Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
78.Первая врачебная помощь при повреждениях челюстно-лицевой области. Взаимосвязь употребления алкоголя с бытовым и транспортным травматизмом. Экспертиза алкогольного опьянения. Первая врачебная помощь При повреждении мягких тканей производится первичная хирургическая обработка: 1. Обработка раны спиртом. 2. Экономное иссечение нежизнеспособных тканей. 3. Удаление из раны инородных тел 4. Повторная медикаментозная обработка раны. 5. Наложение косметических швов. Экспертиза алкогольного опьянения Признаки опьянения: 1. Запах спиртного изо рта. 2. Неадекватное поведение. В истории болезни достаточно подписи двух врачей о признании больного в состоянии алкогольного опьянения. БИЛЕТ 27 79.Флегмона щеки: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение. Границы: Верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край нижней челюсти, передняя — линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта, задняя — передний край жевательной мышцы. Различают поверхностные флегмоны этой области, расположенные над щечной мышией, и глубокие, находящиеся под этой мышцей, Основные источники и пути инфицирования Очаги инфекции в пародонте 87654] 45678 зубов, раны и инфекцион- но- 87654 J45678 воспалительные поражения и инфекционно-воспалительные поражения кожи, слизистой оболочки щеки, выводного протока околоушной слюнной железы, распространение инфекционно-воспалительного процесса по протяжению из подглазничной, скуловой и околоушно-жевательной областей. Клиническая картина При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса наблюдается выраженная инфильтрация тканей щеки с коллатеральным отеком верхнего и нижнего век. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация его вызывает боль. В центре инфильтрата нередко можно определить флюктуацию. Боль в покое умеренная, усиливается при открывании рта. Состояние больного обычно бывает удовлетворительным. Общие реакции организма выражены умеренно. При локализации флегмоны род щечной мышцей симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей мере: припухлость не достигает больших размеров, отсутствует гиперемия кожи, не удается определить флюктуация. В то же время все перечисленные местные проявления воспалительного процесса обнаруживаются при обследовании со стороны полости рта. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — подглазничная, скуловая, подчелюстная области, а по отросткам жирового комка щеки — околоушно-жевательная, подвисочная, височная области и крылочелюстное пространство. Лечение Смотри вопрос Оперативный доступ Поверхностно расположенную флегмону вскрывают наружным доступом, проводя разрез кожи над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва и выводного протока околоушной слюнной железы. После этого, тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают к центру инфекционно-воспалительного очага. Глубокую флегмону вскрывают со стороны рта. С учетом локализации воспалительного инфильтрата проводят разрез слизистой оболочки щеки в горизонтальном направлении выше или ниже выводного протока околоушной слюнной железы. Затем, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются к центру инфекционно-воспалительного очага.. 80.Свободная пересадка кожи: показания к применению, виды кожных трансплантатов, способы их забора, особенности ведения послеоперационного периода после свободной пересадки кожи в полости рта и на лице. Классификация свободных кожных лоскутов _____строение кожи. по Силаевой ■ I по толщине лоскута I. Эпидермальный слой: 1. Роговой; 2. Зернистый; 3. Шиповатый; 4. Базалъный И. Дермальный слой: 1. сосочковый слой; 2. сетчатый слой; клетчатка подкожно- 1. Тонкие; 2. Толстые: а) сетчатые; б) полнослойные. 1. По Тиршу 0,25; 2. Расщепленный лоскут тонкий 0,3; 3. Расщепленный лоскут толстый 0,5; 4. Лоскут трехчетвертной толщины 0,75; 5. Лоскут всей толщины 1,25. жировая Тонкий кожный лоскут состоит из эпидермиса и сосочкового слоя дермы. В состав расщепленных лоскутов входят эпидермис, сосочковый слой и часть сетчатого слоя кожи. Расщепленные кожные лоскуты берутся с помощью дерматома. Иссечение лоскута во всю толщу кожи производят скальпелем. Взятие тонкого кожного лоскута производят с помощью дерматома, специального ножа Тирше или обычной опасной бритвой. Небольшие трансплантатами берут с заушной, надключичной или подключичной областей. Кожные трансплантаты больших размеров берут с внутренней поверхности плеча. Для закрытия больших раневых поверхностей (8-10 см в диаметре) трансшгантат берут с живота или с боковой поверхности грудной клетки и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра. Взятый лоскут помещают на место дефекта. Правила пересадки расщепленного лоскута: 1) Кожа берется с любого участка с помощью дерматома, скальпеля или бритвы и переносится на гранулирующую поверхность. 2) Кожа не пришивается.. 3) Обязательно осуществляется нормированное давление — 28-30 мм рт.ст. (в последнее время для этого применяют полиэтиленовую губку, предложенную Рауэром). 4) Рана долго не перевязывается (первая перевязка через 10 дней). 5) Используется гипотермия (снижает обменные процессы в пересаженном трансплантате). Правила пересадки для всей толщины кожи: 1) Трансплантат посещают на свежую раневую поверхность. 2) трансплантат выкраивают строго по величине и форме раневой поверхности. 3) Кожный лоскут фиксируют швами по величине и форме раневой поверхности 4) Кожный лоскут фиксируют швами. 5) Осуществляется нормированное давление. 6) Используется гипотермия. 7) первая перевязка через 7-10 дней. Показания к применению 1) Свободная пересадка кожи. 1. Удаление пигментных, сосудистых пятен. 2. Закрытие гранулирующих ран. 3. Ожоги III степени. 4. Устранение келлоидных рубцов. 5. Устранение рубцового выворота век.
7. Углубление свода верхнего и нижнего преддверия полости рта. Показания к применению расщепленных трансплантатов 1. Устранение рубцового сужения верхнего и нижнего свода преддверия. 2. Формирование глазницы. 3. Когда имеется недостаточно васкуляризированная поверхность (рубцовые изменения) и инфицирование, гранулирующие раны. В этих условиях расщепленные трансплантаты лучше приживают. Недостатком этих трансплантатов является повышенная чувствительность к различным раздражителям: давление, температура. Они больше подвержены сморщиванию, гипер- или гипопигментации. При пересадке кожи возможно образование рубцов, в том числе и кед-лоидных Ведение в послеоперационном периоде. . 1) На кожный трансплантат должно осуществляться нормированное давление — 28-30 мм рт.ст. 2) Первая перевязка на 7-10-сутки . 3) Профилактика инфекционно-воспалительных процессов в области кожного трансплантата. 4) Гигиеническая обработка полости рта, если здесь имеется трансплантат. 5) Применение гипотермии в области трансплантанта.
Этиология, патогенез 1. Дистопия, или аномалии положения зуба, связана с неправильным положением зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, либо с патологией прорезывания зубов, обусловленной генетическими и экзогенными факторами. 2, Задержка своевременного прорезывания зубов — ретенция — может быть обусловлена: а) дистопией зубного зачатка в результате нарушения эмбрионального развития, доброкачественной опухоли, одонтогенной кисты. б) филогенетически обусловленным уменьшением размеров челюсти при сохранении числа зубов и их размеров. в) нарушением роста челюсти в онтогенезе в связи с эндокринными нарушениями, перенесенным рахитом, авитаминозом, повреждением зоны роста челюстей в результате травмы, воспалительного процесса. г) повреждением зубных фолликулов при травме и одонтогенных воспалительных процессах в области молочных зубов. д) преждевременным удалением молочных зубов, а также чрезмерной задержкой их в лунке. е) аномалией формы, размеров и положения соседних зубов. Клиника 1. Дистопия Различают следующие виды дистопии: а) продольная ось зуба, расположенные в пределах альвеолярной дуги, отклонена в ту или иную сторону. б) зуб расположен в пределах альвеолярного отростка челюсти, но вне зубной дуги. в) зуб расположен вне альвеолярного отростка челюсти (в области ветви или тела нижней челюсти, ее небного отростка) и часто обращен коронкой в сторону гайморовой пазухи, в полость носа. Дистопия зубного зачатка нередко является причиной задержки прорезывания сформировавшегося зуба. Прорезавшийся же дистопированный зуб может нарушать форму прикуса, вызывать постоянную травму мягких тканей или быть причиной косметического изъяна. 2. Ретенция При ретенции зубов какие-либо жалобы в большинстве случаев отсутствуют. Нередко ретенцию зуба выявляют случайно при осмотре полости рта по другому поводу. При этом обнаруживают отсутствие того или иного зуба, хотя пациент утверждает, что ранее этот зуб не удаляли. Чаще всего это оказываются верхние клыки, нижние третьи моляры, верхние и ни нижние премоляры. Могут наблюдаться ретенция и сверхкомплектность зубов. Иногда на месте отсутствующего постоянного зуба располагается задержавшийся молочный зуб. Ретенированный зуб может оставаться полностью погруженным в челюсть, может быть прикрыт только десной либо наблюдается прорезывание части его коронки. При пальпации нередко удается определить деформацию альвеолярной части челюсти, небного отростка в виде плотного выпячивания. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить положение рете-нированного зуба, состояние окружающей костной ткани, отношение рете-нированного зуба к соседним зубам. Диагностика Осуществляется на основании клинико-рентгенологических данных. Возможные осложнения 1. Дистопия: » нарушение формы прикуса; • постоянная травма и мягких тканей; • косметический изъян. 2. Ретенция: • Формирование фолликулярной кисты; • Симптоматическая невралгия тройничного нерва, обусловленная давлением ретенированого зуба на нервный стволик. • Воспапение десны, покрывающей коронку ретенированного зуба. • Патологический перелом нижней челюсти в связи с ослаблением ее механической прочности. « Смещение корней соседних зубов благодаря давлению ретенированного зуба. Показания к удалению 1. Удаляют ретенированные зубы, прорезывание которых осложнилось присоединением инфекционно-воспалительного процесса, развитием фолликулярной кисты, симптоматической невралгии тройничного нерва. 2. Если зуб вызывает постоянную травму мягких тканей. , 3. По эстетическим показаниям подлежат удалению неправильно расположенные зубы, которые недуг к деформации зубного ряда и органов лица (губы). Комплексное лечение 1. Дистопия Дистопию зубов, прорезывавшихся в пределах альвеолярного отростка челюсти, обычно устраняют ортодонтическим путем. В тех случаях, когда ортодонтическое лечение не показано, зубы, расположенные вне зубного ряда и вызывающие у больного появление тех или иных жалоб, подлежат удалению. Зубы, дистопированные за пределы альвеолярного отростка челюсти, удаляют в том случае, если у больного имеются жалобы. 2. Ретенция При отсутствии перечисленных выше осложнений в связи с ретенцией зуба, расположенного в альвеолярном отростке челюсти, обычно проводится консервативное ортодонтическое лечение. Цель его — создавать условия для прорезывания такого зуба. Например, чтобы подготовить место и облегчить прорезывание ретенировашгого зуба, перемещают ортодонтическим путем соседние прорезавшиеся зубы, удаляют задержавшийся молочный зуб. Для стимуляции прорезывания изготавливают всевозможные конструкции накусочных пластинок, с помощью которых жевательное давление передается на альвеолярную часть челюсти в области ретенированного зуба (съемная пластинка с каперчной площадкой по Катцу, электро- или вибровакуумная стимуляция). В ряде случаев применяют вытяжение таких зубов за прорезывавшуюся часть коронки (на прорезавшуюся часть коронки укрепляют металлические колпачки с петлями или крючками). После вы тяжения ретенированные зубы устанавливают в правильное положение съемным ортодонтическим аппаратом с пружинами или резиновой тягой. Если же в области ретенированного зуба возникают какие-либо осложнения, то такой зуб подлежит удалению. Удаление производят под местным обезболиванием. Обычно удаление проводят со стороны преддверия рта. Но в тех случаях, когда ретенирован-ный зуб расположен ближе к небу, операцию удобнее делать со стороны твердого неба. Углообразный, трапециевидный или дугообразный разрез десны проводят с учетом локализации ретенированного зуба и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. С помощью бора и долота удаляют костную ткань, прикрывающую зуб спереди и прилежангую к нему сбоку. Зуб удаляют элеватором либо распиливают его бором и удаляют по частям. После произведения туалета раны слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгутам. БИЛЕТ 28
Гайморит — воспаление слизистой оболочки гайморовой .пазухи. Этиология, патогенез Одонтогенные гаймориты вызываются гноеродной инфекцией. Наиболее часто возбудителями заболевания являются золотистый и эпидермаль-ный стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и другие микроорганизмы. Развитию одонтогенного гайморита способствуют анатомические особенности взаимоотношения дна гайморовой пазухи и верхушек корней зубов. Верхушки корней могут находиться так близко от ее дна, что иногда лишь тонкая пластинка кости разделяет периодонт этих зубов от слизистой оболочки гайморовой пазухи. В отдельных случаях может иметь место непосредственное прилегание слизистой оболочки гайморовой пазухи к верхушкам корней этих зубов. Ближе всего ко дну гайморовой пазухи располагаются корпи второго моляра, затем первого, далее третьего, второго пре-моляра. Наиболее часто развитию одонтогенного гайморита предшествуют хронические гранулирующие и гранулематозные периодонтиты. При фанулема-тозном периодонтите костная перегородка между дном гайморовой пазухи и патологическим очагом может полностью резорбироваться. В подобных случаях капсула гранулемы может соприкасаться со слизистой оболочкой гайморовой пазухи, и распространение инфекционно-воспалительного процесса происходит по протяжению. Присутствие таких очагов хронической стоматогенной инфекции создает возможность сенсибилизации слизистой оболочки придаточных полостей носа и организма в целом даже в тех случаях, когда еще не наступила деструкция костной ткани, отделяющей одонтогенный инфекционный очаг от гайморовой пазухи. Переход воспалительного процесса из одонтогенных очагов на слизистую оболочку гайморовой пазухи может осуществляться по лимфатическим путям, вдоль нервных ветвей через верхнее зубное сплетение, интимно связанное со слизистой оболочкой гайморовой пазухи, и через сосудистые анастомозы. Воспаление верхнечелюстной пазухи может возникать при механическом проталкивании в пазуху распада корневого канала, корневых игл и пульпэкстракторов. Удаление зуба, неосторожное выскабливание околокррневой гранулемы или какое-либо оперативное вмешательство может привести к нарушению целостности слизистой оболочки пазухи. Образуется сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой. Определенное этиологическое значение имеют воспалительные явления вокруг непрорезавшихся зубов верхней челюсти, повреждение стенок гайморовой пазухи и внедрение в нее инородных тел. Для развития воспалительного процесса в гайморовой пазухе необходимы наличие одонтогенного очага инфекции и сенсибилизация из него слизистой оболочки гайморовой пазухи и организма в целом, а также ослабление общего иммунобиологического ослабление общего иммунобиологического состояния организма. Выделяют острые и хронические одонтогенные гаймориты Острые гаймориты могут протекать по типу катарального или гнойного воспаления. Клиническая картина 1. Острый одонтогенный гайморит Заболевание вначале сопровождается чувством давления и напряжения в области пораженной пазухи, односторонним «закладыванием» носа. В тяжелых случаях появляются резкие боли соответственно расположению верхнечелюстной пазухи, иррадиирующие по разветвлениям тройничного нерва в лоб, висок, глаз, зубы верхней челюсти. Одонталгаи возникают вследствие вовлечения в воспалительный процесс альвеолярных ветвей верхнечелюстного нерва, проходящих в области переднебоковой и заднебо-. ковой стенок пазухи. Заболевание протекает при повышенной температуре тела, появляются обшая слабость, нередко бессонница. Частыми 'симптомами острого одонтогенного гайморита являются головная боль, гнойное воспаление из соответствующей половины носа, усиливающаяся при наклоне головы, болезненность при пальпации клыковой ямки, а также при перкуссии зубов, расположенных в области дна пораженной верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев появляется припухлость щеки. При передней риноскопии отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки носа. Слизисто-гаойиые или гнойные выделения в среднем носовом ходу. Ренгенологически острый гайморит характеризуется диффузным или пристеночным понижением воздушности (прозрачности) верхнечелюстной пазухи. 2. Хронический одонтогенный гайморит. Иногда возникает вследствие неполного излечения острого процесса. Однако чаще заболевание развивается без предшествующих острых явлений. Оно проявляется следующими основными симптомами: гнойными вы-делениями из соответствующей половины носа нередко со зловонным запа-xomsнарушением носового дыхания, односторонней головной болью и чувством тяжести в голове, парестезиями и болью в области разветвлений верхнечелюстного нерва. Обоняние обычно понижено. При передней риноскопии с соответствующей стороны наблюдается гипертрофия слизистой оболочки среднего носового хода, средней и нижней носовых раковин. В ряде случаев в среднем носовом ходу можно видеть густой слизисто-гнойный или гнойный секрет, гнойные корки, полипы. На рентгенограмме обнаруживается понижение прозрачности пазухи, которое становится интенсивным и гомогенным. При полипозной форме большую информацию дает контрастная рентгенография. Диагностика 1. Острый одонтогенный гайморит. Диагноз ставится на основании клинического, риноскопического и рентгенологического исследований. Если этих данных недостаточно для установления диагноза, прибегают к пробному проколу верхнечелюстной пазухи обычно через нижний носовой ход с последующим ее промыванием. Цитологическое исследование ее содержимого дает возможность установить окончательный диагноз. 2. Хронический одонтогенный гайморит. Диагноз ставится на основании клинического, риноскопического и рентгенологического исследований. Также проводят цитологическое исследование смывов при пробной пункции. Возможные осложнения В последние годы острый одонтогенный гайморит стал нередко осложняться отеком, флегмоной глазницы, тромбозом мозговых синусов. Профилактика Санация полости рта с устранением очагов хронической инфекции в области верхних зубов. Осторожное проведение эндодонтических и хирургических мероприятий в области верхних зубов, особенно моляров. Лечение ' 1. Острый одонтогенный гайморит. Лечение должно быть комплексным. Обязательно удаляют «причинный» зуб, являющийся источником инфицирования пазухи. Назначают также сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства, жаропонижающие и анальгетики. Для улучшения оттока экссудата в нос вводят сосудосуживающие препараты (5% раствор эфедрина гидрохлорида). Особое значение придается проколу верхнечелюстной пазухи с последующим ее промывание лекарственными растворами (раствор риванола 1:1000, раствор фурацилина 1% 5000). 2. Хронический одонтогенный гайморит лечат консервативными и хирургическими методами. Начинают лечение с устранения одонтогенного воспалительного очага. Затем дренируют гайморову пазуху полихлорвиниловой трубкой в течении 1-2 недель. Дренажную трубку вводят после пункции пазухи. Через трубку вводят растворы антибиотиков, антисептические'растворы, ферменты. При неэффективности консервативных методов применяют оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Эту операцию проводят под проводниковым обезболиванием и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода. Производят разрез в-предверии рта от клыка до второго моляра. Отслаивают слизисто-падкостничный лоскут и обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. Формируют костное окно в пазуху и удаляют патологические ткани: утолщенную и измененную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела. В носовой стенке верхнечелюстной пазухи делают отверстие, размером 1,5 х 1,5 см, формируют соустье с полостью носа. Со стороны носа желобоватым зондом выпячивают слизистую оболочку носа в просвет пазухи и рассекают ее скальпелем по краям костного отверстия так, чтобы образовался П-образный лоскут. Лоскут заворачивают в полость и укладывают на дно пазухи. Тампонируют пазуху при удалении обширных участков слизистой оболочки. Слизисто-надкостничпый лоскут в предверии укладывают в исходное положение и.рану ушивают кетгутом. В послеоперационном периоде промывают пазуху начиная с 5-6 дня. |