введение гемодеза, реонолиг-люкина, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера-Локка, обильного питья. Для денсенсибилизации организма и понижения проницаемости сосудистой стенки применяют 10% раствор хлорида кальция, противогистамин-ные препараты (димерол, супрастин). .С целью противовоспалительной терапии назначают анаболические гормоны, В случае недостаточности коры надпочечников и гиперергаческо-го течения воспаления показаны кортикостероиды. Повышение неспёцифи-ческих факторов защиты достигается витаминотерапией (А, группа В, С), назначением молочно-растительной пищи, препаратов так называемой группы адаптогенов (дибазол). В подострой фазе остеомиелита челюсти продолжают антибактериальную терапию, предупреждая тем самым дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса. Осуществляются также мероприятия по сохранению микроциркуляции доя предупреждения некроза кости в новых участках и ускорения формирования секвестров. С этой целью назначают средства, стимулирующие обмен в тканях: анаболические гормоны, мета-цил, пентоксил, протеолитические ферменты, переливание крови и кровезаменителей, аутогемотерапию, микробные полисахариды (пирогенал, про-дигиозан), физиотерапию (УФ-облучение, поле УВЧ, СВЧ). Одновременно с медикаментозной и физической терапией осуществляется дренирование гнойной полости, предупреждающее развитие обострения. В хронической фазе остеомиелита челюсти в случаях обострения воспалительного процесса продолжают антибактериальное, противовоспалительное лечение. Производят секвестрэктомию. Сроки оперативного вмешательства намечают индивидуально, учитывая возраст больного, при завершении формирования секвестров и их отторжения. При ограниченных остеомиелитах верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти секвестрэктомию обычно производят со сгороны полости рта. Секвестрэктомия на нижней челюсти требует внеротового подхода. Во всех, случаях доступ к очагу поражения должен быть достаточным для визуального обследования секвестраль-ной полости и полного удаления некротических тканей. Под надежным обезболиванием рассекают и отслаивают мягкие ткани. Кость трепанируют в пределах секвестрапытой полости и грануляции удаляют при выскабливании секвестральной полости ложкой до здоровых слоев кости. Таким же образом выскабливают свищевые ходы. При длительно протекающих процессах свищи иссекаю:. Полость может быть заполнена гемостатической губкой с сухим антибиотиком. Рану зашивают с оставлением выпускника. При хронических остеомиелитах также удаляют «причинный» зуб и осуществляют медикаментозное и физическое лечение. Лечение как и в хроническую фазу острого одоптогсшюго остеомиелита. При секвестрэктомии мелкоочаговых форм хронического остеомиелита нижней челюсти придерживаются щадящей тактики. Из полости ложкой выскабливают грануляции, мелкие секвестры и размягченную кость. Расположенные между остеомиелитическими очагами значительные участки костной ткани сохраняют. Тонкие перегородки, как правило, удаляют. Секвестрэктомии на нижней челюсти по показаниям должно предшествовать шинирование. Больных с хроническим остеомиелитом следует долечивать в кабинетах реабилитации, где проводится контроль за процессами репаративной регенерации, санации полости рта, своевременное зубное протезирование и другие мероприятия по предупреждению обострения воспалительного .процесса. Осложнения • Абсцессы и флегмоны отдаленных от остеомиелитического очага областей лица и шеи; • гайморит; • тромбоз пещеристого и поперечного синуса твердой мозговой оболочки; • менингоэнцефалит, • медиастенит; • сепсис; • артрит височно-нижпечелюстного сустава; • патологические переломы. Принципы планирования лечения 1. Дренирование инфекционного очага в челюсти путем удаления причинного зуба если он не предстовляет функциональной ценности. Если зуб однокоренной, то дренируется очаг через корневой канал. 2. Дренирование очага путем рассечения мягких тканей. При этом надо помнить, что надкостница - это источник экстраоссалыюго кровоснабжения, поэтому рассечение надкостницы должно быть линейно и дренаж надо ставить в предлах слизистой, а не вводить поднадкостнично. 3. Нормализовать реакцию организма, то есть сделать ее оптимальной чтобы процесс был локализован и ликвидирован. Для этого применяются иммуномодуляторы, они проводят иммунокоррекцию. Это препарат тимуса ■• тимоген, это полипептид, дозировка но 100 мкг 3-5 дней. Второй препарат не тимуезависимый, это адаптогеи - дибазол, дозировка 1/4 таблетки по 0.02, то есть 0.005 2 раза в день, 10 дней. Это препарат, который оказывает адаптирующее действие к любой черезвычайной ситуации. Интерфероногены тоже используют для нормализации реакции организма. 4. Физические методы воздействия: УВЧ, ирригации. Полоскать надо теплыми растворами, чтобы прогреть альвеолярный отросток, чтобы восстановить микроциркуляцию, позволить подойти факторам иммунитета. Полоскания нужно начинать через 3-4 часа после удаления зуба, чтобы сохранить кровяной сгусток, можно проводить их часто. Задача полоскания не выполаскивать, а прогревать. 5. Болевые ощущения снимаются аскофеном, который содержит аспирин (анальгетик, гшюсенсебилизирующий, антикоагулянт, противовоспалительный), кофеин (дыхательный аналептик, тонизирует ЦНС), фенацетин. Аскофен по 0.5 3 раза в день, 3 дня. Смотри прогноз в вопросе 23. Профилактика ВИЧ-инфещии на хирургическом приеме врача-стоматолога Врач должен работать в перчатках, очках, маске. Необходимо работать осторожно, чтобы избежать травмы. При работе поверх обычного халата должен одеваться другой халат, который остается в кабинете. Обязательное использование одноразовых обеззараживаются 5% раствором гипохдорида натрия. При нагревании до +50-60°С в течении 30 мин вирус СПИДа исчезает. Он также чувствителен и к этиловому спирту, эфиру, раствору гапохлорида натрия, 3% перекиси водорода. Прежде чем снять перчатки, их дезинфицируют 70% раствором этилового спирта,. После снятия перчаток, руки обрабатывают 70% раствором этилового спирта. Инструменты замачивают на 15 мин в моющем растворе (=500С). После стерилизуют в сухожаровом шкафу при температуре +120 С в течении 45 мин. 24. 0бъем медицинской помощи при челюстно-лицевых ранениях в госпиталях фронта и тыла В госпиталях фронта предусматриваются следующие основные мероприятия: 1) неотложная помощь по жизненным показаниям, если эти показания возникли при транспортировке раненых из МЕДСБ (ОМО) или раненым, доставленным в госпиталь непосредственно из очага поражения. 2) хирургическая обработка ран костных и мягких тканей и закрепление отломков челюстей. 3) последующее медикаментозное и диетическое лечение, профилактика и лечение возникших осложнений. 4) проведение несложных пластических операций. 5) оказание зубоврачебной помощи. В госпиталях тыла проводят сложные хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию последствий ожогов лица, огнестрельных ранений челюстно-лицевой области и на восстановление возникших функциональных и косметических нарушений. К ним относят: • удаление но показаниям пуль и осколков из труднодоступных анатомических областей головы; » операции при аневризме сосудов, входящих в систему сонных артерий; • устранение ложных суставов, стойких контрактур и анкилозов височно-нижнечелюстного сустава; • пластическое устранение деформаций и дефектов естественных образований лица; • лечение хронических остеомиелитов челюстей и т.п. Кроме того, проводят сложное зубное протезирование и изготовление различных ортопедических аппаратов. БИЛЕТ 9. 25. Общее обезболивание при операциях в челюстно-лицевоъ области: методы, показания к применению. Преме-дикация: используемые препараты, их дозировка. Показания к общему обезболиванию Оперативное вмешательства: резекция челюсти; операция Крайля и Банаха; костнопластическая операция; радикальная уранопластика; удаление злокачественных опухолей; устранение обширных дефектов; обработка поврежденной челюстио лицевой области. Непереносимость больным местных анестетиков; • Повышенная эмоциональная возбудимость больного и непреодолимый страх перед лечением; • Сопутствующие пороки развития и заболевания центральной нервной системы и нарушение психики (мизофрения, олигофрения, спазмофилия, болезни Дауна, Литля); • Множественные кариозные поражения зубов с сопутствующими врожденными и приобретенными заболеваниями сердца, легких и других органов и систем; • Необходимость комплексной санации полости рта .(лечение и удаление зубов, подготовка зубов под коронки, снятие слепков); • Настоятельное желание больного лечить зубы только под наркозом. Методы общего обезболивания 1. Наркоз. Чувство боли подавляется наркотическими веществами, вызывающими утрату сознания и угнетение центральных отделов нервной системы, связанных с восприятием и формированием болевых ощущений. а) Ингаляционный наркоз — ингаляционные анестетики в газо- и парообразном состоянии вводятся в дыхательную систему и поступают в кровь тем же естественным путем, что и газы, необходимые для дыхания. Ингаля-" ция наркотической смеси может быть осуществлена через маску, назофа-рингеальный катетер и эндотрахеальную трубку, поэтому различают масочный, назофарингеальный и зндотрахеальный методы наркоза. К ингаляционным анестетикам относятся летучие жидкости (эфир, фторотан, метоксифлуран) и индифферентные газы (закись азота, циклопропан). б) Неингаляционный наркоз — вызывается общими анестетиками, введенными в организм любым пугем: внутривенно, внутримышечно, прямокишечным и др., за исключением ингаляционного: из перечисленных методов в основном применяется внутривенно, главным образом как составная часть многокомпонентного наркоза. Как самостоятельный метод внутривенный наркоз используется при непродолжительных оперативных вмешательствах. Неингаляционные анестетики главным образом ультракороткого действия из группы барбитуратов и тиобарбитуратов (гексенал, тиопентал) и некоторые средства, не относящиеся к этой группе (виадрил, оксибутират натрия, сомбревин, кетамин). 2. Нейролептанальгезия — метод общей анестезии, достигаемой внутривенным введением сильного анальгетика, обеспечивающего потерю болевой чувствительности (анальгезия) , и нейролептика, вызывающего безразличие к окружающему (нейролепсия). Из нейролептиков чаще всего используют дегидробензпиридол, а из анальгетиков — фента- - нил. . • - Премедикация Задачи: • создание психического и эмоционального покоя; • облегчение введения в наркоз, уменьшение дозы наркотиков; • предупреждение нежелательных рефлекторных влияний в ходе наркоза и операции. Премедикация проводится в два этапа: 1 этап — предварительный. Проводится за 10-18 часок до начала операции. Задачи на этом этапе: ослабление эмоционального возбуждения и страха. Применяются седатив-ные и снотворные средства. 2 этап — заключительный. Проводится за 30-40 мин — 1,5 часа до начала операции. Задачи на этом этапе: затормозить нежелательные рефлекторные реакции, блокировать избыточную секрецию желез. Применяются седативные, анальгетические и антигистаминные средства. В обязательном порядке перед операцией применяют атропин, который снижает секрецию желез и учащает ЧСС. Средние разовые дозы (в расчете на тело, весом 70-75 кг). Фенобарбитал 100-200 мг; барбамил 200-300 мг; промедол 20-40 мг; димедрол, супрастин: 20-40 мг; тавегил 1-2 мг; атропин 0,5-1 мл Ослабленным, истощенным больным доза снижается на 30% 26. Рак языка: патоморфология, факторы риска, клиника с учетом стадии заболевания, диагностика (ранняя и своевременная), принципы планирования лечения и реабилитации больных. Патоморфология Не менее чем в 95% случаев в языке развивается плоскоклеточный рак, чаще всего ороговевающий. Неороговевающая форма преобладает в задних отделах языка. В единичных случаях встречается базалыюклеточный рак. Клиника Микроскопическая картина при раке языка может быть представлена в виде экзофитной, эндофитной и подслизисто-инфильтративной форм. Факторы риска Температурные, химические, биологические факторы при плохой гигиене полости рта как бы подготавливают слизистую оболочку органа к развитию опухолевого процесса. Например, это может быть балансирующий травмирующий зубной протез. Клиническая картина В ряде случаев рак языка появляется без заметных предварительных изменений слизистой оболочки языка, в виде поверхностного уплотнения (инфильтрата), узелка, изъязвления, трещины с уплотненными краями или в форме бородавчатого разрастания. Клинически наиболее часто встречаются три формы роста раковой опухоли языка: 1) язвенная; 2) инфильтративная; 3) экзофитная (бородавчато-функгозная). В большинстве случаев раковая опухоль располагается на боковой поверхности языка, реже — на нижней и спинке. В начальных стадиях опухоль хорошо ограничена от окружающих здоровых тканей, а затем, при увеличении ее размеров, граница перехода в здоровую ткань теряются. Эндофитные формы опухоли с резко выраженным инфильтративным ростом обладают склонностью к раннему распаду с последующим присоединением воспалительного процесса. При распаде опухоли образуется кратерообразная глубокая язва с плотным дном и плотными развороченными краям, имеющими нередко зернистый вид. Вокруг язвы определяется плотный инфильтрат больших или меньших размеров. Распадающаяся опухоль рано начинает кровоточить. Появляются боли, иррадиирующие в ухо и усиливающиеся при любом движении языка. По мере прорастания опухоли вглубь тканей и перехода на соседние области и особенно в задние отделы уменьшается подвижность языка, ограничивается открывание рта. Больные отмечают постоянный ихорозный запах изо рта. Различают четыре стадии развития раковой опухоли языка, отличающиеся степенью распространенности первичной опухоли и характером регионарных отдаленных метастазов. Первая стадия Ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя языка с небольшим диаметром — 0,5-1 см, без наличия метастазов в решонарных лимфатических узлах. Вторая стадия Опухоль или язва большей величины, до 2 см в диаметре, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не заходящая за среднюю линию языка и поражающая не более двух анатомических частей органа, без метастазов или с одиночными подвижными метастазами в регионарных лимфатических узлах. Третья стадия Опухоль или язва более 3 см в диаметре, обычно переходящая за среднюю линию языка или иа дно полости рта без метастазов или с наличием множественных подвижных или одиночных неподвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Четвертая стадия Опухоль, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на соседние мягкие ткани, но и на нижнюю челюсть. Множественные регионарные ограниченно подвижные или односторонние пакеты неподвижных лимфатических узлов, спаянных с ближайшими костями. Опухоли меньших размеров с отдаленными метастазами. Диагностика Диагностика осуществляется на основе анализа анамнеза заболевания и трудового анамнеза, данных осмотра, в том числе ларингоскопии, позволяющей выявить рак задних отделов языка. Ценными диагностическими приемами являются бимануальная пальпация и биопсия. Лечение Используется комбинированное Лечение рака языка. Первый этап — курс предоперационной лучевой терапии. Второй этап, через 3-4 недели, .заключается в удалении половины языка или обширной экстирпадии. Третий этап заключается в обязательном хирургическом удалении лимфатического аппарата шеи независимо от того, определяются клинически метастазы в лимфатических узлах или нет (операция Крайля). При рецидивах опухоли в оставшуюся часть языка вводят кобальтовые иглы (внутритканевая кюритерапия). В результате гибнет и оставшаяся часть тканей языка. |