Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Верхняя шейная лимфаденэтомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении подподбородочных и подчелюстных лимфатических узлов - вместе с подчелюстной слюной железой справа и слева. Операция Банаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти. Операция Крайля. Операция заключается в фасциально-футлярном удалении надподъязычных, шейных и надключичных лимфатических узлов одной стороны в едином блоке с подчелюстной слюнной железой, грудино-ключично-сосцевидной и лопаточно-подьязычной мышцами, внутренней яремной веной. Операция Крайля применяется при раке языка, слизистой оболочки дна полости рта и бокового отдела нижней челюсти, раке верхней челюсти, раке нижней губы с поражением подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Лучевое лечение Это телекюритерапия, основанная на облучении опухоли с помощью потока а у-частиц. Различают лучевую терапию, которая проводится в пред- или послеоперационном периоде. В предоперационном периоде суммарная доза равна 40 Гр. Химиотерапевтическое лечение Применяются: Цитостатические препараты. Следствием применения этих препаратов являются физико-химические изменения внутриклеточных компонентов, подавление биокаталитических процессов с последующими нарушением механизма деления клетки. В результате нарушения форм деления клеточных ядер происходит гибель опухолевых клеток. Антиметаболиты Они являются структурными аналогами веществ, участвующих в биосинтезе и обеспечивающих жизнедеятельность клеток. Замещая в химических реакциях благодаря сходству с ними естественные метаболиты, антиметаболиты действуют на раковую клетку в стадии интерфазы, нарушая при этом синтез соединений, которое необходимы для вступления клетки в стадию митоза. Современные противоопухолевые препараты не обладают выраженной избирательностью действия. При введении их в организм их в организм человека отмечается нарушение роста и деления не только опухолевых клеток, но и клеток в здоровых тканях. Химиопрепараты вводят через височную артерию. Криогенное лечение Этот способ лечения новообразований основан на принципе локального низкотемпературного воздействия на ткани той анатомической области, в пределах которой возникла опухоль. В клинической практике криогенный способ лечения используется преимущественно для радикального ■ удаления доброкачественных опухолей или при паллиативном лечении злокачественных новообразований. Хирургический метод как самостоятельный способ лечения применяется при опухолях, устойчивых к ионизирующему излучению и действию цитостатических химиопрепаратов. При опухолях, чувствительных к химиотерапии и лучевой терапии, хирургический метод является составным элементом комбинированного лечения. 74.Аномалии развития и деформации верхней челюсти: этиология, классификация, клиническая картина, диагностика, принципы комплексного лечения. 1. Прогнатия. 2. Микрогения. Этиология 1. Прогнатия Причина этой деформации остается невыясненной. Однако в этиологии некоторых форм прогнатии имеет существенное значение наследственность, затруднение носового дыхания при аденоидных разрастаниях и тонзиллитах, а также рахит, эндокринные нарушения, преждевременная потеря молочных и постоянных зубов, травма. 2. Микрогения. В возникновении этого вида деформации челюстей имеют значение такие факторы, как повреждение верхней челюсти в раннем детском возрасте или воспалительные заболевания (остеомиелит), нарушение носового дыхания, ранние операции при врожденных расщелинах верхней губы и неба, вредные привычки (сосание верхней губы, языка), рахит и эндокринные нарушения. Клиника 1. Прогнатия — чрезмерное увеличение всей верхней челюсти или только переднего участка. Это сопровождается выступлением верхней челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. Передняя группа зубов на верхней челюсти резко выстоит вперед по отношению к передним зубам нижней челюсти, режущие края коронок верхних зубов качаются нижней губы. Верхняя губа укорочена и несколько вздернута вверх, губы не смыкаются, ротовая щель почти всегда зияет. Нарушена речеобразовательная функция (образование губных звуков «и», «б», «м») и функция дыхания (ротовое дыхание). 2. Микрогнатия — недоразвитие верхней челюсти, сопровождающееся западением среднего отдела лица. Верхняя губа при этом западает, нижняя губа перекрывает верхнюю, нос как бы увеличивается и выступает вперед. Подбородок нормально развитой нижней челюсти резко выступает вперед и при сомкнутых челюстях значительно приближается к носу. Прикус нарушен, затруднен акт откусывания и разжевывания пищи. Лицо у этих людей имеет старческий вид. Диагностика Методы обследования 1. Фотографии в фас и профиль. 2. Рентгенограмма в фас и профиль. 3. Телерентгенограмма с математическими расчетами. 4. Слепки и модели (2 комплекта). Первый комплект сохраняется, а второй используется для работы. 5. Функциональные методы: миография, мастикациография и др. 6. Гипсовая маска. 7. Определение соответствия лица эстетическим нормам. Принципы комплексного лечения В детском возрасте используют консервативное Лечение с применением различных ортодонтических аппаратов. При резко выраженной деформации в период сформированного постоянного прикуса, в возрасте 16-20 лет следует лечить комбинированными методами — хирургическим и орто-донтическим или только хирургическим. 1. Прогнатия. При отдельных формах прогнатии при резком выстоянии вперед альвеолярного отростка и зубов верхней челюсти с сильным наклоном вперед рекомендуется удалить их, произвести нодцесяевую частичную резекцию края и передней стенки альвеолярного отростка и возмеетить дефект зубного ряда мостовидным протезом. При выраженных формах прогнатии, когда простое удаление зубов не дает желаемых результатов, производят операцию компакостеотомии с последующим ортодонтическим лечением. В случае выраженное прогнатии с резким выступлением вперед чрезмерно развитой верхней челюсти производят операцию Поля в модификации Семеченко. Она заключается в мобилизации всего выступающего вперед участка верхней челюсти и установления его путем перемещения кзади в анатомически правильное положение. 2. Микрогнатия Методика Вассмунда, предложенная им для лечения открытого прикуса — остеотомия верхней челюсти несколько выше альвеолярного отростка в направлении от нижнего отдела фушевидного отверстия к крыловидному отростку. Метод Семечкенко — челюсть отсоединяется от черепа по типу перелома Лефор II, выдвигается и фиксируется при помощи назубных шин. 75.Переломы мыщелкого отростка нижней челюсти: частота, виды, механизм перелома и смещения отломков, клиническая картина, диагностика, возможные осложнения, лечение. Частота, виды Перелом мыщелкого отростка встречается довольно-таки часто. Он стоит на втором месте после перелома в области угла нижней челюсти. Перелом в области мыщелкого отростка может быть: 1. 1) односторонний; 2)двусторонний; 2. 1) перелом основания» 2) перелом в области шейки; 3) перелом головки мыщелкового отростка; 3. 1) внутрисуставной перелом; 2) внесуставмой перелом. Механизм перелома и смещения отломков Переломы мыщелковых отростков возникают при ударе, направленном спереди назад, в случае действия силы на большой поверхности подбородочного отдела. Это бывает при падении лицом вниз на землю, при ударе подбородком и широкую поверхность какого-либо предмета. Если травмирующая сила приложена к боковому отдела тела нижней челюсти, то возникает перелом основания вследствие перегиба (толщина кости в медиола-тералыюм направлении меньше, чем в переднезаднем). При повреждении основания суставного отростка плоскость перелома, как правило, проходит от полулунной вырезки косо вниз и кзади. При этом в большинстве случаев линия перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадает. В зависимости от того, какая из линий перелома выше, наблюдается различное совмещение отломков, Переломы в области шейки суставного отростка бывают поперечными и косыми. В случаях смещения отломков при этих переломах нередко наблюдаются вывихи суставной головки и чем выше проходит плоскость перелома, тем заметнее сказывается «вывихивающее действие» латеральной крыловидной мышцы. Кроме того, при косых переломах с плоскостью перелома, идущей снаружи кнутри и книзу, большой отломок, подтягиваясь кверху, содействует смещению малого отломка кнутри. При переломах головки нижней челюсти чаще всего наблюдается от-лом медиального мыщелка, и при разрыве суставной капсулы он смещается кнутри и несколько кпереди. Клиническая клиника Основная жалоба пострадавшего — боль в области нижней челюсти, усиливающаяся при открывании рта, разговоре, попытке разжевать пищу. При одностороннем переломе средняя линия смещена в сторону перелома. На стороне зубы плотно контактируют, а на. здоровой стороне контакта нет. В случае двустороннего перелома, в результате подтягивания вверх обеих ветвей нижней челюсти, верхняя и нижняя дуги соприкасаются лишь молярами. Это дает картину, несколько напоминающую открытый прикус. Возможно изменение окраски кожных покров в результате кровоизлияния, припухлость мягких тканей в области перелома. При внутрисуставных переломах мыщелкового отростка иногда наблюдается кровотечение из слухового прохода в результате повреждения его стенки острым краем отломка. Отмечаться может западение ткани кпереди от козелка уха, отсутствие активных движений суставной головки во впадине. Отсутствует при одностороннем переломе синхронность движений головок. Диагностика При постукивании пальцем или надавливании на подбородок больного появляется боль в области суставного отростка (симптом непрямой нагрузки). Клиническая картина и рентгенологическое исследование позволяют точно поставить диагноз. Возможные осложнения 1. Развитие инфекционно-воспалительного процесса в области перелома. 2. Формирование ложного сустава. 3. Неправильное сращение отломков. 4. Развитие анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Лечение Цель лечения и репозицию смотри в вопросе •: ■>. ЧЧ Временная иммобилизация требует использования повязок, фиксирующих нижнюю челюсть к верхней или к своду черепа марлевых круглых и пращевидных; эластичных по Урбаской; жесткой стандартной подбородочной пращи; гипсовой пращевидиой. Для постоянной фиксации отломков при переломе нижней челюсти используют проволочные шины (по Тигерштедту, стандартные по Васильеву) на обе челюсти с межчелюстной резиновой тягой. При этом в области моляров помещается межчелюстная резиновая или пластмассовая прокладка с одной или двух сторон. Также можно использовать шины Вебера, Вапкевича. При невозможности консервативного лечения применяют оперативные способы закрепления отломков. Для этого •'применяют костный шов; комбинацию костного шва с двумя тонкими металлическими спицами, которые располагаются на наружной и внутренней пластинках нижней челюсти или внутренней пластинках нижней челюсти или внутрикостно; закрепление отломков самотвердеющей пластмассой (по Магариллу). Возможно использование эластического «подвешивания» нижней челюсти к костям лицевого скелета (к передней ости носа, за наружную стенку грушевидного отверстия, к скуловой кости). Больным назначается противовоспалительная терапия, гшюсенсибшш-зирующая, стимулирующая, общеукрепляющая. Для улучшения консолидации отломков на 12-14-й день после иммобилизации проводится электрофорез кальция на область перелома. БИЛЕТ26. 76.Флегмона крыловидно-челюстного пространства: топографическая анатомия, пути проникновения инфекции, клиническая картина, пути дальнейшего распространения инфекционно-воспалительного процесса, лечение. Границы Наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и нижний отдел височной мышцы, внутренняя, задняя и нижняя — наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, верхняя — наружная крыловидная мышца, передняя — щечно-глоточный шов. Основные источники и пути инфицирования Очаги инфекции в пародонте "Щ зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва,' распространение инфекционного процесса по протяжению с небной миндалины. Клиническая картина Больные жалуются на затрудненное открывание рта, боль в горле, которая иррадиирует в ухо, усиливающаяся при глотании. Из-за этого больные отказываются от приема пищи, стараются меньше говорить.. Общее состояние оценивается обычно как состояние средней тяжести. Гематологические и биохимические сдвиги выражены умеренно. Ассиметрия лица отсутствует, цвет кожных покровов не изменен. Характерно резко выраженное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. С контрактурой наружной крыловидной мышцы связано уменьшение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону. При осмотре полости рта после блокады по Берше-Дубову выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки крыловидно-челюстной складки. При пальпации в этом месте определяется болезненный инфильтрат. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Пальпация нижнего отдела медиальной крыловидной мышцы также болезненно, мышца напряжена. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — окологлоточное пространство, подчелюстная, область, подвисочная ямка. Возможно развитие медиастенита и сепсиса. Лечение Смотри вопрос . Оперативный доступ При ограниченном поражении крыловидно-челюстного пространства применяют внутриротовой доступ. Для этого под проводниковой (по Берше-Дубову) и местной инфильтрационной анестезией делают разрез слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки на протяжении 2-2,5 см. Затем, расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, проникают вдоль внутренней поверхности ветви челюсти в крыловидно-челюстное пространство. В рану вводят дренаж. При флегмонах крыловидно-челюстного пространства поднижнечелю-стным доступом. С этой целью делают разрез кожи длиной 5-6 см, окаймляющий угол нижней челюсти и продолжающийся в подчелюстную область. Разрез производят, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Обнажив край челюсти, пересекают сухожилие медиальной крыловидной мышцы и с помощью распатора отслаивают указанную мышцу от внугренней поверхности ветви челюсти, т.е. вскрывают крыловидно-челюстное пространство. 77.Одонтогенные кисты челюстей: определение понятия «киста», морфогенез, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, возможные исходы и осложнения, методы лечения. Киста — патологическое полостное образование, состоящее из оболочки, в которую заключено жидкое содержимое. Морфогенез В оболочке кисты выделяют два слоя: соединительно-тканную основу и эпителиальную внутреннюю выстилку. Эпителиальная выстилка кист преимущественно построена по типу многослойного плоского эпителия. Содержимое кист: от прозрачного серозного до гнойного. 1. Одонтогенная киста: • радикулярная; « фолликулярная; 2. Неодоптогенная киста: • киста носонебного канала. Патогенез Радикулярная киста развивается из эпителиальных элементов под влиянием раздражающих воздействий очага воспаления в периодонте. Происхождение фолликулярной кисты связывают с кистовидным перерождением тканей зубного фолликула. Киста носонебного канала развивается из участков эпителия, отщепившихся в эмбриональном периоде. Клиническая картина 1. Радикулярная киста. Проявляется в виде деформации альвеолярного отростка. Растет киста обычно медленно, безболезненно и большей частью сторону преддверия полости рта. Разрастаясь, киста оказывает давление на окружающую костную ткань, в результате чего кость истончается и становится податливой при пальпации. Прогибаясь, она дает характерный пергаментный хруст. Нередко зубы, расположенные рядом с кистой, оказываются смещенными, корни их при этом веерообразно расходятся, а коронки наклоняются друг к Другу (конвертируют). Рентгенологически киста представляет очаг округлой формы с четкими границами и с выступающей в полость кисты верхушкой корня. 2. Фолликулярная киста: Возникает вследствие кистевидного перерождения остатков зубного фолликула. Длительное время течет бессимптомно. Иногда кисты могут достигать больших размеров. При этом истончается кортикальная пластинка челюсти, что проявляется в виде деформации выбухания кости. При пальпации истонченного участка кости характерно наличие хруста (симптом Дюпоитре-на). Фолликулярная киста может нагнаиваться. В результате возникают болевые ощущения в области расположения кисты. Рентгенологически проявляется как округлой или овальной формы очаг разрежения костной ткани с четкими контурами и тонкой плоской уплотнения костной ткани вокруг полости. В просвете ее проецируется коронко-вая часть сформированного зуба или зубного зачатка на разных стадиях развития. Диагностика Диагноз основывается на клинико-рентгенологических данных. Дифференциальная диагностика Радикулярную кисту целесообразно дифференцировать с фолликулярной кистой, иногда с адамантииомой и остеобластокластомой при наличии у последних монокистозных полостей. Аналогично осуществляется дифференциальная диагностика фолликулярной кисты и кисты носонебного канала. Возможные осложнения Может возникнуть нагноение кисты, следствием чего могут быть ос-теомиелитические процессы, флегмоны и т.п. Относительно редко при больших размерах кисты нижней челюсти наблюдаются патологические переломы нижпечелюстной кости. |