Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
диагностика Диагностика самого факта перелома кости при огнестрельном ранении несложна. Часто через рану виден поврежденный участок кости. Диагностика предусматривает определение локализации раны, сообщение ее с полостями, откуда может происходить инфицирование, местоположение ранящего снаряда. Обязательно рентгенологическое обследование больного на выявление инородных тел. Для точного определения положения инородного тела рентгенограмму делают в двух проекциях. Лечение Нужно закрепить фрагменты нижней челюсти в правильном положении. Чаще используются шины Тигерштедта. При дефекте шины обеспечивают удержание челюсти в правильном положении, но дефект обычно не зарастает. Применяются плоские ленточные шины Васильева. Шины не применимы, когда нет зубов. В этом случае используют остеосинтез. Лукья-ненко применял виугрикостный остеосинтез при огнестрельных ранениях; в нижнюю челюсть внедряются металлические стержни, но при этом недостаточна фиксация и есть опасность повреждения нижнечелюстного нерва и коренных зубов. Это ограничивает применение этого метода. Б.Л.Павлов разработал конструкции для остеосинтеза (рамки), которые можно применять и при переломах с дефектами. Огнестрельные ранения часто бывают с дефектом мягких тканей, а это значит, что после остеосинтеза конструкцию нечем прикрыть, она инфицируется, развивается воспалительный процесс и фиксация отломков нарушается. Это недостаток этого метода. После остеосинтеза нужно стремиться закрыть дефект мягкими тканями. Применяют аппаратурные методы иммобилизации отломков. Во время второй мировой войны Пен и Браун предложили аппарат, состоящий из двух зажимов, которые накладываются на фрагменты и соединяются между собой скобой. Аппарат Рудько — это модифицированные аппарат Збаржа, ©и входит в оснащение военной медицинской службы. Конструкций много. Их достоинством является то, что они не закрепляются в ране, что создает благоприятные условия для заживления. Дефект более двух сантиметров не заживает, образуется ложный сустав. В таких случаях используются методы костной пластики. Сейчас есть два принципиально новых момента, которые позволяют иначе подходить к решению этих проблем. Костная пластика путем пересадки свободного трансплантат кожи была известна еще в конце прошлого века, но она возможна лишь при наличии хорошего полноценного воспринимающего ложа с хорошим кровоснабжением. При огнестрельных ранениях образуется неполноценное руб цовое ложе, на котором трансплантат не приживается. Важным достижением является то, что можно пересаживать костные трансплантаты с сохранением кровоснабжения, т.е. на сосудистой ножке. Их можно взять из ребра и даже с окружающими тканями. Кровоснабжение можно восстановить с помощью наложения анастомозов микрохирургической техникой. Вторым достижение является компрессионно-дистракционный остео-сиртез. Этот метод у нас связывают с Илизаровым. Как метод лечения при огнестрельных ранениях впервые использовал Швырков. Суть заключалась в том, что при обработке радикально убирались инородные тела и нежизнеспособные ткани, затем накладывали аппарат и сближали фрагменты нижней челюсти до соприкосновения. При этом форма зубной дуги нарушалась. Когда возникала первичная костная мозоль фрагменты нижней челюсти начинали медленно растягивать до того момента, пока прикус не устанавливался в нормальном положении и закрепляли так. На компрессию уходит 2-3 недели, а на дистракцию 2-3 месяца. При лечении повреждения верхней челюсти применяют аппарат Збаржа. Так как при огнестрельных ранениях образуется много отломков, то чаще их скрепляют костным швом. Возможные исходы 1) Сращение костных отломков правильное. 2) Развитие травматического остеомиелита. 3) Образование ложного сустава. 4) неправильное сращение костных отломков. БИЛЕТ 21
Обезболивание Используется торусальная или мандибулярная анестезия Если коронка зуба полностью. или частично покрыта слизистой оболочкой, то дополнительно проводят инфильтрационную анестезию в области этой слизистой оболочки. ' Инструменты для удаления Удаляют коронковыми щипцами, изогнутыми по ребру, с широкими щечками, каждая из которых заканчивается шипоМ- Если коронка разрушена или зуб полностью или частично не прорезался! то используют боковой элеватор или элеватор Леклюза. Методика и биомеханика удаления щипцами и элеватором 1) Удаление щипцами 2) Удаление элеватором. а) Удаление боковым элеватором. Фиксируют нижнюю челюсть левой рукой, внедряют конец элеватора в иериодонтальную щель удаляемого корня со стороны соседнего 3}'ба. Для облегчения этого момента большим пальцем левой руки надавливают на промежуточную часть элеватора в месте перехода ее в рабочую. При этом элеватор, действуя как клин, расширяет периодонтальную щель. Одновременно с внедрением элеватора, отводят рукоятку инструмента попеременно то вперед, то назад на 20-30 . В этот момент элеватор действует как рычаг второго рода, передавая многократно возросшее усилие врача на корень зуба, подлежащий удалению. В результате периодонтальная щель расширяется еще больше, происходит разрыв волокон периодонта. После внедрения конца элеватора на 0,4-0,6 см производят вращение его рукоятки, в момент которого инструмент действует по типу ворота. Увеличенное в 3-4 раза усилие врача передается на конец рабочей части элеватора и вызывает вы талкивание корня из лунки. При удалении элеватором нижних моляров целесообразно предварительно разъединить их корни, разрушив с помощью фиссурного бора или долота межкорневую спайку. Затем бооквым элеватором по описанной методике удаляют один из корней. После этого в лунку удаленного корня вводят рабочую часть бокового элеватора, вращательным дивжением рукоятки разрушают межкорневую перегородку и выдавливают из лунки корень, рподлежащий удалению. б) Удаление элеватором Леклюза. Заостренный конец рабочей части элеватора внедряют между удаляемым и соседним с ним зубом, который используют в качестве опоры при работе инструментом. Вводить элеватор следует как можно ниже, причем плоская поверхность его рабочей части должна быть обращена в сторону удаляемого зуба. Внедрение элеватора сочетают с вращением его рукоятки то в одну, то в другую сторону. При этом на рабочей части инструмента возникает пара сил, точки приложения и направления которых зависят от того, в каком направлении вращают рукоятку элеватора. Окончательное выталкивание зуба из лунки осуществляют вращательным движением рукоятки, при котором нижней край рабочей части элеватора упирается в удаляемый зуб, а верхний — соседний зуб, выполняющий роль опоры.
Патогенез Это порок развития костной ткани, обусловленный остановкой, замед-, лением или извращением остеогенеза на определенной стадии эмбрионального или постнатального развития. Фиброзная дисплазия костей лица проявляется в виде монооссального поражения одной из костей лица без изменений в других костях скелета, в виде полиоссального «херувизма», синдрома Олбрайта и так называемой костной львиности лица. По характеру разрастания в кости различают очаговую и диффузную формы. Патологическая анатомия При очаговой форме опухоль легко отделяется от окружающего ее костного ложа. На разрезе она имеет белесовато-эластическую консистенцию, мелкими костными включениями. При диффузной форме опухоль выделяется с трудом, так как интимно связана с прилегающей норозной костью. На разрезе часто имеет вид губчатой кости, пронизанной белесоватой тка-ныо. Иногда обнаруживают единичные кистозные полости, содержащие серозную жидкость. Клиника Клиническая картина монооссальной фиброзной дисплазии мало характерна. В большинстве наблюдений она сводится к появлению медленно увеличивающейся безболезненной костной припухлости в одном из участков верхней или нижней челюсти. Лишь в редких случаях наряду с припухлостью больные жалуются на легкие и проходящие боли. Пораженная кость в начальных фазах заболевания сохраняет свою форму; при прогрес-сировании процесса кость в зоне поражения деформируется и как бы вду-вается. Наиболее интенсивное развитие фиброзной дисплазии наблюдается в детском и юношеском возрасте, но с наступлением зрелости она может стабилизироваться. Значительно реже встречается полиоссальное поражение. Обычно поражается несколько костей лица или наблюдается одновременное поражение лицевых костей и других костей скелета. Клиническое [речение такое же, как при моноссалыюй форме. При «херувизме», развивающемся в раннем детском возрасте, отмечается симметричное увеличение области углов нижней челюсти. Лицо приобретает своеобразную округлую форму. Синдром Олбрайта заключается в сочетании раннего полового созре-Ваиия с интенсивной пигментацией некоторых участков кожи и рассеянными очагами разрежения костей скелета. Синдром Олбрайта чаще встречается у девочек. При очаговой форме для рентгенологической картины особенно характерны хорошо очерченные очаги просветления в кости, имеющие округлую или овальную форму с заметной пограничной склеротической каймой. Может выявляться неравномерность толщины кортикального слоя, его истончение.. Рассасывание корней зубов в очаге поражения не отмечено. Перио-стальные наслоения, как правило, отсутствуют. Диффузные формы характеризуются разрежением, но нет четких и гладких границ поражения, они расплывчаты, окружающая их костная ткань порозна. Сильное истончение кортикального слоя кости челюсти; при этом внутренняя поверхность истонченного кортикального слоя фестончата. Диагностика Диагноз устанавливается на основании клинических и рентгенологических данных. Лечение Лечение фиброзной дисплазии челюстей хирургическое. При очаговой форме зона поражения подлежит оперативному удалению с помощью выскабливания с иссечением прилежащих участков кости челюсти. При диффузном поражении производится резекция пораженного участка.
Каждое посещение больного, независимо от его характера, должно быть зафиксировано в соответствующих медицинских документах. Существует медицинская карта больного на амбулаторном приеме, где фиксируются этапы выполнения работы на приеме, история заболевания больного. Кроме этого, существуют: листок ежедневного учета работы врача-стоматолога, дневник учета работы врача-стоматолога. В стационаре на больного заводится история болезни. Медицинская карта стоматологического больного включает в себя: 1. Паспортные данные. 2. Жалобы больного. 3. Историю настоящего заболевания. 4. Данные осмотра; 5. Данные дополнительных методов обследования. 6. Клинический диагноз. 7. Данные о проводимом лечении. Учет труда врачей стоматологического профиля проводится по условным единицам трудоемкости (УЕТ) или условным единицам труда. За 1 УЕТ принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Врач при шестидневной рабочей неделе должен выполнить 21 УЕТ, при пятидневной — 25 УЕТ в рабочий день. Существуют таблицы, где каждой стоматологической манипуляции присуще определенное число УЕТ. Уровень работы поликлиники определяется следующими показателями: 1. Суммарная мощность приема больных в смену. 2. Показатель численности врачей в этом учреждении. 3. Показатель посещаемости на одного жителя в год. Показатели работы больницы I. Показатели использования коечного фонда: 1. Использование пропускной способности койки: число койко-дней, проведенных больными / плановое число койко-дней * 100% 2. Средняя длительность работы койки в году: число проведенных больными койко-дней / среднее число коек 3. Средняя длительность пребывания больного на койке: число проведенных койко-дней / число лечившихся число лечившихся = поступившие + выписанные + умершие / 2 4. Средний оборот копки: число лечившихся / среднее число коек 5. Среднее время простоя койки II. Экономические показатели /. Стоимость кожи в год. 2. Стоимость койкодня. 3. Стоимость содержания одного больного. III.Показатели качества 1. Летальность: число умерших / число лечившихся больных * 100 2. Послеоперационная летальность: число умерших оперированных больных / число оперированных больных * 100 I 3. Процент послеоперационных осложнений: число осложнений / число произведенных операций 100% 4. Процент расхождения клинических и паталогоанатомичеекцл диагнозов. 5. Распределение больных по исходам лечения. 6. Показатели экстренной хирургической помощи. 7. Методы экспертной оценки ведения больных БИЛЕТ 22
Этиология Возбудители — стафилококки, стрептококки, энтерококки, диплококки, грамположителыше и грамотрицательные палочки, протей, кишечная палочка. Токсины микроорганизмов и сами микроорганизмы проникают в периодонт через корневой канал и десневой карман. Причины обострения хронического: переохлаждение организма, ОРЗ, травма зуба, перегревание, физическое и эмоциональное перенапряжение, снижение иммунологической реактивности организма. Патогенез В результате попадания микроорганизмов и их токсинов в ткани пе-риодонта происходит образование биологачески активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов. В результате этого резко увеличивается количество мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов, лизосомальные ферменты которых активизируют деятельность остеокластов. Это ведет к деструкции периодонта и костной ткань. Клиническая картина Выделяют: -, 1. Острый периодонтит: • серозный; • гнойный. 2. Хронический периодонтит: • фиброзный; • гранулирующий; • гранулематозный. При развившемся серозном периодонтите появляются нерезкие, тупые, ноющие боли в пораженном зубе, усиливающиеся ночью. Надавливание на зуб во время смыкания челюстей болезненно. Боли не иррадиируют, больной точно указывает пораженный зуб. Затем появляется ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. Припухлости мягких тканей лица обычно не бывает. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся слегка болезненными. Воспалительные изменения слизистой оболочки рта отсутствуют, но иногда десна отечна. Отмечаются небольшая подвижность зуба и болевая реакция при вертикальной перкуссии. Серозный периодонтит длится не более 2 дней, он переходит в гнойный. С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, нередко иррадиируют в висок, ухо, глаз или шею. Боли усиливаются при физическом напряжении, от тепла и в горизонтальном положении тела. Пораженный зуб расшатан, прикосновение к нему вызывает резкую боль. Сомкнуть зубы больной не может и поэтому держит часто рот полуоткрытым. Десна в области этого зуба гиперемирова-на и отечна. Надкостница альвеолярного отростка на ограниченном участке, соответствующем проекции верхушки корня зуба, инфильтрируется. Пальпация переходной складки и десны вдоль всего корня становится болезненной. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Из-за болей прием пищи затруднен, сон нарушен, появляются недомогание, общая слабость и разбитость. Выражение лица страдальческое. Температура тела 37,3-37,5 С. Число лейкоцитов увеличено, СОЭ повышено. Обострение хронического периодонтита клинически мало отличается от острых гнойных периодонтитов. Дифференциальная диагностика Острый периодонтит следует дифференцировать от: * диффузного гнойного пульпита; * околокорневой кисты; * острого одонтогенного гайморита; * периостита; * остеомиелита. При пульпите боль носит периодический, а при гнойном периодонтите — постоянный характер. При пульпите не возникает воспалительных изменений десны. Реакция зуба на холод резко положительная при пульпите и отсутствует при периодонтите. Самопроизвольные локализованные боли, болезненность при перкуссии и смыкании зубов, припухлость и покраснение десны — это характерно для гнойного периодонтита и нагноившейся околокорневой кисты. Но при околокорневой кисте большей частью выбухание альвеолярного отростка ограничено, иногда кость на этом месте отсутствует, зубы нередко смещены. Этих признаков не бывает при периодонтите. При кисте происходит значительная резорбция кости , выявляемая рентгенологически, при остром периодонтите такие изменения не определяются. При остром одонтогенном гайморите имеются заложенность одной половины носа, наличие серозно-гнойных или гнойных выделений из носа, интенсивные головные боли, нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме. Дифференциальную диагностику острого периодонтита от острого периостита и острой фазы остеомиелита смотрите в вопросе 19. Возможные осложнения » периостит; • остеомиелит; • гайморит; • абсцесс и флегмона. Лечение При лечении острого периодонтита прежде всего необходимо создать свободный отток экссудата из периапикальной. области. Если пораженный зуб не сильно разрушен кариозным, процессом и в дальнейшем может быть вылечен и запломбирован, то дренирование воспалительного очага производят через канал корня. В случаях, когда дренирование гнойника в периодонте через канал корня зуба из-за его непроходимости не удается или зуб сильно разрушен и сохранение его нецелесообразно, прибегают к удалению зуба; отток экссудата происходит через лунку. По показаниям проводят медикаментозную, антибактериальную терапию сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин, сульфадимекток-син). В целях уменьшения болей и других проявлений воспалительного процесса назначают анальгин, амидопирин, ацетилсалицилоувю кислоту. Наиболее выраженным болеутоляющим, жаропонижающим и антиэкссуда-тивным действием обладает индометацин. У ослабленных больных с выраженными явлениями интоксикации можно применить лечение антибиотиками. Купированию воспаления способствуют полоскания рта теплым раствором перманганата калия 1:3000 или 1-2% раствором бикарбоната натрия. |