Ответы на вопросы для госов. Билет 1 Слюнокаменная болезнь этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, осложнения слюнокаменной болезни с поражением поднижнечелюстной слюнной железы
 Скачать 2.5 Mb.
|
|
Огнестрельный остеомиелит челюстей: патогенез, клиническая картина, диагностика, профилактика, лечение. Патогенез При огнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области в широко раскрытую рану заносятся извне разнообразные микроорганизмы; они проникают сюда также из полости рта и инфицированных околоверхушечных тканей зубов. На участке поврежденной костной ткани, помимо осколков, наблюдается ряд трещин, распространяющихся в стороны, иногда на значительное расстояние. Костная ткань, непосредственно окружающая участок огнестрельного перелома, подвергается глубоким изменениям вплоть до некроза. Несколько дальше в костной ткани имеются повреждения костного мозга, разрывы сосудов, точечные и диффузные кровоизлияния. Погрешности в хирургической обработке раны, иммобилизации отломков, а также в ведении послеоперационного периода и ухода за ранеными, способствуют развитию огнестрельного остеомиелита. Клиническая картина В течении огнестрельного остеомиелита можно отчетливо выделить две клинические фазы: острую и хроническую. Для острой фазы остеомиелита характерно постепенное нарастание гнойно-гнилостных воспалительных изменений в области повреждения челюсти с отечностью мягких тканей, инфильтрацией, гиперемией и повышением температуры. Рана обычно заживает плохо, имеются довольно обильные гнойные выделения с периодической задержкой гноя. Как только происходит опорожнение гнойников и появляются свищи, что отмечается обычно на 10-15 день после ранения, острая фаза процесса в сущности заканчивается и переходит в хроническую. При хронической фазе остеомиелита из свищей выделяется небольшое количество гноя, отходят мелкие костные осколки, иногда инородные тела. Состояние больных в этот период бывает вполне удовлетворительным, температура тела нормальная или субфебрильная. В хронической фазе возможны обострения процесса, сопровождающиеся повышением температуры тела и увеличением инфильтрата в мягких тканях. Из свищей в области нижней челюсти в дальнейшем начинают выпячиваться грануляции, иногда весьма выраженные. На верхней челюсти грануляции появляются раньше и всегда менее обильны. Выпячивание из раны грануляций свидетельствует о наличии в ней либо секвестров либо инородных тел. Диагностика Складывается из клинической картины и рентгенологических признаков. Рентгенологическая картина: характеризуется наличием остеопороза, остеонекроза, остеосклероза, остеоиериостита, гиперостоза. Однако в зависимости от формы и стадии процесса превалируют явления остеонекроза, остеопороза, а иногда и остеопериостита, а для более поздних форм характерны явления остеосклероза, остеопериостита и даже гиперостоза. Наиболее достоверными рентгенологическими признаками остеомиелита служат появление на концах отломков очагов деструкции, демаркационной борозды на различных расстояниях от линии перелома и начинающиеся отторжения секвестров. Отдаляющиеся секвестры постепенно меняют свое положение, иногда фрагментируются. Профилактика Своевременная радикальная хирургическая обработка раны с надежным закреплением отломков челюсти на достаточно продолжительный срок. Необходимый воздействовать на имеющуюся в тканях микробную флору и повысить сопротивляемость организма. Лечение Необходимо удалить зуб из линии перелома, если он есть. Весьма эффективно при лечении острого процесса местное введение антибиотиков, назначение сульфаниламидных препаратов, ■ десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов, новокаиновая блокада. По стихании острых явлений назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ, микроволновую терапию, электрофорез с новокаином и т.п.) для усиления процессов, ведущих к демаркации и отделению секвестров. Совершенно обязательны тщательный уход за полостью рта и шинами, обильные ирригации полости рта перед каждой перевязкой и после каждого приема пищи. Если мы имеем дело с хроническим огнестрельным остеомиелитом, то в большинстве случаев приходится прибегать к ревизии остеомиелитическо-го очага и секвестрэктомии. БИЛЕТ 36
Границы Верхняя — подвисочный гребень основной кости, нижняя — щечно-глоточная фасция, передняя — бугор верхней челюсти и скуловая кость, задняя — шиловидный отросток с прикрепляющимися к нему мышцами, внутренняя — наружная пластинка крыловидного отростка, наружная — внутренняя поверхность верви нижней челюсти. Основные источники и пути инфицирования Очага инфекции в пародонте 87j_78 зубов, инфицирование во время проводниковой анестезии у бугра верхней челюсти, распространение инфекционного процесса по протяжению из крыловидно-челюстного пространства, щечной области, околоушно-жевательной области. Клиническая картина Больные жалуются на сильные боли в покое, иррадиирующие в соответствующую половину головы. Ввиду глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса местные проявления воспаления выражены неярко. При осмотре снаружи можно обнаружить асимметрию лица за счет припухлости тканей выше и ниже скуловой дуги. Кожные покровы в этом месте нормальной окраски, пальпация вызывает появление умеренной боли. При обследовании со стороны полости рта обращает на себя внимание наличие инфильтрата в задних отделах свода преддверия рта. Покрывающая его слизистая оболочка гиперемирована, пальпация инфильтрата за бугром верхней челюсти вызывает боль. Из-за боли больные избегают широко открывать рот. Может наблюдаться ограничение амплитуды бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону как результат распространения инфекционно-воспалительного процесса. Общее состояние больного нередко бывает тяжелым или средней тяжести. Возможные осложнения Наиболее вероятные пути дальнейшего распространения инфекции — височная область, позадичелюстная и крылонебная ямки, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространство. Возможно распространение инфекции в глазницу, основание черепа, оболочки головного мозга и головной мозг. Оперативный доступ Проводят разрез слизистой оболочки длиной 3-4 см по переходной складке заднего отдела свода преддверия рта. Далее, тупо расслаивая ткани кровоостанавливающим зажимом, продвигаются вдоль поверхности бугра верхней челюсти к центру инфекционно-воспалительного очага.
Причины возникновения Обморок и коллапс являются формами сосудистой недостаточности, которые могут возникнуть при духоте, эмоциональном перенапряжении. Гипертонический криз может спровоцировать психоэмоциональное перенапряжение, а также применение адреналина при проведении местной анестезии. Клиническая картина 1. Обморок. Внезапно наступают «дурнота», головокружение, слабость, потеря сознания. Кожные покровы бледные, конечности холодные на ощупь. Дыхание поверхностное, замедленное. Остро падает артериальное давление. Пульс редкий (40-50), малый, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие. 2. Коллапс. Наблюдается резкая слабость, чувство холода, жажда. Сознание сохранено. Положение больного неподвижное и безучастное, реже отмечается возбуждение и беспокойство. Зрачки расширены, вяло реагируют на свет. Тургор кожи резко понижен. Конечности холодные. Липкий, обильный, холодный пот. Кожа и слизистые оболочки бледные, цианоз равномерный по всему телу. Тахикардия, пульс малый, нитевидный. Артериальное и венозное давление резко снижено. Вены находятся в спавшемся состоянии. Дыхание неправильное, частое, поверхностное. 3. Гипертонический криз. Резкие головные боли, часто головокружение, шум в ушах, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Нарушение зрения (сетка или туман перед глазами). Больной может быть возбужден. При этом наблюдаютсядрожание рук и ног, потливость, резкое покраснение кожных покровов лица (иногда бледность). Пульс напряжен, артериальное давление повышено на 60-80 мм рт.ст. по сравнению с обычным. Профилактика Перед приемом у стоматолога желателен прием седативных средств. Для профилактики гипертонического криза не применяется анестезия с адреналином. Стоматологические манипуляции следует проводить на фоне увеличенной дозы гипотензивных препаратов. Неотложная помощь 1. Обморок • придание больному горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями; • освободить полость рта от инородных тел; • тройной прием Сафара: а) максимальное разгибание головы; б) выдвижение нижней челюсти; в) приоткрывание рта. в расстегнуть одежду для улучшения экскурсий грудной клетки; • кислородотерапия (открыть окно в помещении, ингаляция кислорода); • внутримышечно 1-2 мл 10% кофеина ил 1-2 мл 25% кордиамина; • вдыхание паров нашатырного спирта. 2. Коллапс. • Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями; • внутримышечно мезатон 1% — 2 мл; » внутримышечно кордиамин 25% — 2,0; • подкожно сульфокамфокаин 10% —2-4 мл; • при отсутствии эффекта внутривенно-капельно вводят 30-60 мг преднизолона на 200,0 мл изотонического раствора хлорида натрия; вызов бригады скорой помощи. 3. Гипертонический криз; • внутривенно лазикс 1% 4 мл в 10 мл физиологического раствора; • внутривенно медленно клофелин 0,01% — 1 мл в 100-200 мл физ.раствора; • таблетка клофелина (0,15 мг) внутрь; • внутривенно эуфиллин 2,4% 10 мл в 20 мл физиологического раствора; • внутривенно в одном шприце дибазол 1% — 4 мл с папаверином 1 % — -2 мл. • внутривенно сернокислая магнезия 25% — 10 мл; • седативные средства — элениум внутрь 1-2 таблетки.
Лечение ранений на фоне острой лучевой болезни должно производится в определенные сроки с момента облучения. .Лучшим сроком, для операций является скрытый период лучевой болезни. Хирургическому лечению должно сопутствовать общее лечение лучевой болезни. При хирургическом лечении также необходимо учитывать особенности заживления ран при комбинированных радиационных поражениях, а именно резкое подавление местной воспалительной и фагоцитарной реакции, преобладание некробио-тических при некротических процессов на фоне кровоизлияний, подавление процессов регенерации. Хирургическое лечение должно быть более радикальным и заключаться в обязательном закрытии ран наглухо. Радикальное хирургическое лечение ран невозможно без пластических операций. Для хирургического лечения ран челюстно-лицевой области может быть применена первичная хирургическая обработка с наложением глухих швов, пластика местными тканями, свободная пересадка кожи и пластика острым филатовским стеблем. Указанные выше виды хирургического лечения могут являться методом выбора для закрытия ран челюстно-лицевой области при всех степенях лучевого поражения. Исключением является тяжелая степень лучевой болезни, при котором пластику острым филатовским стеблем можно производить только в период выздоровления. При лечении повреждений нижней челюсти необходимо учитывать замедленное новообразование костной ткани. В процессе хирургической обработки костной раны, сочетающейся с ранением мягких тканей, является обязательным удалением инородных тел и зубов, находящихся на линии перелома. Иммобилизация отломков нижней челюсти должна производиться внеротовыми аппаратами Рудбок, Збаржа, каппами и шинами из пластмассы и при помощи костных швов. Внеротовые аппараты снимают через 2 недели, а костные швы, наложенные одновременно с внеротовой фиксацией, оставляют до полной консолидации Отломков. Фиксация должна быть длительной: не менее 2 месяцев со дня обработки ран при легкой и средней степени лучевой болезни и свыше 2 месяцев при тяжелой степени. Необходимы тщательная изоляция наружной раны от ротовой полости и закрытие раневого дефекта в области кожных покровов местными тканями или с использованием различных методов кожной пластики. Обязательно следует шюдить антибиотики как внутримышечно, так и в область ранения. БИЛЕТ 37
Лечение кист — хирургическое. Небольшие околокорневые кисты иногда удается извлечь вместе с корнем в момент удаления зуба. В случае отрыва ее от корня прибегают к выскабливанию лунки хирургической ложкой. Для удаления кист используют 2 типа операцийб цистэктомию и цис-томию. Цистэктомия При цистэктомии оболочку кисты полностью вылущивают и образовавшуюся полость наглухо зашивают. Перед операцией производят депуль-пацию и пломбирование цементом корневых каналов всех зубов, корни которых проецируются в зоне кисты. Операцию производят под местным обезболиванием. Соответственно расположению кисты выкраивают слизисто-надкостничный лоскут. Основание его должно быть обращено в сторону свода преддверия полости рта или, если операция производится в области твердого неба, в сторону того отдела, где наиболее выражен подслизистый слой. Распатором отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Трепанируют слой кости над кистой и расширяют данное отверстие. После достаточного обнажения кисты оболочку ее отслаивают от костного ложа. Удалив кисту и сгладив фрезами костные края и резецированные корни до уровня костных стенок полости, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и закрепля Цистотомия Цистотомия состоит в иссечении оболочки кисты и создании широкой открытой полости, сообщающейся с преддверием или полостью рта. Зубы, чьи корни находятся в полости кисты, перед операцией депульпируют и пломбируют цементом каналы. После соответствующего обезболивания выкраивают слизисто-надкостничный лоскут. Обнажение, трепанацию кости и расширение костного отверстия производят теми же способами, что и при цистэктомии. Размеры входного отверстия должны соответствовать диаметру кисты. Удерживая оболочку кисты хирургическим пинцетом, иссекают всю обнаженную ее часть. Содержимое кисты удаляют с помощью марлевых салфеток. Полость промывают раствором перекиси водорода, фураци-лина. Резецируют корни зубов, которые находятся в полости кисты. Операцию заканчивают укладыванием слизисто-надкостничного лоскута в открытую полость кисты и закреплением его в нужном положении тампонами. Через 5-7 дней тампон меняют. К этому времени слизисто-надкостничный лоскут срастается с оболочкой кисты. Обоснование Операции цистзктомии и цистотомии выполняются, если необходимо сохранить зуб и его корень выступает в полость кисты не более, чем на 1/3. Фолликулярные кисты лечатся оперативно. При кистах, оттесняющих верхнечелюстную полость или проникающих в нее, обнажают кисту со стороны преддверия полости рта. Производят операцию цистэктомии с одновременным иссечением перегородки, если она имеется, между кистой и верхнечелюстной пазухой. Полость промывают антисептиками. Затем обра зуют соустье с нижним носовым ходом, как это делают при гайморотомии но Колдуэлу-Люку. Операцию заканчивают наложением швов на слизистую оболочку преддверия полости рта. На щеку накладывают давящую повязку. При обширных кистах нижней челюсти, когда в послеоперационном периоде вследствие резорбции кости в ответ на операционную травму возникает угроза спонтанного перелома челюсти, некоторые клиницисты применяют двухэтапные операции. На первом этапе производится временное дренирование полости с целью создания благоприятных условий для репарации костной ткани, на втором этапе, обычно через 2-4 мес. после первой операции, осуществляют полное вылущивание оболочки кисты с наложением глухих швов на слизистую оболочку полости рта. .
Актиномикоз - специфическое хроническое воспалительное заболевание, составляет 1% из всех воспалительных заболеваний. Актиномицет - лучистый грибок растительного происхождения, он развивается на злаках, траве, прелом'сене, откуда попадает в воздух, воду и почву. Болеют чаще люди в сельской местности. Это заболевание было открыто в Англии в 1877 г. Этиология: возбудитель существует в полости рта, как сапрофит. Патогенез: для развития заболевания требуются 3 фактора 1. наличие грибка ■: 2. снижение иммунной защиты организма 3. травма или обострение хронических очагов инфекции На месте проникновения возбудителя образуется инфильтрат, он плотный и малоболезнеиный. Процесс распространяется контактным путем по клетчатке (подкожной, межфасциальной, межмышечной). Когда инфильтратом поражается стенка вены, то с током крови процесс может распространиться в отдаленные органы. Процесс чаще всего развивается в аэро.бных условиях,, но может и в анаэробных. Т.е. возможен переход возбудителя из аэроба в анаэроб. Те микроорганизмы, которые перешли в анаэробную форму лизируются. Почему это происходит не установлено, но факт лизиса анаэробных микроорганизмов способствует получению вакцины актинолизата. Такая вакцина производится только в нашей стране, за границей не производится. Большой вклад в,. получение лекарственных препаратов в России внес профессор Сукеев - заведующий отделом актиномикоза института паразитологии им. Максимовского в Москве. Формы |