Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
38. Стебельчатый лоскут Филатова: история развития, методы формирования и перемещения к дефекту, показания к использованию в восстановительной хирургии челюстно-лицевой области. История развития Такие операции проводились уже в XI веке. В частности, сицилийский хирург Бранко применил для ринопластики лоскут с плеча. Лоскут выкраивался и подшивался к носу. Пока не происходило образование сосудистых анастомозов, больной должен был ходить с поднятой рукой. Однако, если длительное время лоскут поднят, то образуется рубец, который сжимает лоскут и он становится неполноценным как пластический материал. Приоритет ринопластики отдают другому хирургу — Тальякотсэ (Италия). Он свернул лоскут спиралью, таким образом, раневая поверхность оказалась внутри, а снаружи кожа, сильного рубцевания не происходило. Этот лоскут тоже имеет недостаток.: на нем остается спиралеобразный рубец, что не отвечает косметическим требованиям ринопластики. ' В конце прошлого века P.P.Вреден осуществил две ринопластики пальцами левой руки, которые подшивал к дефекту. Кащеев в 1897 году использовал для этого палец ноги, который переносил через ладонь. ■ Новым этапом было предложение Филатова использовать для пластики стебельчатый лоскут. Филатов был офтальмологом, работал в Одессе. В 1917 г он использовал стебельчатый лоскут для замещения дефекта нижнего века. Он сложил кожу на шее в складку и наложил швы. Когда образовалась дутшикатура, он отсек ее, конец подшил к краю дефекта. Когда кровоснабжение наладилось, он отсек маленькую часть , из которой сформировал веко, а остальную част лоскута вернул обратно. Такой же метод придумал английский врач Гиллис, но несколько позднее. Он признал приоритет Филатова. В 1927 году Филатов применил этот лоскут для возмещения дефекта носа. Этот метод хорош тем, что позволяет получить из отдаленных районов большое количество пластического материала для замещения обширных дефектов. Методы формирования и перемещения к дефекту Пластика стебельчатым лоскутом состоит из трех основных этапов: 1) образование стебля; 2) пересадки стебля к месту дефекта; 3) распластывания стебля. При образовании обычного стебля кожно-жировую ленту выкраивают так, чтобы отношение длины к ширине было 3:1. Такое соотношение обеспечивает достаточное питание стебля как непосредственно после его обра: зования, так и при переносе одной из ножек па новое место. При образовании так называемого острого стебля, когда одну ножку сразу же переносят на новое место, отношение длины к ширине устанавливают, как 2:1. Формирование стебля начинают с выкраивания кожной ленты необходимой длины и ширины. Отметив на коже необходимые размеры, производят два параллельных разреза, рассекая только кожу. По сокращении кожи рассекают подкожно-жировую клетчатку. После образования кожно-жировой ленты мобилизуют края раны и производят тщательный гемостаз. Кожно-жировую ленту берут на крючки и приподнимают. На материнскую почву ( у основания ножек и в центре) накладывают три направляющих шва шелком, после чего кожно-жировую ленту свертывают в стебель и наглухо зашивают конским волосом или тонкой капроновой нитью. Наиболее трудным моментом операции образования стебля является наложение швов под ножками стебля, особенно при значительном натяжении тканей. Нередко насильственное стягивание тканей приводит к последующему расхождению швов под ножками стебля или к нарушению в нем кровообращения с возможным некрозом. Во избежание этих осложнений предложен ряд модификаций сводящихся в основном к проведению дополнительных разрезов в области ножек стебля: Все схемы направлены на то, чтобы без натяжения закрыть раневую поверхность. Во избежание мацерации стебля от соприкосновения с материнской почвой под него подводят в 3-4 слоя марлевых салфеток. На 10 день от формирования стебля начинают тренирование стебля, которое сводится к периодическому пережиманию одной ножки. Пережи-мание ножки стебля начинают с 5 минут 2-3 раза в день и увеличивают ежедневно продолжительность тренировки на 5-10 мин. Если стебель после пережатия одной ножки в течении 2 ч не изменяется в цвете и не холодеет, то его можно считать подготовленным к пересадке. После формирования стебля его переносят на руку где-то через 2 мес. Пересадку стебля осуществляют отсечением одной ножки от материнской почвы и вшиванием ее на новое место. Если стебель образован на шеи, груди или плече, т.е.вблизи дефекта, одна ножка его может быть отсечена от материнской почвы и вшита непосредственно на лицо. Если перемещают стебель из отдаленных участков тела (живот), то пользуются промежуточным этапом, вшивая одну ножку стебля на руку (кисть или предплечье). Перед вшиванием стебля на новое место делают полулунный разрез. Показания Большие дефекты тканей, которые невозможно устранить пластикой местными тканями.
Классификация 1. Дислокационная — вызвана смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка, верхней челюсти и мягкого неба). 2. Обтурационная— вследствие закупорки трахеи инородными телами (пулями, осколками снарядов, осколками костей и зубов, сгустками крови и др.). 3. Стенотическая — в результате сдавления и сужения трахеи при воспалительном отеке, кровоизлиянии, эмфиземе глотке, шеи и языка. 4. Клапанная — за счет образования клапана из лоскутков разорванною мягкого неба, реже мягких тканей лица. 5. Аспирационная — в результате засасывания и затекания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс и др. Клиническая картина В зависимости от причины асфиксии развивается внезапно, постепенно или приступообразно. При остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и более глубоким, затем начинаются судороги, дыхание останавливается, зрачки расширены. Однако чаще наблюдается затяжная асфиксия, когда клинические явления нарастают постепенно, иногда в течение нескольких часов или даже 1-2-3 суток (после травмы, операции и др.). Затрудненное дыхание может оставаться, но при этом включаются компенсаторные факторы (вынужденное положение тела и головы). При остро протекающей асфиксии дыхание ускоренное, углубленное, в акт дыхания включены вспомогательные мышцы, западают межреберные промежзтки и подложечная область. Вдох шумный со свистом. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает, ток крови замедляется. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания, останавливается дыхание, затем сердечная деятельность. Быстро наступает смерть. При асфиксии в стадии компенсации пострадавший старается сидеть, наклонив туловище и голову вперед и вниз, шею максимально вытягивает, широко открывает рот (язык выступает наружу), глаза его выражают страх. Из-за страха быть задушенным пострадавший не спит, он утомлен, измучен жаждой и голодом. Лицо обычно бледное, губы и ногти синюшны. Диагностика Диагноз в острых случаях не представляет трудности. При затяжной форме асфиксии затруднен при определении механизмов и причин нарушения дыхания. Лечение Немедленное устранение причин, препятствующих акту дыхания, если это не удается, делают срочную трахеостомию. При резком ослаблении и прекращении дыхания применяют искусственную вентиляцию легких с использование всех современных приемов реанимации. В зависимости от механизма возникновения лечение асфиксии сводится к нижеприведенной схеме. Дислокационная: прошивание и закрепление языка или восстановление анатомического положения органов (репозиция и шинирование челюстей). Наложение швов на мягкие ткани). Трахеостомию делают в исключительных случаях. Обтурационная: удаление инородных тел из полости рта, зева, глотки и гортани. В отдельных случаях трахеостомия. Стенотическая: рассечение ран или воспалителышх и других очагов подчелюстной области и шеи для уменьшения напряжения тканей. Перевязка кровоточащих сосудов, удаление гематомы и инородных тел. Показана трахеостомия. Ширование челюсти надо проводить через 5-7 ней после устранения причин ухудшения. Клапанная: наложение швов на лоскуты мягкого неба или мягкие ткани лица, которые образуют клапан. С целью остановки кровотечения из ран неба и глотки в редких случаях прибегают к предупредительной трахеостомии с последующей тугой тампонадой глотки и полости рта (профилактика аспирации крови). Аспирационпая: остановка кровотечения перевязкой сосуда (возможно на протяжении), если этого не удается сделать, то производят трахеостомию с последующей тампонадой тугой глотки и полоти рта. Трахеостомия Выделяют два вида трахеостомии: • верхняя; • нижняя. При нижней трахеостомии не существует опасности повреждения щитовидного и перстневидного хрящей, голосового аппарата и первого кольца трахеи, что может иметь место при верхней трахеостомии. Методика трахеостомии ■Больной должен лежать на спине с валиком под лопатками и максимально запрокинутой головой. При классическом варианте разрез кожи делают по срединной линии. Далее, тупо раздвигая ткани, подходят к трахее. Рассекают поперек 2-е и 3-е кольца трахеи и вводят трахеостомию трубку. В настоящее время довольно широко используется метод, предложенный в 3960 году датским анесте зиологом Бьерком. Здесь разрез кожи и подкожной клетчатки делают горизонтальным длиной 2,5-3 см по срединной линии шеи на 1,5 см ниже перстневидного хряща. Тупым путем расслаивают мышцы и отодвигают перешеек щитовидной железы кверху или книзу в зависимости от анатомических особенностей. Далее, в передней стенке трахеи из второго и третьего колец трахеи выкраивают языкообразный лоскут, основанием обращенный книзу. Лоскут фиксируют к трахеостомической трубке. БИЛЕТ 14. 40.Абсцесс и флегмона подглазничной области: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиника, диагностика, лечение.. Границы Верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челщети, внутренняя - край грушевидного отверстия,.наружная — скуло-челюстной шов. Основные источники и пути инфицирования Очага инфекции в пародонте 5432 [2345 зубов, раны, инфекционно-воспалительные поражения кожи подглазничной области, инфицирование во время местной ипфильтрационной анестезии, распространение инфекционного процесса из щечной области и бокового отдела носа. Клиническая картина При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцессы клыковой ямки) больные жалуются на сильную пульсирующую боль. Припухлость тканей подглазничной области выражена умеренно. В области свода преддверия рта определяется инфильтрат. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подкожной жировой клетчатке наблюдается выраженная инфильтрация тканей подглазничной области, отек нижнего и верхнего века. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При этом нередко в центре его удается определить флюктуацию. Общая реакция организма выражена умеренно. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути распространения инфекции — клетчатка глазницы, щечная, околоушно-жевательная, подвисочная (по щечному жировому комку), височная и скуловая области. Возможно возникновение тромбофлебита лицевой вены и угловой вены, тромбоза пещеристого сину-,са, сепсиса, гнойного менингита, менингоэнцефалита. Лечение Смотри вопрос 44 Оперативный доступ При глубокой локализации инфекционно-воспалительного очага производят разрез слизистой оболочки с подлежащими тканями вплоть до надкостницы ло переходной складке свода преддверия рта. Далее, отслаивая распатором ткани от передней поверхности тела верхней челюсти, проникают в клыковую ямку — к месту локализации гнойника. При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса проводят разрез кожи по ходу носогубной складки либо параллельно нижнеглазничному краю и тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционного очага 41.Ороантральное сообщение: причины возникновения, клиническая картина, диагностика, возможные исходы и осложнения, профилактика и лечение Причины возникновения Ороантральное сообщение — это сообщение между полостью рта и гайморовой пазухой. Чаще всего это происходит в результате перфорации дна гайморовой пазухи при удалении верхних зубов (чаще после удаления первого и второго моляров, реже — премоляров. Перфорация может быть обусловлена следующими факторами: индивидуальными особенностями строения верхней челюсти (пневматический тип строения с низко расположенным дном гайморовой пазухи), предшествующим патологическим процессом, вызвавшим деструкцию костной перегородки между верхушками корней зубов и верхнечелюстной пазухой (хронические периодонтиты, деструктивный остеомиелит, киста, опухоль), либо погрешностями в технике удаления зубов, обследования лунки. Клиническая картина В лунке удаленного зуба появляется кровянистая пена. Отмечается кровотечение из соответствующей полвины носа. Больной не может надуть щеки, не может свистеть. Носоротовая проба положительна. Пробу проводят следующим образом. Сжав пальцами нос, больному предлагают выдохнугь воздух через него. При прободении дна верхнечелюстной пазухи воздух в полсть рта и в лунке удаленного зуба появляются пузырьки кровянистой пены. Диагностика Диагноз ставится на основании данных клиники и положительной но-соротовой пробе. Можно провести также рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи. Осложнения При перфорации возможно попадание инфекции в гайморову пазуху с последующим развитием гайморита. Профилактика Профилактика перфорации сводится к своевременной санации полости рта, которая предупреждает развитие хронического периодонтитов с деструкцией костной перегородки между верхушкой корня зуба и верхнечелюстной пазухой. После удаления верхних больших коренных зубов следует воздержаться от выскабливания патологического очага в области дна лунки. Лечение При перфорации необходимо попытаться с помощью швов тщательно сблизить края десны над лункой удаленного зуба. При этом создаются благоприятные условия для формирования кровяного сгустка в лунке с последующей его организацией и стойким разобщением верхнечелюстной пазухи и полости рта. При отсутствии в хирургическом кабинете условий или наличии противопоказаний к оперативному устранению прободения над устьем лунки помещают свернутой кусочек йодоформной марли, который закрепляют швом или лигатурой проволокой к соседним зубам. Образующийся в области дна лунки кровяной сгусток постепенно замещается соединительной тканью. Наиболее эффективна первичная пластика перфорационного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом. Разрез слизистой проводят от бокового резца по переходной складке преддверия рта, а затем вниз к альвеолярному отростку соответственно месту прободения верхнечелюстной пазухи. Сформированный лоскут отсепаровывают и смещают к перфорационному отверстию. Для лучшей мобилизации лоскута на уровне бокового резца производят дополнительно так называемый разрез в виде кочерги длительна, которого должна быть равна положения. Это отверстие может быть также'устранено при помощи трапециевидного щечно-десневого лоскута. Закрытие перфорационного отверстия осуществляется чаще щечно-десневым, реже небным лоскутом. Возможен способ, при котором на твердом небе выкраивают языкообразный слизисто-надкостничный лоскут на сосудистой ножке с основанием в области мягкого неба. Этот лоскут поворачивают под прямым углом к дефекту. При особенно неблагоприятных условиях (повторное вмешательство) мобилизуют трапециевидный щечно-десневой лоскут, который сближают с выкроенным на твердом небе языкообразным слизисто-надкостничным лоскутом.
БИЛЕТ 15
Классификация смотри вопрос Клиника, диагностика 1) Обморок смотри вопрос 107; 2) Коллапс смотри вопрос 107 3) Нарушение внешнего дыхания. При попадании в дыхательные пути удаленного зуба, тампоном, кровя ных сгустков может наблюдаться нарушение внешнего дыхания ВПЛОТЬ до асфиксии. Если же в дыхательные пута попадает что-то, ТО у бОЛЬНОГО возникает кашель. При подозрении на попадание зуба или его чисти и им хательные пути необходимо срочно направить больного на рентгенологиче ское исследование. 4) Перелом зуба Относится к наиболее частым осложнением местного характера.При этом часть зуба удалена, а часть находится в лунке. 5) Вывих и перелом соседнего зуба Больные жалуются на изменение положения зуба и боль, |