Билеты судмед. БИЛЕТЫ СУДМЕД. Билет номер 1 Квалифицирующие признаки легкого вреда здоровью
 Скачать 166.94 Kb.
|
|
Трупные пятна и их диагностическая ценность Трупные пятна — синюшно-красное или красно-фиолетовое окрашивание кожи в результате посмертного перемещения крови по сосудам под действием силы тяжести в нижележащие части тала. Трупные пятна возникают через 1,5-2 часа после наступления смерти, а цвет и степень выраженности их имеют важное диагностическое значение при определении причины смерти. Стадии:1. Гипостаз — до 12 часов после смерти. В стадии гипостаза трупные пятна при надавливании исчезают, а при прекращении давления быстро восстанавливаются. При изменении положения тела трупные пятна в этой стадии перемещаются в другие, нижележащие отделы тела. 2.Стаз —с 12 до 24часов после смерти, при надавливании не исчезают, а лишь бледнеют и постепенно восстанавливают свой первоначальный цвет. При изменении положения тела частично перемещаются на новые нижележащие участки и сохраняются в месте их первичной локализации. 3.Имбибиция — развивается спустя 1-1,5 суток после наступления смерти и при надавливании не исчезают, не бледнеют и при изменении положения трупа не перемещаются. Интенсивность трупных пятен зависит от причины смерти и ее темпов: (! можешь не писать ! при быстрой смерти они разлитые, синюшно-фиолетовые, при агональной — менее яркие и не столь обильные, при массивной кровопотере — бледные, в виде отдельных островков. инобразующими ядами он серый или коричневатый, угарным газом — ярко-красный, цианидами — вишневый. Розовато-красная окраска трупных пятен наблюдается также при смерти от переохлаждения и у трупов, находившихся в воде. Ее объясняют диффузией кислорода из внешней среды через разрыхленный эпидермис) Билет № 5 Халатность Халатность (ст. 293 УК РФ). Неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организации либо охраняемых законом интересов общества или государства. Отягчающими обстоятельствами являются причинение в результате халатности человеку смерти или иные тяжкие последствия. Субъектом этого преступления может быть только должностное лицо. Поэтому врачи и лица среднего медицинского персонала (при условии, что на них наряду с осуществлением профессиональных обязанностей не возложены организационно-распорядительные, административно-хозяйственные и иные функции должностного лица) не могут быть привлечены к ответственности по данной статье. Такие лица за различные упущения при оказании медицинской помощи (чрезмерно поспешный и невнимательный опрос, небрежное физическое обследование, недостаточная подготовка операции и пр.) в случаях причинения смерти или вреда здоровью пациента несут ответственность за преступления против личности. 2. Криминальный аборт. Незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ). Незаконным производством аборта признается искусственное прерывание беременности вне медицинского учреждения или совершение его лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. Субъектом преступления может быть врач, специальность которого не дает ему права производить подобные операции (терапевт, отоларинголог, стоматолог и др.), при условии, что не было состояния крайней необходимости, например при срочном производстве аборта по медицинским показаниям. Незаконное производство аборта является умышленным преступлением. Отягчающее обстоятельство — причинение потерпевшей смерти либо тяжкого вреда здоровью (включающего, в частности, утрату производительной способности). 3. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников. СМЭ правонарушений мед.работников назначается по ходатайству суда или органов следствия при возбуждении уголовного дела по статьям 122 ч.4, 123, 124, 293 ч.4 УК РФ или же в частном порядке. При передаче постановления эксперту ему разъясняются его права в соответствии со ст. 57 УПК РФ, ответственность по ст. 307, 310 УК РФ. В случае, если постановление передано руководителю СМЭ, то он при передаче эксперту разъясняет его права и ответственность. При проведении экспертизы могут привлекаться специалисты соответствующих областей, но не имеющие отношения к подозреваемым в совершении правонарушения, по запросу эксперта предоставляется вся медицинская документация, относящаяся к делу, оригинальные экземпляры, ознакомление с жалобами, анамнезом пострадавшего. Алгоритм проведения СМЭ: 1. Исследование медицинской документации и анализ качества ее ведения. 2. Оценка качества диагностических мероприятий. 3. Оценка качества лечебных мероприятий. 4. Установление причинно-следственной связи недостатков при оказании медицинской помощи с развитием неблагоприятного исхода. Привлекаемый к ответственности медицинский работник с согласия следователя имеет право присутствовать при обсуждении вопросов и ответов, уточнять детали обстоятельств дела, ставить на разрешение экспертной комиссии дополнительные вопросы, заявлять об отводе кого-либо из экспертов и просить назначить в качестве экспертов других лиц. Билет №5 Судебно-медицинское установление дистанции выстрела Дистанция выстрела (при выстреле пулевым снарядом) Выстрел в упор: а) герметический упор. б) не герметический упор. Выстрел с близкой дистанции. Выстрел с дальней или неблизкой дистанции. Выстрел в упор - выстрел из оружия приставленного вплотную к поверхности тела или одежде. ПРИЗНАКИ ВЫСТРЕЛА В УПОР: - штанцмарка – отпечаток дульного среза в виде ссадины или кровоподтека - из- за действия пороховых газов, расширяющих полость раневого канала и прижимающего края раны к дульному срезу - радиальные разрывы мягких тканей или крестообразные разрывы одежды в области входной огнестрельной раны – вследствие разрывного действия пороховых газов - нет следов дополнительных факторов выстрела (копоть, порошинки) на коже вокруг раны, но они в просвете раневого канала - розовая окраска мягких тканей начального отдела раневого канала - образования карбоксигемоглобина и карбоксимиоглобина При выстреле из охотничьего оружия, когда применялся патрон, снаряженный дробью, различают: - сплошное (компактное) действие дроби: дробь вылетает как один снаряд и летит кучно на расстояние 0,5 м; при этом возникает одна входная рана с неровными краями, диаметр которой примерно равен диаметру патрона; - относительно сплошное (относительно компактное) действие дроби — при выстреле с расстояния до 5 м; образуется одна центральная рана диаметром меньше, чем диаметр патрона; она формируется повреждающим действием как дроби, так и пыжей; вокруг нее многочисленные небольшие ранки диаметром чуть меньше, чем дроби, от внедрившихся дробин - действие осыпи дроби — при выстреле с расстояния более 5 м; центральная входная рана отсутствует; площадь рассеивания дробин в радиусе 25–30 см, при большей дистанции выстрела она увеличивается Распределения компонентов выстрела. Следы пламени выстрела и пороховых газов могут обнаруживаться на расстоянии до 1 м. Копоть и порошинки обнаруживаются на мишени соответственно на расстоянии 1–2 см и 2–4 м. Расстояние выстрела определяется на основании разлета дроби, следов действия компонентов выстрелов, экспериментальных отстрелов. Наличие копоти и пороховых остатков в пулевом канале являются постоянным признаком выстрела в упор. Остальные признаки не постоянны. Выстрел с близкого расстояния - в среднем до 1,5 м – расстояние, при котором повреждение возникает в пределах действия дополнительных факторов выстрела: порошинки, копоть, частицы металла, смазки. 1 зона действия – следы всех дополнительных факторов выстрела 2 зона – действие копоти, порошинок, частиц металла 3 зона – действие порошинок, частиц металла. Выстрел с неблизкого (дальнего) расстояния - под выстрелом с неблизкого расстояния понимается выстрел с такого расстояния, когда на преграде не обнаруживаются дополнительные факторы выстрела, таким образом, на биоцель воздействует только огнестрельный снаряд (пуля, дробь). В отдельных случаях при выстреле с дальнего расстояния происходит отложение копоти на наружной поверхности второй преграды и внутренней поверхности первой преграды вокруг входного пулевого отверстия, это явление получило название феномена Виноградова. Условия для формирования феномена Виноградова: 1. Высокая скорость полета пули (более 500 м/с). 2. Наличие двух преград. 3. Расстояние между преградами 0,5 – 1 см. 4. Дистанция – до 1000 м. Множественные пулевые огнестрельные ранения Определение последовательности выстрелов: - уменьшение степени выраженности кровоизлияния по ходу раневого канала; - большее отложение ружейной смазки по краям входной раны при первом выстреле, чем при последующих; - увеличение выраженности пояска обтирания - характер трещин плоских костей: трещины, возникающие от 2 выстрела, не пересекают трещины 1 – признак Шавиньи - взаимное наслоение копоти при близком расположении входных ран – копоть от 2 накладывается на копоть первого - ранение легкого – первый раневой канал обширный, последующие менее обширные – спадается легкое - полые органы – тоже самое, в обоих случаях несоответствие раневого канала входной и выходной ран ПРОЧИТАЙТЕ, МОЖЕТ СПРОСИТЬ (Морфологические признаки огнестрельных повреждений при использовании оружия с глушителями. - меньший объем повреждений, - слабая выраженность отпечатка дульного среза оружия, - наличие конгломератов полусгоревших частиц копоти, - наличие микрочастиц резины (пластика) от разрушенной диафрагмы глушителя, - обильное, ограниченное по площади отложение оружейной смазки, - повышенная интенсивность окопчения входного отверстия, - отсутствие следов механического, термического и химического действия газов при выстреле с минимальной дистанции или в упор). 2 вопрос Механизм действия электротока Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое действие. Специфическое действие - непосредственное действие электротока на организм и другие виды воздействия, в которые преобразуется электричество внутри организма человека: общебиологическое, электрохимическое, тепловое и механическое. Общебиологическое действие заключается в непосредственном нарушении тех электрических процессов, с которыми теснейшим образом связаны жизненные явления клеток и тканей (изменение калий-натриевого градиента и мембранного потенциала, нарушение процессов возникновения и передачи возбуждения и др.). Патофизиологически - фибрилляция сердца, нарушение дыхания (электрогенная асфиксия), электрогенный шок и сосудистые поражения, также следует отнести механические повреждения костей (от вывихов до отрывных переломов), образующиеся вследствие резких судорог скелетных мышц. Электрохимическое действие проявляется в разложении жидких сред организма. Электролиз приводит к нарушению ионного равновесия, изменяя поляризацию клеточных мембран с образованием сильнодействующих ионов (Н+, ОН–, Cl –). Тепловое действие обусловлено переходом электрической энергии в тепловую (закон Джоуля—Ленца) с выделением большого количества тепла в тканях. Электрохимическое и тепловое действие электротока проявляется в образовании местных морфологических проявлений электротравмы (электрометка, электроожог); в изменении костей (от расщеплений и растрескиваний до расплавления с образованием «жемчужных бус» и обугливания), образованиея электрогенного некроза и отека. Электрометка – плотноватая на ошупь, имеет западающее дно и валикообразное возвышение по краям, может выявляться не только в зоне входа и выхода электротока, но и на протяжении петли тока, обычно — на сгибательных поверхностях крупных суставов, на соприкасающихся поверхностях кожных складок. При микроскопическом исследовании электрометки выявляются достаточно часто следующие признаки: сотообразные пустоты в роговом слое эпидермиса, придающие эпидермису ячеистый вид; пустоты рогового слоя эпидермиса клетки и особенно ядра базального, шиповатого и зернистого слоев вытягиваются перпендикулярно к поверхности кожи с образованием «щеток»; металлизация эпидермиса с гнездным расположением частиц металла как на поверхности, так и в глубжележащих слоях кожи; вытягивание эндотелиальных клеток капилляров сосочкового слоя дермы, спиралевидное скручивание мышечных волокон и ядер в мышечном слое. Отличительными признаками электрометки в сравнении с термическим ожогом являются: края электрометки четкие, окружающая кожа вокруг не изменена внешне – нет воспаления, металлизация, отсутствие копоти и опаления волос. Электроожоги возникают в месте контакта пострадавшего с источником электротока и являются результатом нарастающего сопротивления мягких тканей. Механизм образования электроожогов связан с тепловым и электрохимическим действиями тока, что и определяет их специфичность. Зона поражения формируется не только в коже и подкожной жировой клетчатке, но и в мышечной ткани и сосудах. К особенностям электроожога можно отнести следующие: электроожог по глубине соответствует термическим ожогам IIIб—IV степени; характеризуется ярко выраженным сосудистым компонентом с поражением артерий и вен в зоне воздействия и на отдалении; сопровождается электрогенным отеком и электрогенным некрозом тканей. Характерны для электроожога и значительная плазмопотеря, миоглобинурия, вторичные кровотечения из очага повреждения. Специфическим признаком повреждения костной ткани электротоком принято считать появление в них или в мягких тканях так называемых костяных («жемчужных») бус, т. е. небольших образований неправильно округлой формы, белого цвета, состоящих из фосфорнокислого кальция и внутри пустых. Механическое действие сочетается с тепловым, приводит к образованию ссадин, ран, разрывов, расслоению тканей и даже отрыву частей тела. Неспецифическое действие электротока обусловлено другими видами энергии, в которые преобразуется электричество вне организма пострадавшего: термическое действие — термические ожоги; световой эффект, приводящий к ожогам роговиц и конъюнктивы, воспалению сетчатки; механическое действие — образование механических повреждений, связанных с падением пострадавших; химический ожог — отравление парами и ядами расплавленных частей электрической установки. Причиной смерти при поражении электрическим током может явиться как первичная остановка сердца, так и остановка дыхания в сочетании с электрогенным шоком. Следует также отметить, что у потерпевших со значительными электроожогами в отдаленном периоде травмы могут встречаться септические осложнения (пневмония, сепсис и пр.), язвы желудочно-кишечного тракта со вторичными кровотечениями, нередко приводящие к наступлению смерти. (Он спрашивал это при устном ответе) 3 вопрос Травма внутри автомобиля Травма водителя и пассажира (пассажиров) внутри салона автомобиля возможна при столкновении с другим транспортом или с неподвижными предметами, при опрокидывании и падении автомобиля с высоты, внезапном резком начале движения, столкновении автомобиля. Механизмы образования повреждений при травме внутри салона автомобиля: сотрясение тела; соударение тела с внутренними частями автомобиля; сдавление тела между сместившимися частями автомобиля. При резком торможении автомобиля сидящие в нем по инерции продолжают движение с прежней скоростью. 1 фаза - водитель сначала ударяется областью коленных суставов о панель приборов, после чего происходят отрыв тела от сиденья и удар грудью о рулевое колесо; при высокой скорости за этим следует удар головой о лобовое стекло. 2 фаза - смещение тела вниз и назад, голова водителя травмируется о верхнюю часть рулевого колеса, после чего его тело отбрасывается на сиденье автомобиля. Смещение головы приводит к возникновению ЧМТ и повреждению шейно-затылочного сочленения. У всех находящихся в машине возможна «хлыстовая травма» с разрывом спинного мозга или развитием диффузного аксонального повреждения головного мозга. При нарастании ударной перегрузки создается опасность гидродинамического удара в области полостей сердца и крупных сосудов (прежде всего аорты) с их последующим разрывом. Повреждения, характерные для водителя: рвано-ушибленные раны в области первого межпальцевого промежутка, раны и ссадины на тыльной поверхности кисти, иногда сочетающиеся с переломовывихом основной фаланги I пальца; ушиб локтя левой руки; поперечные переломы средней трети плечевой и бедренной костей; переломовывих голеностопного сустава; дугообразный кровоподтек на груди от рулевого колеса; прямые переломы грудины и ребер при ударе о руль; переломы надколенника и ушибленные раны коленной области при ударе о край приборной доски; центральный вывих бедра (перелом вертлужной впадины); разрыв органов грудной полости, разрывы печени от рулевой колонки; перелом левой ключицы от ремня безопасности; при исследовании предметов одежды могут отмечаться следы скольжения на подошве обуви, отрыв ее в передних отделах, отрыв каблука;в частности, на подошве правого ботинка образуется след от педали торможения Повреждения, характерные для пассажира переднего сиденья: раны и ссадины на основании ладони и в нижней части предплечья правой руки раны и ссадины на нижней части подбородка; разрыв шейно-затылочного сочленения; повреждения носковой части обуви и стопы; ушибленные и резаные раны на лбу и лице, переломы черепа в лобной области и лицевых костей от ударов об окантовку ветрового стекла и само стекло; повреждения мозга с преимущественным поражением лобных и височных долей; перелом правой ключицы от ремня безопасности; повреждения нижних конечностей и органов брюшной полости от ударов о панель приборной доски. |