Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
12. Методы иммобилизации отломков при переломах челюстей на этапах медицинской эвакуации. 1. Первая медицинская помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи. Можно осуществить самую простейшую иммобилизацию подбо-родочно-темеиной повязкой. Надо постараться предотвратить те осложнения, которые являются результатом повреждения мягких тканей: кровотечение, аспирация рвотных масс, западение языка при отстреле подбородка. 2. Доврачебная помощь на медицинском пункте батальона, оказывается фельдшером. Осуществляются те же мероприятия. Может быть осуществлено прошивание языка и фиксация к одежде. 3. Первая врачебная помощь на медицинском пункте полка. Проводятся мероприятия по профилактике инфекционно-воспалительного процесса в ране — введение антибиотиков. Осуществляется транспортная иммобилизация. 4. Квалифицированная медицинская помощь в медсанбате. Здесь может производится шинирование при переломах альвеолярного отростка, но чаще осуществляется транспортная иммобилизация наружными шинами, связыванием зубов по Айви. Раненый направляется на дальнейший этап. 5. Специализированная медицинская помощь. Раненые проходят сортировку для Определения вида и длительности лечения. Если требуется длительное лечение с костной пластикой, то таких раненых отправляют в госпиталь тыла. Остальные раненые лечатся в полевых хирургических госпиталях «Голова и Шея», где продолжительность лечения не превышает 2-3 месяца. БИЛЕТ 5 13. Флегмона дна полости рта: топографическая анатомия, клиника, диагностика, возможные осложнения, их профилактика и лечение. Под флегмоной дна полости рта понимают разлитое гнойное воспаление тканей, расположенных выше и ниже так называемой мышечной диафрагмы дна полости рта. По существу — это флегмона подъязычной и подчелюстной областей^ Границы Верхняя — слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — кожа подбородочной и подчелюстных областей, передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — основание языка, задняя — мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку, и заднее брюшко двубрюшной мышцы. Основные источники и пути инфицирования Очаги инфекции в пародонте зубов нижней челюсти, раны и инфекци-онно-воспалительные поражения слизистой оболочки дна полости рта, кожа подбородочной и подчелюстных областей, распространение инфекции по протяжению из крыловидно-челюстного, позадичелюстного и окологлоточного пространств. Клиническая картина Больные жалуются на боль при глотании, разговоре, общее недомогание. Дыхание часто затруднено. Больные при этом принимают характерную вынужденную позу: сидят, наклонив голову вперед, руками опираясь о край кровати или стула и полуоткрыв рот. Резко выражены симптомы повышаться до 40°С, число лейкоцитов — о 12-15*10 /л и более, СОЭ резко возрастает. Отмечается выраженный сдвиг биохимических и иммунологических показателей, свидетельствующих о снижении неспецифической резистент-ности организма к инфекции и тяжелых метаболических расстройствах, в частности о развитии метаболического и дыхательного ацидозе. Вид страдальческий, рот полуоткрыт, из него вытекает слюна, речь невнятная, из полости рта исходит гнилостный запах. Выражена разлитая припухлость тканей подбородочной и поднижнечелюстных областей с двух сторон. Кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Увеличенный подъязычный валик выступает над нижним зубным ря- дом. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована. Язык приподнят отечными тканями дна полости рта, покрыт серым налетом, отечен, на нем видны отпечатки зубов. Пальпация со стороны рта вызывает боль. Особенно тяжело протекают гнилостно-некротические флегмоны дна полости рта, вызываемые гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой, анаэробной микрофлорой. В литературе эти флегмоны описаны как ангина Людвига. Они характеризуются выраженной интоксикацией с преобладанием общих реакций организма над местными проявлениями инфекци-онно-воспалительного процесса. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекционного процесса — позадичелюстная, околоушно-жевательная и щечная области, окологлоточное пространство, средостение. Возможен тромбоз пещеристого синуса, а также возможно развитие сепсиса. Лечение При лечении больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области проводится комплексная терапия. В острой стадии заболевания, когда нарастают воспалительные явления, прогрессируют признаки поражения тканей челюстно-лицевой области, основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону распространения инфекционного'процесса, восстановить равновесие, существовавшее между очагом хронической одонтогенной инфекции и организмом больного. Достигается это двумя путями: проведением мероприятий, обеспечивающих снижение вирулентности инфекционного начала, и направленной регуляцией иммунологических реакций. Снижение вирулентности инфекционного начала может быть обеспечено, в первую очередь, дренированием инфекционного очага путем рассечения мягких тканей над местом скопления гноя. Одновременно с дренированием инфекционного очага путем удаления инфекционного очага в челюсти путем удаления так называемого причинного зуба. Дренирование операционной раны после вскрытия инфекционного очага может быть осуществлено несколькими способами: 1) Введение хлопчатобумажных, летилан-лавсановых, полиэтиленовых выпускников, резиновых полосок (лент), трубок. Лучше использовать в качестве дренажей резиновые й полихлорвиниловые трубки, а • также полоски, нарезанные из резиновых перчаток. Для лучшего оттока экссудата из раны сверху накладывают асептическую ватно-марлевую повязку, пропитанную 25% раствором сульфата магния или 10% раствором хлорида натрия. Смену повязки производят ежедневно до очищения раны и появления в ней грануляционной ткани. С появлением в ране грануляционной ткани повязки с гипертоническим раствором заменяют мазевыми повязками.
3) Прерывистое или постоянное отсасывание экссудата с помощью катетера, введенного в инфекционный очаг через операционную рану либо дополнительный разрез-прокол. При дренировании инфекционно-воспалительных очагов в околочелюстных тканях со стороны полости рта дренаж плохо удерживается в ране и часто выпадает из нее. В подобных случаях следует ежедневно разводить края раны во рту до стихания воспалительных явлений и полного прекращения гнойных выделений. Снижение вирулентности инфекционного начала достигается также путем подавления жизнедеятельности возбудителей заболевания , нейтрализации их токсинов. Для этого проводят целенаправленную антибактериальную терапию. При гнилостно-некротических флегмонах, когда в ране часто обнаруживается анаэробная микрофлора, антибактериальную терапию антибиотиками целесообразно дополнить назначением метронидазола (в дозе 0,25-0.5 г 2 разв в день). У таких больных оправдана местная оксигенация путем периодической инсуффляции кислорода в рану через катетер. Выраженное антибактериальное действие оказывает ультрафиолетовое облучение раны. У большинства больных развитие абсцессов и флегмон проявляется ги-перергаческой реакцией. Поэтому показана гаиосенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты (димедрол, тавегал, супрастин), препараты кальция, производные кислоты (аскофен, асфен), а у больных с особо тяжелыми формами заболевания — глюкокортикоиды. Некоторым больным показана пассивная иммунизация введением гипериммунного гамма-глобулина, антистафилококковой плазмы, антигангрен-нозной сыворотки. Активизация иммунологических процессов, достигается приемом таких препаратов как пилокарпин или тимоген. Для улучшения реологических свойств крови и коррекции гиперкоагуляции используют внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, поли-глюкина, раствора Рингера-Локка, 5% раствора глюкозы, гепарина. Необходимо осуществлять коррекцию водно-солевого и белкового баланса, а также улучшать деятельность и устранить нарушения функций со стороны различных систем и органов. Нужно следить за диурезом и при первых признаках задержки мочеотделения назначать диуретики (фуросемид). Диета должна быть молочно-растительной, богатой витаминами, кроме того, внутрь или парентерально вводят препараты-витаминов A, Bl, B2, С, PP. Ускорение заживления раны после ее очищения от некротизированной ткани достигается применением препаратов, стимулирующих тканевой обмен, физио- и диетотерпапией. Оперативный доступ При одностороннем поражении клетчатки поднижнечелюстной и подъязычной областей производят разрез кожи длиной 6-7 см в поднижнечелюстной области и раскрывают клетчаточное пространство поднижнечелюст-ного треугольника. Инфекционный очаг в подъязычной области дренируют внутриротовым доступом, рассекая слизистую оболочку дна полости рта вдоль внутренней поверхности альвеолярного края нижней челюсти. При двустороннем поражении производят наружные разрезы в правой и левой подчелюстных областях, оставляя между ними по средней линии кожную перемычку шириной 1-2 см. При необходимости дополнительно проводят внутриротовые разрезы для дренирования инфекционно-воспалительного очага в подъязычной области. 14. Врачебно-трудовая экспертиза. Функции ЛКК и ВТЭК, Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности Временная нетрудоспособность - это невозможность для трудящегося выполнить работу вообще или по своей профессии. Такая нетрудоспособность наступает в связи с заболеванием, травмой или от других причин, предусмотренных законодательством и носит относительно кратковременный, преходящий характер. Экспертиза временной нетрудоспособности -вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с инструкцией о порядке и выдаче документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, действующим законодательством и положением. Экспертиза ВН осуществляется врачами в ЛПУ, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности, при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности. В отдельных случаях проведение экспертизы ВН разрешается среднему медицинскому работнику. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно -профильного учреждения должны иметь лицензию на основной вид медицинской деятельности и проведение экспертизы временной нетрудоспособности, а также удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности. Уровни проведения: Первый - лечащий врач; Второй - клинико - экспертная комиссия ЛПУ; Третий - клинико - экспертная комиссия органа управлением здравоохранением территории, входящей в субъект федерации; Четвертый - клинико - экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; Пятый - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздравпрома России. Основные задачи ВТЭК: 1. определение постоянной или длительной утраты трудоспособности и установление инвалидности; 2. установление времени наступления инвалидности; 3. установление причины инвалидности; 4. определение для инвалидов условий и характера труда, доступных или по состоянию здоровья; 5. определение мероприятий, способствующих восстановлению трудоспособности (профессиональное обучение, переквалификация, восстанови тельное лечение, протезирование, рабочие приспособления, определение необходимости получения средств автотранспорта, санаторно - курортное лечение, изучение условий труда работающих инвалидов с целью выявления работ, доступных им по состоянию здоровья, и с целью проверки правильности трудового устройства); 1. установление процентной утрать! трудоспособности трудящимися, получившими трудовое увечье. Функции КЭК: КЭК создается в государственных ЛПУ, а также в органах управления здравоохранением территории, входящих в субъект федерации. Комиссия организуется для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым клинико - экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности, а также решение конфликтных ситуаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи. КЭК проводит свои заседания еженедельно в ЛПУ, а при органах управления здравоохранением - по мере необходимости. Возглавляется в ЛПУ заместителем руководителя по клинико - экспертной работе, либо заместителем по лечебной работе. В состав комиссии входят ведущие специалисты лечебно - профилактического учреждения или территории, на договорной основе могут привлекаться специалисты медицинских, научно - исследовательских институтов. Решение принимается простым большинством голосов. Функции: - Проводит экспертную оценку качества и эффективности лечебно -диагностического процесса; - Оценивает конечные результаты деятельности специалистов и структурных подразделений и учреждений, выполнение региональных медико -экономических стандартов; - Принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением: 1) при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. 2) в сложных конфликтных ситуациях экспертизы нетрудоспособности, а также решении вопросов о ■•дальнейшем лечении; 3) при направлении пациента на МСЭК; 4) при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству граждан с ограниченной трудоспособностью. 5) в случае исков и претензии медицинских страховых организаций и исполнительных органов фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы ВН.
7) при освобождении от итоговой аттестации выпускников общеобразовательных учреждений, при предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья студентам средних и высших учебных заведений; 8) в сложных конфликтных ситуациях при определении профессиональной пригодности лиц, работающих во вредных и опасных условиях труда, кандидатов в водители и водителей транспортных средств, а также кандидатов при поступлении в высшие и средние учебные заведения. 9) в случае нуждаемости, по состоянию здоровья, в дополнительной жилой площади или в первоочередном получении жилья; 10) по запросу организации, фондов социального страхования, суда, прокуратуры по вопросам экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности; 11) при поступлении исковых заявлений и претензии пациентов по вопросам качества лечебного процесса, оценки состояния здоровья пациента. Врачебно-трудоеая экспертиза - сроки потери трудоспособности при отдельных видал челюстно-лицевых повреждениях: При оперативных методах лечения переломов скуловой кости срок временной нетрудоспособности составляет 15-20 дней, при повреждении гайморовой пазухи 18-22 дня. Лица, занятые тяжелым физическим трудом нетрудоспособны 28-32 дня. ' , При переломе костей носа продолжительность нетрудоспособности до 10 дней. При переломах нижней челюсти: а) одиночных 25-28 дней (у лиц, занятых тяжелым физическим трудом 40-43 дня). б) двойные переломы 29-32 дня (у лиц, занятых тяжелым физическим трудом 44-47 дней). в) тройные переломы от 30-50 дней. При переломах верхней челюсти: Сроки временной нетрудоспособности от 36 до 60 дней. Больничный лист (листок временной нетрудоспособности) является документом, который дает право на освобождение от работы и получения денежного пособия. При заболеваниях и травмах .больничный лист врач единовременно выдает до 10 дней. Единолично больничный лист врач выдает на 30 дней. После 30 дней больной направляется на КЖ. 15. Классификация огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области. Сочетанные повреждения: часто встречающиеся варианты сочетанных повреждений, их диагностика, организация неотложной и специализированной медицинской помощи Классификация смотри вопрос 126. Частота сочетанных повреждений лицо и ЛОР органы 24% лицо и цея 17,3% лицо и глаза 11,8% лицо и руки лицо и ноги 4,6% лицо и грудь 3,7% Диагностика сочетанных повреждений смотри вопрос 122. Организация помощи. Смотри вопрос 18. БИЛЕТ 6 |