Билет 1
 Скачать 1.9 Mb.
|
ЭтиологияОстрый гематогенный остеомиелит в большинстве случаев (около 75%) развивается в детском возрасте. Возбудитель инфекции из первичного септического очага (тонзиллит, кариозные зубы, фурункул и пр.) гематогенно или лимфогенно заносится в кость, где образуются вторичные септические очаги. Патогенез: 1. Сосудистая теория А. А. Бобров (1888 г.). А. А. Бобров считал основным фактором, определяющим возможное оседание инфекционного начала в кости, особенность ее кровоснабжения, а именно – широко петлистая сеть разветвлений артерии нутрициа в области метафизов и замедление кровотока в системе капилляров. 2. Тромбоэмболическая теория E.Lexer (1894 г.). Основу этой теории составляет положение, согласно которому происходит закупорка концевых костных кровеносных сосудов микроскопическим эмболом, который представлен, как считал Лексер, “стафилококковой кучкой”. A.O.Willenski (1934), опираясь на концепцию Лексера, пытался полнее осветить патогенез остеомиелита, писал: “Вокруг закупоренных сосудов развивается тромбартериит и тромбофлебит. В дальнейшем тромбоз распространяется по сосудистой системе”. Процесс этот он назвал прогрессирующим тромбозом. В результате возникает нарушение циркуляции крови, а в последующем очаговые некрозы. Указанные обстоятельства в сочетании с инфекцией, по мнению автора, и составляют сущность гематогенного остеомиелита. 3. Аллергическая теория С. М. Дерижанова (1937—1940 гг.). В основу теории С. М. Дерижанова был положен фактор сенси-билизации организма. Он утверждал, что в патогенезе остеомиелита тромбоз и эмболия сосудов кости никакого значения не имеют. Острый инфекционный остеомиелит развивается только в сенсибилизированном организме. Большое значение при этом имеет наличие в организме дремлющей инфекции, а также неспецифических раздражений (травма, охлаждение и др.). Форма остеомиелита определяется не только характером возбудителя, но и реактивностью организма (феномен Артюса - местная асептическая воспалительная гиперергическая реакция организма в сенсибилизированном организме) 4. Нервно-рефлекторная теория. Ведущим положением в этой теории является возникновение спазма сосудов и связанные с ним нарушения нормального кровообращения, а также трофики тканей. Указанный спазм, по мнению Н. Н. Еланского (1951), возникает в связи с воздействием на организм чрезмерно сильных раздражений, исходящих из внешней среды (травма, переохлаждение и др.). Патогенез острого гематогенного остеомиелита сложен и изучен недостаточно. Этот процесс можно рассматривать только в комплексе многих факторов. Именно поэтому следует считать, что эти теории дополняют друг друга и в совокупности отражают современное представление о патогенезе остеомиелита. В ряде случаев развиваются первично-хронические (атипичные) формы хронического гематогенного остеомиелита: 1. Абсцесс Броди – очаг гнойного воспаления в метаэпифизе окружается мощной зоной костного склероза и надежно изолируется от окружающих тканей. Протекает, как правило, безсимптомно или со скудной симптоматикой, без выраженных болей и симптомов гнойной интоксикации. Иногда, при длительном течении и после применения антибиотиков полость абсцесса не содержит гноя, а заполнена слизеподобной жидкостью (альбуминозный остеомиелит Оллье). 2. Склерозирующий остеомиелит Гарре – очаг гнойного воспаления и некроза возникает в кортикальном слое диафиза кости, и до определенного времени костномозговая полость остается непораженной. Вокруг очага воспаления развивается мощная пролиферативная реакция с развитием зоны склероза. Течение этой формы остеомиелита так же обычно малосимптомное, хотя в некоторых случаях, при вовлечении в зону склероза надкостницы, бывают интенсивные боли. Клиника и диагностикаВедущими клиническими признаками острого гематогенного остеомиелита являются: симптомы тяжелой гнойной интоксикации симптомы поражения конечности (гематогенный остеомиелит наиболее часто поражает длинные трубчатые кости). В наиболее тяжелых случаях местные симптомы могут не определяться из-за тяжести общего состояния (токсическая форма по Т.П.Краснобаеву). Изредка одномоментно могут поражаться несколько костей на разных конечностях (метастатическая форма по Т.П.Краснобаеву). Основной местный симптом – боль при движении, а затем и в покое. Поскольку типичным местом поражения длинных трубчатых костей является метаэпифиз, боль локализуется в области сустава, в котором даже может появиться реактивный выпот. Позже развивается отек на пораженной конечности. Гиперемия на коже появляется только при развитии подкожной флегмоны, то есть очень редко. Часто определяется болезненность при перкуссии по костным выступам. Может усиливаться рисунок подкожных вен, что создает трудности при дифференциальной диагностике с глубоким тромбофлебитом Из дополнительных методов исследования наиболее информативным является остеосцинтиграфия, при которой определяются «горячие очаги» буквально с первых часов развития заболевания. Рентгенологические достоверные изменения определяются не ранее 8–12 суток болезни, поэтому данный метод не позволяет исключить развитие острого гематогенного остеомиелита. В сомнительных случаях показана диагностическая трепанация (у детей – пункция) кости со срочным гистологическим исследованием (исключить саркому). При подтверждении диагноза остеомиелита диагностическая операция сразу продолжается в лечебную. Клиника и диагностика хронического гематогенного остеомиелита практически не отличается от таковых хронического посттравматического остеомиелита. ОсложненияСепсис. Острый геаматогенный остеомиелит по патогенезу является формой сепсиса в виде септикопиемии. Гнойный артрит. Глубокие флегмоны конечностей Патологические переломы Деформации конечностей Анкилозы суставов Хроническая лимфовенозная недостаточность Амилоидоз Малигнизация стенок гнойных свищей ЛечениеЛечение острого гематогенного остеомиелита проводится только в условиях специализированного стационара. Основным мероприятием является оперативное вмешательство, направленное на санацию и дренирование септического очага. У детей проводится пункция костномозгового канала в нескольких местах с оставлением в нем толстых игл или проведением по иглам дренажных трубок. После операции монтируется промывная система и осуществляется постоянный лаваж костномозгового канала растворами антисептиков и протеолитических ферментов. У взрослых чаще выполняется не пункция, трепанация кости. Если позволяют условия, также проводится лаваж костномозгового канала. Если промывание не удается (большая длина, заращение канала), выполняется широкая трепанация кости с последующим открытым ведением раны. Помимо оперативного вмешательства больным с острым гематогенным остеомиелитом необходима интенсивная терапия по программе «сепсис»: - антибактериальная терапия, - иммунокоррекция - детоксикация, - коррекция нарушений гемостаза и микроциркуляции. Антибактериальная терапия нередко должна продолжаться и на амбулаторном этапе, иногда до 3-4 месяцев. При своевременно начатом лечении летальность при остром гематогенном остеомиелите у детей не превышает долей процента, у взрослых – практически отсутствует. Переход в хронические формы у детей наблюдается в 5–15% случаев, у взрослых – в 30–50%. 4. Виды и способы защиты от излучения Билет №5 1. Посттрансфузионные реакции.(Катунькина спросила весь патогенез анафилактического шока со всеми медиаторами). и 6 разновидностей ЭМ) К этому виду относятся осложнения, связанные с погрешностями в технике переливания крови. В практике могут встречаться такие виды осложнений: воздушная эмболия; тромбозы и эмболии; нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузий; острое расширение сердца. Воздушная эмболияВоздушная эмболия - попадание в сосудистую систему пузырьков воздуха вместе с переливаемой кровью. Это редкое, но очень тяжелое осложнение, которое наиболее часто заканчивается смертью больного. Возникает воздушная эмболия при попадании в сосудистое русло воздуха в дозе 2-3 см3. Причинами данного осложнения являются нарушения техники переливания: 1) неправильное заполнение системы для трансфузии, при котором в ней остается воздух; 2) негерметичный монтаж инфузионной системы; 3) несвоевременное прекращение переливания крови под давлением; 4) поступление воздуха после окончания трансфузии при переливании в подключичную или яремную вены из-за отрицательного давления в ней на вдохе. При попадании в венозный сосуд воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, а из него в легочную артерию, при этом закупоривает ее основной ствол или мелкие ветви, нарушая кровообращение. Клиническая картина. В момент переливания внезапно возникают: резкая боль в груди, затруднение дыхания, одышка, сильный кашель, цианоз губ, лица, шеи, верхней половины туловища, падение артериального давления ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота. Больные беспокойны, хватают себя руками за грудь, испытывают чувство страха, может наступать потеря сознания. Иногда может быть парадоксальная эмболия сосудов мозга, венечных артерий с соответствующей симптоматикой. При массивной воздушной эмболии наступает клиническая смерть. Лечение должно быть комплексным. Сразу опускают головной и поднимают ножной конец кровати. Вводят анальгетики, сердечные средства, дыхательные аналептики, кортикостероиды, проводят ингаляцию кислорода. В случае клинической смерти, осуществляют реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких). Исход чаще неблагоприятный. Профилактика основана на точном соблюдении всех правил гемотрансфузии, а главное. Необходимо правильно смонтировать систему для переливания крови, тщательно заполнить трансфузионной средой все её трубки и проследить, чтобы в системе не было пузырьков воздуха. Следует осуществлять наблюдение за процессом переливания крови на протяжении всего времени трансфузии. Категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры. Тромбозы и эмболииТромбоэмболия – это попадание в легочную артерию тромботических масс, находящихся в переливаемой крови или тромбов, оторвавшимися из тромбированной вены в месте введения в нее крови. Сгустки различной величины, образуются при неправильной стабилизации донорской крови, нарушениях техники гемотрансфузии, переливания больших доз консервированной крови длительных сроков хранения. Образование микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения, но после 7 суток хранения, число агрегатов превышает 150 тыс. в 1 мл. Микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании большого количества сгустков крови или тромбов, развивается тромбоэмболия ветвей легочной артерии: Клиническая картина. У больного появляются внезапные боли в груди, резкое усиление или возникновение одышки, кашель, бледность кожных покровов, цианоз верхней части тела. Может развиться коллапс, падает артериальное давление, учащается пульс, появляется холодный пот. На ЭКГ появляются признаки перегрузки правого предсердия, проявляющиеся смещением электрической оси сердца вправо. В дальнейшем при рентгенологическом исследовании отмечается картина "шокового легкого", реже инфаркт - пневмонии. Лечение. При первых признаках тромбоэмболии немедленно прекращают вливание крови, вводят сердечно - сосудистые средства, осуществляют ингаляцию кислорода, проводят тромболитическую терапию активаторами фибринолиза (стрептодеказа, урокиназа), непрерывно вводят гепарин (до 24000 - 4000 ЕД в сутки), осуществляют струйную инфузию не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы. Профилактика заключается в четком соблюдении правил заготовки и хранения крови, а также техники ее переливания. Для предупреждения попадания сгустков крови в вену больного при гемотрансфузии необходимо использовать систему фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях крови. В случае тромбоза иглы или катетера необходимо произвести повторную пункцию вены другой иглой или катеризацию вены. Категорически запрещается пытаться различными способами восстанавливать проходимость тромбированной иглы или катетера. Нарушение кровообращения в конечности после внутриартериальных трансфузийЭто осложнение встречается при внутриартериальных переливаниях крови. При пункции артерии может развиться ее тромбоз или эмболия периферических артерий сгустками крови. Кроме того, может развиваться спазм артерии, который сохраняется несколько часов. Клиническая картина. Появляются признаки острой ишемии конечности. Кожа становится холодной на ощупь, бледной с мраморным оттенком, пульс дистальнее пункции не определяется. Лечение. Больному вводят антикоагулинты, спазмолитические, фибринолитические, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови препараты. При тромбозах крупных артерий может встать вопрос об оперативном лечении. Острое расширение сердцаОстрое расширение сердца - это возникновение острых циркуляторных нарушений и острой сердечно-сосудистой недостаточности. Данное осложнение обусловлено перегрузкой правой половины сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. В правом предсердии и в полых венах возникает застой крови, что приводит к нарушению коронарного и общего кровотока. Нарушение кровотока, вызывает нарушение обменных процессов и приводит к нарушению проводимости и сократимости миокарда вплоть до асистолии. Предрасполагающим фактором к развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности является поражение миокарда (воспалительные, склеротические, дистрофические изменения, пороки сердца). Поэтому особенно опасно быстрое переливание больших объемов крови больным пожилого и старческого возраста, а также пациентам с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. У людей со здоровым сердцем это осложнение не встречается. Клиническая картина.При проведении гемотрансфузии, чаще к концу у больного возникает затруднение дыхания, одышка, стеснение в груди, боли в области сердца, цианоз лица, пульс становится частым, слабого наполнения, резко снижается артериальное давление до 70 мм рт. ст., центральное венозное давление наоборот увеличивается (выше 15 см.вод.ст.) может развиться отек легких. В дальнейшем нарушается сердечная деятельность и может наступить смерть. Лечение. Прежде всего, необходимо прекратить гемотрансфузию. Больному придают возвышенное положение, осуществляют ингаляцию кислорода, согревают ноги. Вводят кардиотонические средства (строфантин, корглюкон), эфедрин или мезатон, эуфиллин, диуретики (40 мг лазикса). При остановке сердца осуществляют сердечно - легочную реанимацию. Профилактика основана на уменьшении скорости и объема инфузионной терапии, контроле центрального венозного давления и диуреза. 2. Стерилизация белья и перевяз. материала ( спросила про индикаторы) и укладка биксов Цель: стерилизация в автоклавах. Обеспечение условий для стерилизации, хранения и пользования изделий медицинского назначения. Показания: подготовка к стерилизации материала для операций и перевязок – упаковка: · перевязочного материала, операционного белья · изделий медицинского назначения из металла, стекла и резины. Приготовить: салфетки разных размеров, тампоны трех размеров, турунды, марлевые шарики, простыни, полотенце, бинты, халаты, колпаки, маски, бикс больших размеров, ручка, клеенка, индикаторы, спирт, дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке (0,5% раствор нашатырного спирта), чистая ветошь, перчатки, маска, емкости для дезинфекции ветоши и перчаток. Последовательность действий: 1. Приготовить белье и перевязочный материал в соответствии с нормами загрузки: белье сосчитать, сложить в форме плоских пакетов; салфетки сложить стопками (по 10 шт.) и перевязать; шарики уложить в марлевые мешочки по 50 шт.; тампоны связать клубком (уничтожение вегетативных форм микробов для более эффективной стерилизации; загрузка бикса проводится по весу или количеству изделий в зависимости от объема бикса для обеспечения эффективности стерилизации). 2. Вымыть руки, осушить. 3. Проверить бикс на исправность (обеспечение герметичности после стерилизации). 4. Надеть перчатки, маску. 5. Приготовить емкость с дезинфицирующим раствором, ветошь. 6. Бикс обработать изнутри 2-мя салфетками, увлажненными 0,5% раствором нашатырного спирта от центра к периферии. 7. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим раствором. 8. Снять маску. 9. Вымыть руки, вытереть их насухо. 10. Открыть на боковой стороне бикса круговые отверстия передвижением металлического пояса и заблокировать его. 11. Выстлать дно и стенки бикса пеленкой, концы которой свисают наружу (пеленка, выстилающая бикс изнутри, создает дополнительный барьер для проникновения микроорганизмов). 12. Определить вид укладки и подготовить соответственно для: видовой укладки – материалы или инструменты одного вида (например, бикс с простынями, с халатами, пеленками, полотенцами; или бикс с салфетками и шариками; в отдельный бикс укладываются колпаки, маски); целенаправленной укладки – материал или инструменты для одной операции или процедуры (например, резекция желудка, холецистэктомии, такой способ укладки применяется при больших плановых операциях); универсальной укладки – все необходимое для накрывания стерильного стола или для работы в течение дня в процедурном кабинете. Вид укладки зависит от профиля и объема работы медицинской сестры для эффективной организации труда. 13. На дно бикса сверху пеленки уложить контрольный индикатор. 14. Укладывают только определенное количество материала: § вертикально, § рыхло, § послойно и секторально. Рыхлая укладка обеспечивает проникновение пара в глубину при стерилизации, вертикальная и послойная дает возможность найти нужное, не нарушив порядок. 15. Каждый предмет кладут так, чтобы он занимал как можно меньше места, и его легко можно было взять. 16. В бикс помещают индикаторы в зависимости от температурного режима, применяемого для данного вида изделий, для контроля стерильности: один – в середину и два – по бокам. При достижении определенной температуры индикатор меняет свой цвет, а порошкообразный - расплавляется. 17. Края выстилающей бикс пеленки завернуть один на другой. 18. Сверху уложить салфетку и еще один контрольный индикатор ближе к замку. 19. Закрыть крышку бикса на замок. 20. Закрепить на ручке бикса бирку с указанием даты укладки, отделения, вида стерилизуемого материала, фамилии и подписи лица, производившего укладку (необходимая информация для обеспечения преемственности при работе с биксом, личная ответственность). При получении бикса из ЦСО на бирке должна быть указана дата стерилизации, время стерилизации, фамилия и подпись ответственного за стерилизацию. При вскрытии бикса указывается дата вскрытия, время вскрытия, фамилия и подпись медсестры отделения, вскрывшей бикс. 21. Доставка бикса в ЦСО осуществляется в плотном влагостойком мешке, подлежащем стерилизации и используемом для эффективной обратной транспортировки бикса из ЦСО (предупреждение дополнительного инфицирования из окружающей среды). Примечание: 1. Допустимый срок хранения стерильного материала в биксе без фильтра – 3 суток, в биксе с фильтром – 30 суток, после вскрытия бикса – в течение одной рабочей смены. 3. Посттравматический и послеоперационный остемиелит Посттравматический остеомиелит представлен различными по происхождению формами: 1.Собственно посттравматический остеомиелит. 2.Огнестрельный остеомиелит. 3.Послеоперационный остеомиелит. Собственно посттравматический остеомиелит При открытых переломах нагноение мягких тканей с последующим развитием остеомиелита является наиболее серьезным осложнением. Причинами его развития являются микробное загрязнение раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возникновения остеомиелита возрастает при интрамедуллярном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации. Клиническая картина. Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах сопровождается кратковременным повышением температуры, лейкоцитозом. После раскрытия раны и дренирования воспалительный процесс отграничивается. Обострение заболевания у больных посттравматическим остеомиелитом протекает с менее выраженной клинической картиной, что связано с ограниченным поражением кости в зоне открытого перелома. Кроме свищей отмечается патологическая подвижность, укорочение конечности, угловая деформация. На рентгенографии выявляются остеопороз в области перелома, изъеденность концов кости, мелкие очаги деструкции с секвестрами. Лечение В острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизацией. При посттравматическом остеомиелите и формировании несросшегося перелома наряду с санацией тканей в зоне перелома методом выбора является внеочаговый остеосинтез (наложение аппарата Илизарова). В случае хронизации процесса при наличии в кости очагов деструкции показано оперативное лечение, заключающееся в иссечении свищей, трепанации костной полости, удалении секвестров и проточно-промывном дренировании. В подавляющем большинстве случаев необходимо удалить металлоконструкцию, поддерживающую воспалительный процесс. Послеоперационный остеомиелит Послеоперационный остеомиелит представлен гнойно-некротическим процессом в месте бывшей операции. Протяженность остеомиелитического поражения обусловлена как самой костной раной, так и размерами введенной в кость металлической конструкции, которая определяет центр нагноения и некроза. Клиническая картина послеоперационного остеомиелита разнообразна. У больных с ограниченным остеонекрозом заболевание с самого начала протекает вяло, без выраженной общей реакции. В области послеоперационной раны формируется свищ с умеренным гнойным отделяемым. При вовлечении в воспалительный процесс значительных участков костного мозга после интрамедуллярного остеосинтеза бедренной и большеберцовой кости клиническое течение характеризуется острым началом с выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39°С, значительным лейкоцитозом. В области послеоперационной раны отмечается нагноение с обильным гнойным отделяемым. Диагностика Помогает рентгенография, где определяется остеопороз костной ткани вокруг металлической конструкций, очаги деструкции, секвестры. Развитие послеоперационного остеомиелита является особенно тяжелым осложнением при эндопротезировании суставов. К послеоперационному остеомиелиту относится и развитие гнойно-деструктивного процесса в области проведения спиц для скелетного вытяжения или внеочагового остеосинтеза - так называемый спицевой остеомиелит. Течение спицевого остеомиелита при своевременном выявлении и лечении обычно более благоприятное, но частое применение скелетного вытяжения и аппарата Илизарова диктует необходимость тщательной профилактики этого осложнения (строгое соблюдение правил асептики, туалет кожи вокруг спиц, соблюдение санитарно-гигиенических норм). Лечение на ранних этапах консервативное (местная санация гнойной раны на фоне антибактериальной терапии). При развитии хронического остеомиелита необходимо выполнение радикального хирургического вмешательства (иссечение свищей, удаление металлоконструкции, санация кости, дренирование). 4. История рентгенологии.. принцип работы рентгена Билет №6 1. Система АВО,подгруппыкрови,кровян.химеры Антигенная система АВ0 имеет основное значение в совместимости крови при переливании. Под термином «совместимость» понимают сочетание крови донора и реципиента по антигенам и антителам, не вызывающее иммунологических взаимодействий.
Классические группы крови АВ0 В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке соответствующих им агглютининов α и β, всех людей делят на четыре группы: • группа 0(I): в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке присутствуют агглютинины α и β; • группа А(II): в эритроцитах - агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β; • группа В(Ш): в эритроцитах присутствует агглютиноген В, в сыворотке выявляют агглютинин α; • группа АВ(IV): в эритроцитах - агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет. В последнее время в системе АВ0 обнаружены разновидности классических антигенов А и В, а также другие антигены. Подтипы антигена А Антиген А нельзя считать однородным, существует два основных его подтипа: А1 и А2. Эритроциты с подтипом агглютиногена А1 встречают намного чаще, чем с подтипом А2 (88% и 12% соответственно). Поэтому при наличии агглютиногена А1 его обозначают просто как А, а обозначение с индексом применяют только для относительно редкого агглютиногена А2.  В соответствии с этим группа А(II) имеет две подгруппы: А(II) и А2(II), а группа АВ(IV) - АВ(IV) и А2B(IV). Агглютиногены А 1 и А2 отличаются друг от друга по свойствам. • Подтип А1 обладает большей адсорбционной возможностью по сравнению с агглютиногеном А2, он сильнее адсорбирует агглютинин a из сыворотки, поэтому его называют сильным, а подтип А2 - слабым. • Эритроциты с агглютиногеном А2 имеют более низкую агглютинабельность. • Подгруппы с агглютиногенами А1 и А2 обладают различными свойствами сывороток. Сыворотка подгрупп А2 (II) и А2В (IV) довольно часто содержит агглютинин, названный Ландштейнером и Левином экстраагглютинином a1, дающим агглютинацию только с эритроцитами А1 и не дающим агглютинации с эритроцитами А2. В то же время в сыворотке подгрупп А(II) и АВ(IV) довольно редко, но встречается экстраагглютинин a2, не агглютинирующий эритроциты А1, а дающий агглютинацию с эритроцитами А2.
Существуют варианты эритроцитов с ещё более слабовыраженными агглютинабельными свойствами, что связано с наличием в них подтипов А3, А4, Az и др. Несмотря на то, что эти слабые антигены встречают довольно редко, они имеют определённое клиническое значение. Подтипы антигена В Групповой антиген В отличается большей однородностью. Описанные редкие его варианты (В2, В3, Bw и др.) существенного клинического значения не имеют. Антиген 0 и субстанция Н Позже в первой группе крови 0(I) была найдена специфическая субстанция, также обозначенная символом «0». Фактор 0 - агглютиноген, присущий эритроцитам групп 0(I), А2(II), А2B(IV). Для эритроцитов всех групп характерно наличие субстанции Н, её считают общим веществом-предшественником. Субстанцию Н чаще встречают у лиц с первой группой крови, в других же она содержится в незначительном количестве. У некоторых жителей индийского города Бомбей обнаружена группа, не содержащая агглютиногенов 0, А, В, Н, но содержащая антитела α, β, анти-0 и анти-Н. Впоследствии этот редкий тип крови, обнаруженный и у жителей других стран, получил название «тип Бомбей». «Кровяные химеры» В настоящее время известны так называемые кровяные химеры, обусловленные одновременным пребыванием в организме человека эритроцитов, принадлежащих двум фенотипам АВ0. В естественных условиях явление кровяной химеры встречают у близнецов. Истинные химеры: при пересадке аллогенного костного мозга, у гетерогенных близнецов. Трансфузионные химеры: при переливании инородной крови в больших количествах. При определении группы крови и резус-принадлежности в условиях наличия кровяной химеры, как правило, получают искажённый результат. 2. Физическая антисептика - уничтожение м/о с помощью физических методов. 1. Перевязочные материалы и средства - предназначены для лечения и профилактики инфицированияран, ожогов, др. повреждений. Основное свойство: гигроскопичность перевязочного материала. Функции: - защита ран и других повреждений от дополнительных травмирующих факторов (холод/жара, увлажнение/высыхание, попадания грязи) - предупреждение попадания в рану м/о - удаление продуктов распада тканей - лечебное действие (противомикробное, гемостатическое, некролитического, иммуностимулирующего, регенерирющего) - фиксация лечебного средства на пораженном участке кожи Требования: стерильность, нетравматичность. Свойства: - прочность - пластичность - антиадгезивность - проницаемость для воздуха - не проницаемость для пыли и м/о - сорбционность - гидрофобность Ватно-марлевая повязка обладает свойствами гигроскопичности и капиллярности. Недостатки: быстро пропитывается парами воды. гноя, становится проницаемой для м\о, теряет адсорбционную способность через 6-8 часов, препятствует отхождению гноя. необходим дифференциальный подход к фазам раневого процесса, обеспечения комфорного микроклимата в ране именно в данную фазу раневого процесса. Сухая обработка раны: Цель: - в составе первой помощи - обработка заживающих ран первичным натяжением как защита от инфекций и механических раздражений - временное покрытие ожоговых ран Виды: - марлевая повязка - комбиниррованная поглощающая повязка (экссудат отводится от раны, распределяется в глубине повязки равномерно) "Цетувит"- атравматична, не прилипает, хорошо впитывает за счет слоя с целлюлозой. "Космопор стериль"- имеет гидрофобную микросеть, не приклеивается, самостоятельно фиксируется гипоаллергенным материалом, впитывает ватой. "Компригель" - состоит из мягкого нетканного материала, на внутренней поверхности содержит слой геля с охлаждающим эффектом, против высыхания. Мазевые повязки "Атрауман" с газопроницаемой мазевой основой, проницаемой для секрета. Влажная обработка раны: Цель: обработка ран заживающих вторичным натяжением, влажное заживление раны идет быстрее и эффективнее. Влажная терапия ведет к - более быстрому уменьшению раневой поверхности - образованию грануляционной ткани - ускоряется эпителизация, - хороший эффект очистки раны, не нанося урон иммунокомпетентным клеткам. "Тендер Вет" - раневые подушечки с суперпоглотителем, он активируется соответствующим количеством раствора Рингера, который в течение 12 часов непрерывно выделяется в рану, за счет этого активно размягчаются и отделяются некрозы, одновременно экссудат эффективно всасывается поглощающим элементом. Этот обмен функционирует потому что суперпоглотитель имеет большее сродство к содержащему белок экссудату, чем к солевым растворам, поэтому раневой экссудат вытесняет раствор Рингера из тканевой подушки, и "Тендер Вет" орошает рану в течение многих часов и одновременно удаляет м/о, детрит и токсины, рана промывается и быстро очищается. "Сорбалгон" - тампонирующие раневые повязки с альгинатом кальция, хорошо развивается грануляция при рваных и глубоких ранах. При контакте с солями натрия из крови и раневого секрета волокна разбухают и превращаются в гигроскопический гель, заполняющий рану. Снижает вероятность инфицированность. "Гидросорб" - готовая гелевая повязка, состоящая из полиуретановых полимеров с высокой всасывающей способностью, сохраняет влагу в глубоких ранах. одновременно втягивая избыточный секрет, непроницаема для воды и м/о, не приклеивается к ране и легко снимается без риска травматизации и раздражения, имеется возможность в любой момент произвести осмотр раны из-за прозрачности геля, возможно сохранение покоя раны. "Гидроколл" - самофиксирующаяся, эффективная всасывающая гидроколлоидная повязка с полунепроницаемым и не пропускающим бактерий и воду покровным словем, улучшает микроциркуляцию, стимулирует рост грануляции, не приклеивается к ране. 2. Гипертонические растворы - создание разности осмотического давления, отток жидкости из раны идет более интенсивно. Н: NaCl 10%, у детей 5%. Время впитывания пропитанной марлевой повязкой 4-6 часов. Новое поколение гипертонических мазей: "Левомиколь", Левосин" на водной основе, марля пропитаная ими сохраняет гидропические свойства 24 часа. 3. Дренирование - вид лечения всех видов ран после операций в брюшной и грудной полости, основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов. - пассивное: используют полоски перчаточной резины "сигарообразный дренаж", внутрь резиновой перчатки вводится тампон, полихрорвиниловые трубки (современнее двухпросветные трубки, по ним отток происходит активнее), отток происходит по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж должен находится в нижнем краю раны, а свободный конец - ниже раны, вдоль него делают несколько боковых отверстий, дренаж фиксируется к кожным швам, а свободный край опускается в емкость с антисептиком, чтобы не явится источником экзогенного инфицирования для окружающих. - активное: в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление с помощью прикрепления "гармошки", возможно лишь при соблюдении герметичности раны, при наложении кожных швов на всем ее протяжении. - проточно-промывное: в одной ране не менее 2 дренажей, по одному непрерывно вводится жидкость (антисептик), а по другому она вытекает.Этот способ позволяет наглухо сшивать раны, ускоряя заживление, особенно данный метод эффективен при лечении перитонита (перитонеальный диализ) * проточный ферментативный диализ - смешанный вид антисептики: физический, химический, биологический (введение антисептика и протеолитических ферментов для ускорения заживления раны). Требование к дренажам: - дренажи должны быть короткими - дренажи должны быть широкими - дренажи должны быть прямыми 4. Сорбенты оказывают лечение во всех фазах раневого процесса: в период сосудистых изменений они усиливают дренаж, дегидратацию раны, снижает отек в период биологического очищения удаляют продукты распада, медиаторы воспаления, токсины в период регенерации активируют пролиферативные процессы, стимулируют грануляцию и эпителизацию. - гемосорбенты - энтеросорбенты - вулнеросорбенты (раневые): вата, уголь активированный в виде гранул, альпигор, цигерол, гелевин и т.д. 5. Факторы внешней среды: - промывание - способ пульсирующей струи с помощью специального аппарата 1) фаза давления: обмывание раны, удаляет экссудат и тканевый детрит, микробы сгустки 2) фаза декомпенсации: поток жидкости уносит все в резервуар Помогает ране зажить первичным натяжением, уменьшается частота гнойных осложнений, сокращает сроки заживления - высушивание (палаты с высокой температурой и малой влажностью),образование струпа - биологическая защитная повязка с местным противомикробным эффектом 6. Технические средства: а) Ультразвук, Техника: заполняется рана раствором антисептика, антибиотиками с последующим воздействием на нее в течение 3-10 мин низко- или среднечастотного ультразвука. Эффект: бактерицидное, бактериостатическое действие, быстрое очищение раны, быстрый отток жидкости, активация местного иммунитета и фагоцитоза, гидролиз с образованием О и ОН свободных радикалов, что блокирует ОВР в микробных клетках. б) Лазер, - низкой интенсивности (гелий-неоновый лазер) - мощной интенсивности (хирургические) 5-100 Вт Функция хирургических лазеров: стерилизация гнойных ран коагуляция мелких сосудов во время разреза уменьшение операционных и послеоперационных болей сокращение послеоперационного периода возможность выполнения хирургических вмешательств амбулаторно удобство воздействия при лапароскопических и эндоскопических операций возможность точного дозирования воздействия Недостатки, которые стали уходить в прошлое: громоздкость, интенсивность электропитания, регулярное дорогостоящее обслуживание. Появление мощных полупроводниковых лазеров (лазерных диодов) позволили создать новое поколение медицинских аппаратов с малыми габаритами, отсутствие потребности в жидкостном охлаждении, высокой надежностью, большим ресурсом работы, легки и менее затратны в обслуживании, снижение себестоимости. Это позволяет широко внедрять данные аппараты в систему здравоохранения и амбулаторно-поликлинической помощи. Использование лазеров очень высокой мощности (СО2-лазер, диодные лазеры инфракрасного диапазона 805 нм, 980 нм, 1060 нм) позволяет проводить бескровные операции, быстрое и полное удаление поврежденных тканей (вейпоризация - испарение тканей при некрэктомии), а также после лазерной обработки раны м/о в ней становится гораздо меньше (непосредственно, и опосредованно через активацию иммунных и репаративных механизмов) в) вакуумная обработка раны для дополнительной очистки обширных загрязненных ран и открытых переломов костей применяют вакуумную обработку. Техника: в рану подают раствор антибиотика или антисептика и наконечником вакуумного аппарата отсасывают в отстойник с ложа, стенок, карманов, детрит, сгустки крови, м/о. 5-10 мин, до появления диффузного капиллярного кровотечения. Эффект: высокий противомикробный в сочетании с хирургической обработкой и лечебный эффект, ускоряется заживление ран, свойства микробов, которые смогли задержаться в ране не изменились. 3. Хир.операции,определение,классификация Операция - выполнение специального механического воздействия на органы или ткани с лечебной или диагностической целью. Классификация хирургических операций Хирургические операции принято разделять по срочности их выполнения и по возможности полного излечения или облегчения состояния больного. По срочности выполнения различают: 1) экстренныеоперации, их выполняют немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение; 2) срочныеоперации, их выполняют в ближайшие дни после поступления; 3) плановыеоперации, их выполняют в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены). Выделяют операции радикальные и паллиативные. Радикальнойсчитают операцию, при которой путём удаления патологического образования, части или всего органа исключается возврат заболевания. Объём оперативного вмешательства, определяющий его радикализм, обусловлен характером патологического процесса. При доброкачественных опухолях (фибромах, липомах, невриномах, полипах и др.) их удаление приводит к излечению больного. При злокачественных опухолях радикализм вмешательства не всегда достигается удалением части или всего органа, учитывая возможность метастазирования опухоли. Поэтому радикальные онкологические операции часто наряду с удалением органа включают удаление (или резекцию) соседних органов, регионарных лимфатических узлов. Так, радикализм операции при раке молочной железы достигается удалением не только всей молочной железы, но и большой и малой грудных мышц, жировой клетчатки вместе с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. При воспалительных заболеваниях объём вмешательства, определяющий радикальность операции, ограничивается удалением патологически изменённых тканей: например, производят остеонекрэктомию при хроническом остеомиелите или удаление патологически изменённого органа - аппендэктомию, холецистэктомию и др. Паллиативныминазывают операции, выполняемые с целью устранения непосредственной опасности для жизни больного или облегчения его состояния. Так, при распаде и кровотечении из опухоли желудка с метастазами, когда радикальная операция невозможна из-за распространённости процесса, для спасения жизни предпринимают резекцию желудка или клиновидное иссечение желудка с опухолью и кровоточащим сосудом. При распространённом новообразовании пищевода с метастазами, когда опухоль полностью обтурирует просвет пищевода и он становится непроходимым для пищи и даже воды, с целью предупреждения голодной смерти производят паллиативную операцию - наложение свища на желудок (гастростомы), через который осуществляют введение в него пищи. Паллиативными операциями достигается остановка кровотечения или возможность питания, но сама болезнь не ликвидируется, так как остаются метастазы опухоли или сама опухоль. При воспалительных или других заболеваниях также выполняют паллиативные операции. Например, при параоссальной флегмоне, осложняющей остеомиелит, вскрывают флегмону, дренируют рану, чтобы ликвидировать интоксикацию, предупредить развитие общей гнойной инфекции, а основной очаг воспаления в кости остаётся. При остром гнойном холецистите у престарелых, лиц, страдающих сердечной недостаточностью, риск радикальной операции высок. Чтобы предупредить развитие гнойного перитонита, тяжёлой интоксикации, выполняют паллиативную операцию - холецистостомию: наложение свища на жёлчный пузырь. Паллиативные операции могут играть роль определённого этапа в лечении больных, как в приведённых примерах (вскрытие флегмоны при остеомиелите или холецистостомия при остром холецистите). В последующем при улучшении общего состояния больного или создании местных благоприятных условий может быть выполнена радикальная операция. При неоперабельных онкологических заболеваниях, когда радикальное вмешательство невозможно из-за распространён- ности процесса, паллиативная операция является единственным пособием, позволяющим временно облегчить состояние больного.
Операции могут быть одномоментными и многомоментными (двухили трёхмоментными). При одномоментнойоперации все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени. Каждая из многомоментныхопераций состоит из определённых этапов хирургического лечения больного, разделённых во времени. Как пример можно привести многомоментные операции в ортопедии или в онкологической практике. Например, при опухоли толстой кишки, вызвавшей кишечную непроходимость, вначале накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлями кишки или свищ на приводящую петлю (1-й этап), а затем, после улучшения состояния больного, выполняют резекцию кишки вместе с опухолью (2-й этап). В современных условиях при развитии обезболивания, интенсивной терапии появилась возможность одновременно выполнять у больного две и более операции - симультанные(одновременные) операции. Например, у больного с паховой грыжей и варикозным расширением большой подкожной вены можно в один приём выполнить две операции: грыжесечение и флебэктомию. У больного язвой желудка и хроническим калькулёзным холециститом резекция желудка и холецистэктомия при хорошем состоянии больного могут быть произведены одновременно с использованием одного хирургического доступа. В хирургической практике возможны ситуации, когда вопрос о возможности выполнения операции решается лишь во время самого оперативного вмешательства. Это касается онкологических заболеваний: при установленном диагнозе опухоли того или иного органа предполагается выполнение радикальной операции; во время вмешательства выясняется, что намечавшаяся операция невозможна из-за метастазирования опухоли в отдалённые органы или прорастания в соседние. Такую операцию называют пробной.
В настоящее время к диагностическойоперации прибегают редко в связи с наличием высокоинформативных диагностических методов исследования. И тем не менее, возможны случаи, когда последним средством установления диагноза остаётся хирургическая операция. Если диагноз подтверждается, такая операция обычно заканчивается как лечебная. К диагностическим операциям относят биопсию: взятие для гистологического исследования образования, органа или их части при жизненно. Этот диагностический метод играет важную роль в дифференциальной диагностике между доброкачественным и злокачественным новообразованием, опухолевым и воспалительным процессом и др. Такие исследования помогают уточнить показания к операции или выбрать адекватный её объём, как, например, при раке или язвенной болезни желудка: в первом случае выполняют гастрэктомию (удаление всего желудка), во втором - резекцию желудка (удаление его части). Различают операции типичные (стандартные) и атипичные. Типичныеоперации выполняют по чётко разработанным схемам, методикам оперативного вмешательства. Атипичныеситуации возникают в случае необычного характера патологического процесса, вызвавшего необходимость в оперативном лечении. К ним относятся тяжёлые травматические повреждения, особенно сочетанные, комбинированные травмы, огнестрельные ранения. В этих случаях операции могут выходить за рамки стандартных, требуют от хирурга творческих решений при определении объёма операции, выполнении пластических элементов, осуществлении одновременно вмешательства на нескольких органах: сосудах, полых органах, костях, суставах и т.д. Различают закрытые и открытые операции. К закрытымотносят репозиции костных отломков, некоторые виды специальных операций (эндоскопические), поворот плода на ножку в акушерстве.
С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций. Микрохирургическиеоперации выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью увеличительных очков или оперативного микроскопа. При этом используют специальные микрохирургические инструменты и тончайшие шовные нити. Микрохирургические операции всё больше внедряются в практику сосудистой хирургии, нейрохирургии. С их помощью успешно выполняют реплантации конечностей, пальцев после травматической ампутации. Эндоскопическиеоперации осуществляют с использованием эндоскопических приборов. Через эндоскоп удаляют полипы желудка, кишечника, мочевого пузыря, останавливают кровотечение из слизистой оболочки этих органов, коагулируя лазерным лучом кровоточащий сосуд или закрывая его просвет специальным клеем. С помощью эндоскопов удаляют камни из жёлчных протоков, мочевого пузыря, инородные тела из бронхов, пищевода. Используя эндоскопические приборы и телевизионную технику, выполняют лапароскопические и торакоскопические операции (холецистэктомию, аппендэктомию, ушивание перфоративных язв, резекции желудка, лёгкого, ушивание булл в лёгком при буллёзной болезни, грыжесечение и др.). Такие закрытые эндоскопические операции стали основными при ряде заболеваний (например, холецистэктомия, краевая резекция лёгкого) или являются альтернативой открытым операциям. С учётом показаний и противопоказаний этот вид операций находит всё более широкое применение в хирургии. Эндоваскулярныеоперации - вид закрытых внутрисосудистых оперативных вмешательств, выполняемых под рентгенологическим контролем: расширение суженной части сосуда с помощью специальных катетеров, искусственная закупорка (эмболизация) кровоточащего сосуда, удаление атеросклеротических бляшек и др.
Повторныеоперации могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными - при развитии послеоперационных осложнений, лечение которых возможно только хирургическим путём (например, релапаротомия при несостоятельности швов межкишечного анастомоза с развитием перитонита). Этапы хирургической операции Хирургическая операция состоит из следующих основных этапов: • хирургический доступ; • основной этап операции (хирургический приём); • ушивание раны. Хирургический доступ Требования, предъявляемые к хирургическому доступу, - минимальная травматичность, обеспечение хорошего угла оперативной деятельности, а также условий для тщательного выполнения основного этапа операции. Хороший доступ определяет минимальную травматизацию тканей крючками, обеспечивает хороший обзор операционного поля и тщательный гемостаз. Для всех существующих типичных операций разработаны соответствующие хирургические доступы, лишь при нетипичных операциях (например, при обширных повреждениях тканей при травме, огнестрельных ранениях) приходится выбирать хирургический доступ с учётом изложенных выше требований. Хирургический приём Основные приёмы при выполнении операции, техника конкретных оперативных вмешательств излагаются в курсе оперативной хирургии, окончание основного этапа операции (перед ушиванием раны) обяза- тельно включает тщательную проверку гемостаза - остановки кровотечения, что является важным моментом профилактики вторичных кровотечений. Ушивание раны Завершающий этап операции - ушивание раны. Оно должно проводиться тщательно во избежание прорезывания швов, развязывания лигатур, расхождения краёв операционной раны. Значительные трудности с ушиванием раны возникают при нетипичных операциях, когда приходится закрывать рану перемещёнными лоскутами тканей, кожи или свободной пересадкой кожи. Разработаны различные способы ушивания раны в зависимости от характера операции, лечения больного в послеоперационном периоде, состояния тканей и наличия воспалительных изменений: 1) ушивание раны наглухо; 2) дренирование полости, раны; 3) наложение временных швов с учётом повторных вмешательств; 4) оставление раны открытой. Этапы оперативного вмешательства: 1) операционный доступ. Должен быть щадящим. По образному выражению «он должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько маленьким, насколько это возможно». Также оперативный доступ должен быть анатомичным и физиологичным; 2) оперативный прием. Удаление органа (эктомия) или его (части) резекция; 3) реконструкция (наложение анастомозов и т. п.); 4) наложение швов на рану (или через все слои, или с учетом анатомического строения – послойно 4. Принципы и способы противолучев.защитымедперсонала.Защитныесредства,понятия о допустимой дозе облучения:) +-Билет №7 1. Способы определения RH Определение резус принадлежности: стандартной сывороткой антирезус анти-D стандартными эритроцитами Rh для контроля (раствор желатина, водяная баня 46оС-48 оС) Оснащение: - кровь исследуемого 5-8 м (без стабилизатора), можно хранить 2-3 суток при 4 оС-8 оС - сыворотка анти D, с неполными антителами - 2 серии - 10% раствор желатина - стандартные эритроциты Rh (+) и rh (-) - для контроля - водняная баня 46оС-48 оС или термостат - раствор NaCl 0.9% Порядок проведения: - взять 3 пробирки по 10 мл написать Ф.И.О - в пробирку N1 добавить 1 каплю сыворотки анти-резус - в пробирку N2 добавить 1 каплю сыворотки анти-резус другой серии - пробирка N3 - контрольная, в нее сыворотка анти-резус не добавляется - во все пробирки по 1 капли исследуемой крови и по 2 капли 10% желатина, содержимое перемешать встрехиванием - пробирки пместить в термостат на 30-45 мин или на водяную баню на 15 мин - после достать пробирки и добавить в них 5-8 мл NaCl - оценка результата Трактовка результата: Rh (+): в N1 и N2 - агглютинация. N3 - без изменений rh (-): все три пробирки без изменений цоликлоном антиD 36. Причины ошибок при определении группы крови, тактика врача. Технические ошибки: - неправильная маркировка - ошибочный порядкок нанесения сывороток (цоликлонов) - нарушение техники исследования (неправильное соотношение эритроцитов и сыворотки, истекший срок годности, сокращение времени наблюдения, несоблюдение температурных условий) Источники ошибок при определении групп крови: - слабая агглютинирующая способность эритроцитов - неспецифическая агглютинация эритроцитов - при наличии холодовых или тепловых антител, или при активации Т-агглютиногена бактериями на фоне сепсиса - нарушение техники исследования (выше) - псевдоагглютинация - агглютинация, маскированная гемолизом - агглютинация, обусловленная наличием антител др. групповой системы - выпадение фибрина - особенности крови у новорожденных - кровяные химеры (2 популяции эритроцитов в одном человеке) а) истинные химеры - после пересадки КМ б) трансфузионные 0 при массивных переливании крови O(I) Существует следующая общепринятая тактика при определении группы крови. При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, или цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрёстным методом. При необходимости определения группы крови в экстренном порядке (при кровотечении необходимо срочное переливание крови) врач стационара определяет группу крови сам (в лаборатории перепроверку выполняют, но постфактум). В таких случаях также используют реакции с изогемагглютинирующими сыворотками (или поликлонами), но при возможности целесообразно применение перекрёстного метода. 2. Стерилизация. Определение, современные виды, способы контроля качества стерилизации Стерилизация - полное освобождение какого-либо предмета от ВСЕХ! микроорганизмов путем воздействия на него физ/хим факторами. Основа асептики. * физические методы: предварительно упаковывают или помещают в лотки - паровой - воздушный - лучевой * химические методы: менее эффективен и неудобен, потому что изделия после стерилизации следует промывать, что приводит к расстерилизации изделий, применяют данный вид, как вспомогательный, а также в том случае, если приборы содержат термолабильные конструкции и стерилизация их физическими методами не представляется возможным. - растворы: правила проведения такие же как и при химической дезинфекции, следует обеспечивать хороший доступ раствора ко всем частям изделия, температура раствора 18 оС-20 оС, изделия укладывают в разобранном виде, после стерилизации изделия достают стерильным пинцетом и промывают в стерильной жидкости, после высыхания изделия используют по назначению или помещают на хранение не более 3 суток в стерильную коробку. Перекись водорода: концентрация 6%, температура 18 оС и выше, время экспозиции 6 часов. Дезоксон-1: концентрация 1%, температура 18 оС и выше, время экспозиция 45 мин. Первомур концентрация 4,8%, температура 18 оС и выше, время экспозиции 15 мин. Бианол (ЧАС + альдегид) концентрация 20%, температура 20 оС, время экспозиции 10 часов. Лизоформин (ЧАС + альдегид) концентрация 8%, температура 40 оС, время экспозиции 1 час. Сайдекс (альдегид) применяют без разбавления, температура 20 оС, время экспозиции 4 часа. Гигасепт ФФ (янтарный альдегид) концентрация 10%, температура 20 оС, время экспозиции 10 часов. - газы: осуществляется в специальных герметических камерах, микроанаэростатах, стерилизацию проводят в упаковке из полиэтиленовой пленки толщиной 0,06 т- 0,2 мм или в пергаментной бумаге. Стерилизующий агент - окись этилена концентрация 2 г/л, температура 60 оС, время экспозиции 6 часов, также используют пары формалина "+" методы является его минимальное отрицательное влияние на инструменты. Изделия: эндоскопы, изделия из пластмасс с металлическими частями, резиновые изделия. Контроль стерильности: а) прямые - бактериологический, т.е. посев с материалов и инструментов на питательные среды, метод наиболее точный, проводится планово и систематично 1 раз в 7-10 дней самоконтролем, и 2 раза в год подразделениями СЭС. отрицательный момент: длительность 3-5 дней, а использовать инструмент нужно сразу после стерилизации. б) непрямые, менее точны, используются при термических способах стерилизации. - укладка лент Винара (индикаторы) для различных видов термической стерилизации при определенной температуре и за определенное время меняют цвет (ранее использовали ампулу с резорцином, бензойной кислотой, она должна была расплавится по окончании стерилизации). Отработанные индикаторы подклеиваются в журнал учета стерилизации для ретроспективного анализа при бак. контроле. 3. Свищи. Определение. Классификация.Клиника.Лечение Свищ (fistula) – это патологический канал, соединяющий пато-логическую или естественную полость, орган, с внешней средой или между собой. Классификация свищей. 1. По происхождению: Врожденные Приобретенные Патологические Искусственные 2. По отношению к поверхности тела: Наружные Внутренние 3. По строению: Гранулирующие Эпителизированные (в т. ч. губовидные) Смешанные 4. По характеру отделяемого: мочевые слюнные каловые ликворные гнойные слизистые и т.д. Врожденными - это свищи, образующиеся в результате нарушения эмбрионального развития. К ним относятся срединные и боковые свищи шеи, свищи пупка, свищи прямой кишки и т.д. Приобретенные - это свищи, сформировавшиеся в результате патологического процесса или созданные искусственно. Патологические свищи возникают в результате распада или разрушения тканей при травмах, воспалительных заболеваниях (остеомиелит, туберкулез), злокачественных опухолях. Искусственные создаются оперативными путем, с целью обеспечения оттока мочи, секретов, питания и пассажа кишечного содержимого. Именно свищи сформировавшиеся в результате патологического процесса обозначаются термином «fistula». Искусственные свищи называются стомами (холецистостома, гасростома, эзофагостома). Наружные свищи сообщают патологическую или естественную внутреннюю полость, органы с окружающей средой (параректальный, остемиелитический, кишечный, мочевой). Образуются обычно при различных инфекционных заболеваниях, когда процесс отграничивается от окружающих тканей. Внутренние свищи соединяют между собой или с патологическими очагами органы, внутренние естественные полости (бронхо-плевральный, желудочно-кишечный). Образуются при патологических процессах, сопровождающихся распадом тканей. Если происходит склеивание и сращение рядом расположенных органов, то их просветы соединяются патологическим ходом. Строение свища. Наружные свищи имеют наружное и внутреннее устья, соединенные каналом. Форма и протяженность последнего может быть различной. Иногда канал отсутствует. В таких случаях стенка органа непосредственно прилежит коже или может выступать над ней. Свищевой ход может быть выстлан эпителием или грануляциями. Гранулирующий свищ — стенки его покрыты грануляционной тканью. Они относятся к патологическим, т.к. образуются чаще при различных воспалительных процессах. Механизм развития следующий. Очаг воспаления отграничивается от окружающих тканей. В результате прорыва и выхода скопившегося содержимого образуется канал, который постепенно выстилается грануляционной тканью. Вокруг развивается соединительная рубцовая ткань. Стенки свища становятся плотными и ригидными. Гранулирующие свищи могут закрываться самостоятельно. Обязательным условием для этого является купирование воспалительного процесса в глубине тканей. Если этого, не происходит, то по свищу постоянно выделяется экссудат. При инвазии микроорганизмов через стенки свища, может развиваться инфекционный процесс в окружающих тканях. Формирующиеся абсцессы и гнойные затеки могут вскрываться наружу через новые ходы. В таких случаях формируются множественные свищи. Эпителизированный (трубчатый) — стенки покрыты эпителием. Если эпителий слизистой оболочки внутреннего органа переходит непосредственно на кожу, то такой свищ называется губовидным. Такое название они получили потому, что слизистая выпячивается в виде губы. Эпителизированные свищи обычно врожденные, губовидные — искусственные. Губовидный свищ считается полным, если все со-держимое органа через него поступает наружу. При неполных только часть содержимого выходит через него. Эпителизированные, в том числе и губовидные свищи не могут зажить самостоятельно. Характер отделяемого зависит от вида полости, с которой соединяет свищевой канал. Чем агрессивнее отделяемое, тем больше повреждается окружающая кожа. Так при проксимальных кишечных свищах она очень быстро мацерируется и может изъязвляться. Свищи могут приводить к нарушению различных функций организма. Общие патогененетические сдвиги обусловлены развитием инфекционного процесса, сопровождающегося интоксикацией, и потерей различных жидкостей. Так высокие кишечные свищи сопровождаются значительной потерей пищеварительных соков. В результате нарушается водно-электролитный баланс и обмен веществ в организме. При выраженных сдвигах может наступить смерть больного. Клиника и диагностика. Установить диагноз свища обычно не представляет больших трудностей. Наличие свищевого отверстия , из которого отделяется содержимое патологического очага или органа является основанием для установки диагноза. Однако на этом диагностика не ограничивается. Для выбора тактики лечения необходимо установить протяженность свища, его строение и самое главное установить причину, обусловившую его образование. Наиболее простым методом является зондирование. С помощью зонда исследуется свищевой ход. Определяется его глубина и направление хода. Для выяснения соединяется ли полый орган со свищем, можно вводить красители (метиленовый синий). Выделение последнего их устья свидетельствует о сообщении последнего с полостью, в которую краситель вводился. Более точную картину особенностей строения свища можно установить, проведя инструментальные исследования. Применяется фистулография. Рентгеноконтрастным веществом заполняется свищ, и производятся рентгенологические снимки. В случаях, когда свищ соединяет какой-либо внутренний орган, применяются фиброгастроскопия, бронхоскопия, цистоскопия, рентгенологические исследования соответствующих органов. Некоторые трудности возникают при развитии гнойно-воспалительного процесса. В таких случаях свищевой ход может первоначально не визуализироваться, так как закрыт. Диагноз устанавливается в более поздние сроки, когда после вскрытия гнойной полости она длительно незаживает и вновь формируется свищ. При свищах внутренних органов необходимо проводить исследования, которые позволяют выявить функциональные расстройства в организме в целом. Лечение. Лечение в первую очередь зависит от вида свища. Выше было указано, что самостоятельно могут зажить только гранулирующие свищи. Поэтому их можно пытаться лечить консервативно. Если удается без оперативного вмешательства устранить причину его образования, то он закроется. Эпителизированные свищи лечатся только хирургическим путем. Во время операции необходимо устранить причину его вызывавшую, иначе разовьется рецидив, и иссечь весь свищевой ход. Применение химических веществ для разрушения свищевого хода неэффективно. Для ликвидации губовидных свищей приходится выполнять реконструктивные операции, направленные на восстановление анатомической структуры и функции пораженного органа. Общее консервативное лечение направлено на коррекцию нарушений, возникающих в результате потерь жидкости и питательных веществ через свищ. При развитии вторичной инфекции проводится соответствующая терапия (антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая). Не следует забывать, что существенное значение для успеха ле-чения имеет уход за свищами. Туалет кожи, применение кало- и моче-приемников, защитных паст позволяет избежать развитие инфекционного процесса и подготовить кожу для выполнения оперативного вмешательства. 4. Послеоперационный период. Цели.Задачи. Классификация осложнений послеоперационного периода |