Билеты судмед. БИЛЕТЫ СУДМЕД. Билет номер 1 Квалифицирующие признаки легкого вреда здоровью
 Скачать 166.94 Kb.
|
|
Плавательная легочная проба Галена—Шрейера основана на изменении плотности дышавших легких младенца по сравнению с недышавшими. Недышавщие легкие - безвоздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малого объема, располагаются в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность таких легких >1 (1,05–1,06), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань красноватая, малокровная. Дышавшие легкие – расправление, увеличение объема и уменьшение относительной плотности (<1), свободно плавают в воде. На разрезе их ткань пестрая, мраморного вида, при сдавлении выделяется не только кровь с поверхности разрезов, но и кровянистая пена. Проба считается положительной, если органокомплекс, отдельные доли и кусочки легких остаются на поверхности воды и свободно плавают. Когда проба ложноположительная? - при исследовании гнилостно-измененного трупа новорожденного доли и фрагменты недышавших легких удерживаются на поверхности воды из-за образования гнилостных газов, что делает пробу в таких случаях недостоверной. - частично могут плавать легкие мертворожденного, которому проводилась искусственная вентиляция легких, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие. Отрицательный результат пробы возможен и в случае вторичного ателектаза, когда спадаются легкие дышавшего, но недолго жившего младенца. Вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных; при гистохимическом исследовании в этом случае отмечается отсутствие или недоразвитие антиателектатического вещества — сурфактанта. Причинами вторичного ателектаза могут быть воспалительные процессы в легких и бронхах, прогрессирующее ослабление дыхательной мускулатуры новорожденного, закрытие его дыхательных путей слизью, а также застой вследствие сердечной недостаточности. Для диагностики этого состояния рекомендуется проведение пробы В. Таранухина или ее модификаций: кусочки легкого помещаются на дно широкогорлой колбы с водой. Колба закрывается, и из нее выкачивается воздух, создавая разреженное пространство. В случае вторичного ателектаза часть воздуха в них сохраняется, и в условиях разреженного пространства кусочки всплывают со дна сосуда. Если же легкие недышавшие, то и в условиях разреженного пространства кусочки останутся на дне сосуда с водой. До плавательной легочной пробы можно провести пробу Бушу–Хаберды: если с помощью лупы удается выявить под плеврой в альвеолах пузырьки воздуха в виде блестящих серебристых белесовато-серых участков, то нужно полагать, что ребенок дышал, а следовательно, является живорожденным. Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана на том, что заглатывание воздуха и проникновение его в пищевой канал младенца происходят с началом дыхательных движений. Если в желудке и кишках имеется воздух и они плавают, значит, младенец живорожденный. Гистологическое исследование легких обязательно для установления живо- и мертворожденности. МЕРТВОРОЖДЕННЫЕ - альвеолы и бронхиолы спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей В дышавших легких - альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых формах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживают гиалиновые мембраны -они не встречаются у мертворожденных, их наличие можно считать признаком живорожденности. 2 ВОПРОС Судебно-медицинская классификация смерти по категории: насильственная (от воздействия факторов внешней среды) ненасильственная (от заболеваний, старческой дряхлости или физической недоразвитости). Категорию смерти устанавливает врач, поскольку от решения этого вопроса зависит, на какое исследование — судебно-медицинское или патологоанатомическое — надо направлять труп и допустим ли отказ от вскрытия. Окончательно категорию смерти устанавливает врач, выдающий Медицинское свидетельство о смерти; Виды смерти: Насильственной – от механических повреждений, от мех асфиксии, от отравлений, от действии крайних температур, от действия электричества, от изменения атмосферного давления, от действия лучистой энергии Ненасильственной – от заболеваний ССС, ЦНС, органов дыхания, ЖКТ, злокачественных новообр, при инфекционных заболеваниях, при беременности и родах Устанавливает судмедэксперт по роду для насильственной смерти: убийство, самоубийство, несчастный случай. Для ненасильственной: скоропостижная смерть внезапная смерть. Род смерти устанавливают юристы, поскольку в основе установления рода находится умысел, а медицинских критериев для его диагностики не существует по скорости наступления (темпа умирания) подразделяют на: быструю, наступающую мгновенно, внезапно, без атонального периода, медленную, сопровождающуюся агонией, длящуюся несколько минут или часов (иногда больше). ВОПРОС Обтурационная асфиксия от закрытия просвета верхних дыхательных путей инородными телами (кусочками пищи, обломками зубных протезов, мелкими игрушками) чаще происходит в результате несчастного случая. Однако известны убийства, особенно детей, посредством введения им в полость рта инородных тел. Самоубийства таким способом встречаются исключительно редко, главным образом у психически больных. Закрытие носа и рта сыпучими часто сочетается со сдавлением груди и живота. Смерть в этих случаях возникает быстрее. Асфиксия от закрытия дыхательных путей и дыхательных отверстий с учетом уровня обструкции может подразделяться на оральную, глоточную, ларингеальную, трахеальную и бронхиальную. Главным механизмом танатогенеза при закрытии дыхательных путей и дыхательных отверстий является прекращение поступления воздуха в легкие, что приводит к острому гипоксическому поражению мозга. Однако, поскольку гортань и глотка богаты рецепторами, смерть при их раздражении может наступить от рефлекторной вагусной остановки сердца. Инородное тело также вызывает рефлекторный спазм гортани, что создает дополнительное препятствие для дыхания, поэтому аспирация даже небольших инородных тел, не обтурирующих просвет дыхательных путей, может привести к быстрой смерти. Аспирация приводит к повреждению слизистой оболочки трахеи, бронхов и альвеолярного эпителия. В ответ на это происходит выброс биологически активных веществ, в том числе провоспалительных интерлейкинов, которые приводят к привлечению сегментоядерных лейкоцитов, повышению проницаемости сосудов микроциркуляторного русла и развитию отека легких, что вызывает вентиляционно-перфузионный сдвиг и гипоксию. В основе клинической картины при закрытии просвета дыхательных путей инородным телом лежат симптомы острой дыхательной недостаточности и гипоксического поражения ЦНС. При этом танатогенез имеет свои особенности в зависимости от размеров, массы, структуры, формы и свойств инородного тела. Смерть чаще наступает быстро, особенно при закрытии входа в гортань, что исключает возможность оказания пострадавшему медицинской помощи. При неполной обтурации дыхательных путей смерть может наступить через несколько часов после аспирации (развиваются легочные осложнения). Кроме того, возможно баллотирование инородного тела в дыхательных путях, что клинически проявляется серией приступов асфиксии. При закрытии дыхательных путей сыпучими веществами асфиксия протекает медленно, поскольку эти тела содержат много воздуха. Макроскопические признаки механической асфиксии - при наружном исследовании – обильные разлитые темно-фиолетовые трупные пятна с множественными внутрикожными кровоизлияними, цианоз кожных покровов, лица и шеи, видимых слизистых, отек мягких тканей лица, точечные кровоизлияния в конъюнктивах век, следы кровотечения из носа и наружных слуховых проходов. На вскрытии еще можно обнаружить сам инородный предмет либо жидкость в дыхательных путях с той или иной реакцией местных тканей в зависимости от срока наступления аспирации. Слизистая оболочка дыхательных путей набухшая, синюшно-красная, с точечными кровоизлияниями и тягучей слизью в просвете. Обнаруживаются также легочные осложнения — острое воспаление дыхательных путей, ателектаз легкого, бронх которого закупорен, острая эмфизема другого легкого, пневмония. Длительно предмет находился в дыхательных путях – поздние легочные осложнения – бронхоэктазы и абсцесс легкого. Микроскопические признаки механической асфиксии от закрытия дыхательных путей инородными телами: полнокровие, отек и кровоизлияния в зоне контакта инородного тела со слизистой оболочкой; ателектазы при закрытии просвета одного из бронхов; острая эмфизема; полнокровие; бронхоспазм с десквамацией мерцательного эпителия; наличие инородных тел в просвете бронхов (хлопчатобумажные волокна при закрытии отверстий рта и носа тканями, кровь, пищевые массы при аспирации). 4 ВОПРОС Поводы для назначения судебно-медицинской экспертизы трупа. Порядок и методика исследования. Оформление документов. В соответствии со ст. 196 УПК РФ судебно-медицинская экспертиза трупа обязательна для установления причины смерти, характера и степени вреда, причиненного здоровью, а со ст. 52 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» «судебно-медицинская экспертиза производится в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения экспертом бюро судебно-медицинской экспертизы, а при его отсутствии — врачом, привлеченным для производства экспертизы, на основании постановления лица, производящего дознание, следователя или определения суда». Судебно-медицинскую экспертизу можно назначить только после возбуждения уголовного дела, выступая в качестве эксперта с процессуальной точки зрения. Врачу — судебно-медицинскому эксперту разъясняют его права и обязанности (ст. 57 УПК РФ), и он предупреждается лицом, назначившим экспертизу, об ответственности за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ), о чем дает подписку. За разглашение данных предварительного расследования эксперт несет ответственность в соответствии со ст. 310 УК РФ. Поводами для судебно-медицинской экспертизы трупа являются: насильственная смерть или подозрение на нее; скоропостижная смерть; смерть людей, личность которых неизвестна; смерть в лечебных учреждениях в течение первых суток после поступления, если диагноз не установлен; смерть в стационаре, если в органы расследования поступило заявление о неправильных действиях медицинских работников. Судебно-медицинская экспертиза трупа включает: изучение постановления о назначении экспертизы и уяснение задач, поставленных следователем; определение достаточности исходных материалов для ответа на поставленные вопросы и составление ходатайства следователю о предоставлении необходимых дополнительных материалов; изучение медицинской документации и материалов дела, имеющих значение для проведения последующих экспертных исследований; осмотр одежды, в которую был одет погибший; наружное исследование трупа; внутреннее исследование трупа; изъятие, упаковку и направление биологических объектов, орудий травмы и одежды на дополнительные исследования; изучение результатов дополнительных исследований; проведение самостоятельных дополнительных лабораторных и инструментальных исследований; анализ и синтез результатов всех проведенных исследований; составление диагноза; формулировку и обоснование выводов (ответов на вопросы следователя и выводов по инициативе эксперта); оформление заключения эксперта и медицинское свидетельство о смерти. Судебно-медицинское вскрытие трупа производят в судебно-медицинском морге, оборудованном соответствующим образом. Вскрытие трупа обычно начинают не ранее 12 ч после наступления смерти; иногда оно может быть проведено и раньше, но при условии, что факт смерти будет бесспорно доказан. Обязательным является исследование трех полостей: полости черепа, грудной и брюшной полостей. При необходимости исследуют мягкие ткани задней поверхности тела, позвоночник, спинной мозг, воздухоносные пазухи черепа и суставы Наружное исследование трупа включает: исследование одежды (сверху вниз и снаружи вовнутрь), обуви и иных предметов, доставленных с трупом осмотр трупа с описанием его биологической характеристики; фиксирование трупных изменений – указывают точное время их фиксации: охлаждение, трупное окоченение, трупные пятна, пятная Ларше, признак Белоглазова, поздние трупные изменения при необходимости — описание признаков внешности методом словесного портрета (как правило, в случаях исследования тел неизвестных лиц); исследование повреждений, их фотографирование и фиксирование на контурных схемах; проведение необходимых исследований (инструментальных, лабораторных — индивидуально в каждом конкретном случае) до вскрытия трупа; взятие для лабораторного исследования мазков, выделений, наложений и других объектов, обнаруженных при наружном исследовании трупа и одежды. Обычно первой вскрывают полость черепа. Мозг вскрывают либо по методу Буяльского–Флексига — горизонтальным разрезом через серые ядра подкорковой области и далее фронтальными разрезами через 0,5–1 см, либо по методу Вирхова: мозговым ножом производят сагиттальные разрезы через мозолистое тело и боковые желудочки от средней линии к латеральной поверхности с обеих сторон, причем мозг раскрывается перед исследователем наподобие книги. При необходимости извлекают спинной мозг. Далее вскрывают грудную и брюшную полости с извлечением внутренних органов (эвисцерация). Чаще используется метод полной эвисцерации по Шору в модификации Лютеля. Изучение органокомплекса начинают с дорсальной стороны – пищевод, аорта, гортань, трахею, бронхи, язык, щитовидная железа, надпочечники, почки. После окончания работы с дорсальными органами органокомплекса его переворачивают и приступают к вскрытию сердца. Далее изучают строение и повреждения грудобрюшной преграды, отсекают от нее органы грудной половины органокомплекса и исследуют органы брюшной полости. Органы малого таза вскрывают по естественным путям (уретра, канал шейки матки, ее полость и т. д.), а далее — продольными и циркулярными разрезами. Описывая состояние внутренних органов, указывают размеры каждого органа, вид с поверхности и на разрезе, степень кровенаполнения, цвет, консистенцию, сохранность гистоархитектоники. Обнаруженные патологические изменения или повреждения описывают по общей схеме: 1) характер изменения или повреждения; 2) размеры; 3) состояние краев; 4) цвет ткани; 5) консистенция и другие особенности. По окончании исследования трупа оформляются заключение судебно-медицинского эксперта и медицинское свидетельство о смерти. Заключение эксперта должно быть представлено в следственно-судебные органы, назначившие экспертизу, не позднее 3 дней после получения результатов лабораторных исследований. Заключение эксперта состоит из трех частей: вводной, описательной и заключительной. При необходимости может быть проведена эксгумация трупа (извлечение трупа из могилы). Это следственное действие осуществляется сотрудниками кладбища под руководством следователя и в присутствии судебно-медицинского эксперта. Следователь составляет протокол эксгумации, который подписывают все присутствующие. Билет №6 Повреждающие факторы выстрела. Повреждения режущими и рубящими предметами. Особенности исследования трупа при криминальном аборте. Небактериологические отравления продуктами растительного происхождения. 1. Повреждающие факторы выстрела Основным повреждающим фактором выстрела является огнестрельный снаряд (или его части), оказывающий механическое действие; дополнительные повреждающие факторы - продукты сгорания пороха, подвижные части оружия или его осколки, вторичные снаряды - осколки предметов, находившихся между первичным снарядом и телом. Они повреждают ткани организма только при определенных условиях, т. е. не во всех случаях огнестрельных повреждений. Также отнести можно предпулевой воздух, пламя выстрела, пороховые газы, копоть выстрела, несгоревшие порошинки. 2. Повреждения режущими и рубящими предметами. Для рубящих предметов характерны острое лезвие и значительная масса. Механизм образования — разъединение тканей острым краем при погружении лезвия рубящего орудия в тело. Признаки рубленой раны: наружное кровотечение, щелевидная, дугообразная или веретенообразная форма, острые или М-образные концы, повреждения костей, отделение некрупных частей тела. Судебно-медицинское значение рубленых ран заключается в возможности установления: факта и вида травмы; числа травмирующих воздействий; условий погружения — при погружении лезвия — рана с двумя острыми концами; при погружении лезвия и одного конца — рана с одним острым и одним М-образным концами; при полном погружении лезвия — рана с двумя М-образным концами. |