Экзамен хирургия. ЭКЗАМЕН ХИРУРГИЯ. Билет лечение гнойных ран в зависимости от фаз течения раневого процесса 2
 Скачать 93.11 Kb.
|
БИЛЕТ 24. ВИДЫ ОМЕРТВЕНИЙВопрос: Виды омертвений: - свищи, - гангрены, - некрозы, - язвы, -пролежни. Существует множество препаратов улучшающих кровообращение – спазмолитики, антиагреганты (препятствуют склеиванию тромбоцитов), антикоагулянты (нормализуют микроциркуляцию крови), ангиопротекторы (снижают проницаемость сосудов) и другие, но более безопасными на начальной стадии заболевания считаются фито или гомеопатические препараты. Хирургическое вмешательство Операция необходима тогда, когда закупорку артерий и вен невозможно устранить с помощью медикаментов. Поскольку нарушенное кровообращение ведет к некрозу конечностей или органов, необходимо быстро ликвидировать причину этого нарушения. Операция сводится к удалению пораженных участков сосудов, их реконструкции и замене. Проводят фильтрацию, устраняющую и выводящую тромбы. В сложных ситуациях, когда кровоснабжение жизненно важных органов нарушено, флебологи и патологи принимают решение добавить сосудов к органу. Если развилась гангрена, требуется ампутация конечности. Задача: Химический ожог глаза. Заключение основано на данных: анамнеза: при побелки в глаз попал раствор извести; объективного обследования: явления резкого блефароспазма, светобоязни, слезотечения. Лечение обильное промывание водой. Закапать сульфацил натрия и заложить любую глазную мазь. Рецепт: Rp.: Sol. Promedoli 2%-1ml D.t.d.N 10 in amp. S. содержимое 1 ампулы ввести подкожно Показания - Болевой синдром средней и сильной интенсивности (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоз почечной артерии, тромбоэмболия артерий конечностей или легочной артерии, острый перикардит, воздушная эмболия, инфаркт легкого, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перфорация пищевода, хронический панкреатит, паранефрит, острая дизурия, парафимоз, приапизм, острый простатит, острый приступ глаукомы, каузалгия, острые невриты, пояснично-крестцовый радикулит, острый везикулит, таламический синдром, ожоги, онкологические заболевания, травмы, протрузия межпозвоночного диска; инородные тела мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала). В сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами при боли, вызванной спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (печеночная, почечная, кишечная колики). - Острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, кардиогенный шок. - Предоперационный, операционный и послеоперационный периоды. - Роды (обезболивание и стимуляция). - Нейролептанальгезия (в комбинации с нейролептиками). Противопоказания - Гиперчувствительность; состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания; одновременное лечение ингибиторами МАО и в течение 3-х недель после их отмены; детский возраст до 2-х лет. - С осторожностью: дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, угнетение центральной нервной системы, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, микседема, гипотиреоз, гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте или мочевыводящей системе, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, судороги, аритмия, артериальная гипотония, суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность, алкоголизм, наркотическая зависимость (в т.ч. в анамнезе), выраженные воспалительные заболевания кишечника, ослабленные больные, кахексия, беременность, период лактации, детский возраст, пожилой возраст. БИЛЕТ 25. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ГОЛОВЫ И ШЕИЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ, ШЕИ, ГРУДНОЙ КЛЕТКИ К закрытым травмам черепа относятся черепно-мозговые повреждения без нарушения целостности кожных покровов головы и травматические повреждения мозга при ранении мягких тканей, но без повреждения костей черепа. Закрытые повреждения мягких тканей Закрытые повреждения мягких тканей головы могут быть в виде ушибов, сдавлений, кровоизлияний, гематом. Проявляются они так же, как и повреждения мягких тканей других локализаций. Переломы черепа Переломы черепа могут быть в виде трещин, оскольчатых и вдавленных переломов, локализованных в своде или основании черепа. Вдавленные переломы черепа могут сопровождаться повреждением мозга в виде ушиба или сдавления. При переломах основания черепа часто возникает истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из носа (назальная ликворея – при дефекте твёрдой мозговой оболочки в области пластинки решётчатой кости или в месте перелома клиновидной кости) или из слухового прохода (ушная ликворея - при переломе пирамиды височной кости). При этом возникающие кровоизлияния в мягкие ткани головы характеризуются соответствующей локализацией: при переломе костей в области передней черепной ямки - область глазниц (симптом очков); задней черепной ямки - область затылка или задней поверхности шеи; средней черепной ямки (пирамиды височной кости) - область сосцевидного отростка. Закрытые травмы мозга К закрытой черепно-мозговой травме относят повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение, ушиб, сдавление мозга, эти виды травм могут сочетаться. Сотрясение мозга Сотрясение мозга (commotio cerebri) встречается чаще других ег повреждений. Грубых анатомических изменений мозгового вещества при этом не отмечается, а наблюдаются анемия мозга и точечные кровоизлияния на границе серого и белого вещества, нарушение микроциркуляции, отёк мозга. Клиническими признаками сотрясения являются кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) потеря сознания; ретроградная амнезия - утрата памяти на события, предшествовавшие травме; рвота, которая возникает вскоре после травмы. Сердечно-сосудистая деятельность (пульс, АД) не изменяется. Отсутствуют симптомы локального повреждения головного мозга и раздражения мозговых оболочек. Жалобы больных после восстановления сознания выражаются в головной боли, головокружении, шуме в ушах. Больных беспокоят бессонница, боль при движении глазных яблок, повышенная потливость. Лечение проводят в стационаре, наблюдение за больным осуществляют в течение 10-12 дней, чтобы своевременно выявить другие возможные повреждения мозга, иногда протекающие под видом сотрясения. Назначают постельный режим на 5-7 дней, применяют успокаивающие, сосудорасширяющие, антигистаминные средства. При явлениях отёка мозга проводят дегидратационную терапию. Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга (compressio cerebri) при травматических повреждениях происходит вследствие механического уменьшения ёмкости черепной коробки за счёт костных отломков (при вдавленных переломах черепа), нарастающей внутричерепной гематомы, увеличения объёма мозга из-за его травматического отёка при массивных ушибах. Наиболее частой причиной сдавления мозга являются внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения сосудов (в 80% случаев - a. meningea media или её ветвей), вен мозговых оболочек, венозных синусов, диплоических вен и образования гематомы. Различают следующие виды расположения гематом по отношению к мозгу и его оболочкам: эпидуральная гематома - скопление крови над твёрдой мозговой оболочкой; субдуральная гематома - скопление крови под твёрдой мозговой оболочкой; внутрижелудочковая гематома - скопление крови в желудочках мозга; внутримозговая гематома - скопление крови в мозговой ткани. Для появления клинических симптомов сдавления мозга достаточно небольшого количества крови - 30-40 мл. Для внутрижелудочковых гематом достаточен и меньший её объём, для них характерно быстрое развитие мозговой комы (потеря сознания) с тяжёлыми нарушениями сердечно- сосудистой и дыхательной деятельности, менингеальными симптомами, высокой температурой тела. Симптомы сдавления мозга проявляются не сразу, а через несколько часов или дней после травмы (так называемый светлый промежуток). Сразу же после травмы может быть кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, головная боль исчезает или уменьшается, потом она вновь нарастает, может стать невыносимой, одновременно появляются головокружение, тошнота, рвота. Дыхание учащается, пульс становится редким, наполнение его хорошее, АД не изменяется или несколько повышается. Больной становится заторможённым, нарастает угнетение сознания, вплоть до комы. На стороне расположения гематомы отмечается расширение зрачка, на противоположной исчезают двигательные рефлексы, наступает паралич . Если больному вовремя не будет оказана помощь, может наступить смерть от сдавления, отёка мозга и паралича центров жизненно важных органов - дыхательного и сосудодвигательного. Эхоэнцефалография, КТ позволяют уточнить локализацию внутричерепной гематомы, рентгенография выявляет вдавленный перелом свода черепа. Лечение сдавления мозга хирургическое. Оно предусматривает удаление костных отломков при вдавленных переломах, удаление гематомы и остановку продолжающегося кровотечения. Всех больных направляют в стационар, учитывая тяжесть состояния и прогноз. При тяжёлой черепно-мозговой травме лечение включает реанимационные мероприятия с целью восстановления проходимости дыхательных путей, устранения западения языка, удаления крови, рвотных масс; при остановке дыхания выполняют интубацию трахеи для проведения управляемого дыхания, осуществляют мероприятия по борьбе с шоком и кровопотерей, проводят инфузионную терапию. При развитии отёка мозга применяют дегидратационную терапию с помощью фуросемида, мочевины, маннитола. Проводят коррекцию ацидоза, назначают десенсибилизирующие, седативные средства, оксигенотерапию, используют местную гипотермию. Ушиб мозга Ушиб мозга (contusio cerebri) характеризуется нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани. Лечение ушибов мозга зависит от тяжести поражения. Постельный режим при лёгкой степени необходим в течение 2 нед, при средней тяжести - 3 нед, при тяжёлой - 4 нед. Лечение консервативное, как и при сотрясении мозга, включает дегидратационную терапию, применение антибактериальных средств (антибиотиков) для предупреждения менингита, энцефалита. Последнее возможно при переломе основания черепа с возникшим сообщением субарахноидального пространства с носоглоткой, слуховым проходом, когда появляется риск проникновения микрофлоры в полость черепа. Используют поясничные пункции с диагностической целью. При размозжении вещества мозга с развитием некроза появляется местный отёк, который приводит к сдавлению мозга, как и при внутричерепной гематоме. В этих случаях показана операция - трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга. Заболевания шеи Абсцессы и флегмоны шеи Различают абсцессы и флегмоны шеи: поверхностные, расположенные в подкожной клетчатке, и глубокие, поражающие клетчатку или межфасциальные пространства. Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием попадания инфекции в подкожную клетчатку извне при травмах, гнойных лимфаденитах, фурункулах, тромбофлебитах, остеомиелитах. при воспалительных процессах в полости рта. среднего уха и придаточных пазух, переносе гноеродных микробов гематогенным путем с возникновением метастатических абсцессов при сепсисе, нагноении кровоизлияний. Источником инфекции часто служат лимфатические узлы, которые поражаются при воспалительных процессах лор-органов, поэтому на шее наиболее частая форма флегмоны — аденофлегмона. Наиболее часто встречаются абсцессы и флегмоны в переднем отделе шеи, в подчелюстной и подбородочной области, под кивательной мышцей и т. д. Клиническая картина. В начале заболевания отмечаются боли в области шеи, вынужденное положение головы, затруднение и даже отсутствие движения головой из-за болезненности. Общее состояние тяжелое. Головная боль, озноб, повышение температуры, одышка, тошнота, тахикардия, учащение дыхания, изменения со стороны крови. Для поверхностных флегмон характерны плотный воспалительный инфильтрат, болезненность в области воспаления, отечность кожных покровов, гиперемия кожи без четких границ, местное повышение температуры. Нередко отмечаются лимфаденит и лимфангоит. При глубоких флегмонах гиперемия кожи обычно отсутствует, а припухлость или отек бывают малозаметны. При расположении абсцесса или флегмоны вблизи гортани, трахеи, глотки с пищеводом и крупных сосудов могут появиться грозные симптомы затруднения дыхания, глотания, эрозионного кровотечения и тромбофлебита. Осложнения при глубоких абсцессах и флегмонах: тяжелая интоксикация, сепсис, кровотечение при разрушении стенки сосуда, тромбоз яремных вен, гнойный медиастинит, абсцесс мозга. Лечение. В стадии воспалительного инфильтрата назначают покой, местные тепловые, физиотерапевтические процедуры, антибиотики. Абсцесс и флегмону широко вскрывают и дренируют. При подозрении на глубоко расположенный абсцесс проводят диагностическую пункцию, делается разрез, туалет, дренирование. Назначают антибактериальную терапию широкого спектра действия, инфузии гемодеза, 5%-ного раствора глюкозы и др. Ранения шеи Повреждения органов шеи являются результатом ушибов, различных видов ранений, в том числе огнестрельных, ожогов. Разрывы и повреждения артерий приводят к массивному кровотечению, а при повреждении вен — к воздушной эмболии. К открытым повреждениям сосудов шеи относят ранения артерий, вен с полным или неполным нарушением целостности стенки сосуда. Клиническая картина. При ранениях шеи главным признаком является кровотечение. Повреждения артерий шеи встречаются чаще, чем вен. При повреждении вены возможны воздушная эмболия, проявляющаяся свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, нарушение кровообращения, выражающееся бледностью кожных покровов, тахикардией, снижением артериального давления, гнойные осложнения. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с последующей асистолией и остановкой дыхания. В некоторых случаях при ранении артерий кровотечение может отсутствовать благодаря возникающему спазму, вворачиванию интимы и образованию тромба. При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица. Обширные ранения трахеи и гортани приводят к одышке, приступам кашля, при котором выбрасывается мокрота с кровью и воздух. Повреждение осложняется аспирацией крови и эмфиземой лица и грудной клетки. Часто травмируются щитовидная железа, сосудистый пучок, пищевод. Среди повреждений пищевода целесообразно различать наружные и внутренние со стороны слизистой пищевода. Признаками наружного кровотечения являются: незначительное кровотечение при повреждении некрупных сосудов, боль при глотании, истечение из раны слюны, подкожная эмфизема. Неотложная помощь и лечение при ранении крупных артерий заключаются во временной остановке кровотечения методом пальцевого прижатия в ране или на протяжении к поперечному отростку VI шейного позвонка, наложение жгута (на рану накладывают тугой валик, руку, противоположную ранению, забрасывают за голову или накладывают шину Крамера, затем фиксируют), зажима или тампонада. При ранении вен необходимо наклонить вперед голову, прижать подбородок к груди. Производят временную остановку кровотечения методом пальцевого прижатия к VI шейному позвонку и накладывают давящую повязку. В стационаре раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами. Дефекты в стенке пищевода — двухрядными швами, с последующим введением дренажа в раневой канал. При ранениях сосудов шеи производят перевязку сосуда в ране и на притяжении, пристеночный и циркулярный швы. пластические методы. 2 Вопрос Задача Эталон ответа 1. Диагноз. Перфоративная язва желудка. Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент фи зической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно срав нить с ударом кинжала. Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации. В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания пе редняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга. 2. Дополнительные симптомы Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка. Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах мож но определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудоч ного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи. 1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи; 2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотлож ной хирургии; 3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям. Анальгетики не вводить! 4) приложить холод к животу; 5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!) 6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах но гами. Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость. Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда. Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальге тики не вводят, так как могут смазать клиническую картину. Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспитальном этапе. Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении. 2 вопрос рецепт Трамадол Rp: Sol. Tramadoli 5% – 2ml D.t.d: № 5 in amp. S: по 2мл вводить внутримышечно при болях. Показания: · Умеренный и сильный болевой синдром различного генеза (в т.ч. при злокачественных опухолях, остром инфаркте миокарда, невралгиях, травмах). · Проведение болезненных диагностических или терапевтических процедур. Противопоказания: · Гиперчувствительность, · отравление алкоголем, снотворными ЛС, наркотическими анальгетиками и др. психоактивными ЛС, · беременность, период лактации (в случае длительного применения), детский возраст (до 1 года - для парентерального введения; |