Билеты судмед. БИЛЕТЫ СУДМЕД. Билет номер 1 Квалифицирующие признаки легкого вреда здоровью
 Скачать 166.94 Kb.
|
|
Действие низкого барометрического давления. К развитию декомпрессионной болезни приводит резкое снижение атмосферного давления (от высокого к нормальному или от нормального к низкому). Это вызывает переход индифферентных газов крови и тканей из растворенного состояния в газообразное с образованием пузырьков свободного газа, что приводит к формированию газовой эмболии (преимущественно венозного типа) и гипоксии смешанного генеза. Кроме того, резкое снижение атмосферного давления обусловливает перераспределение крови в организме по типу «кровососной банки. Резкое снижение атмосферного давления до 6 кПа (подъем на высоту 20 км и более) вызывает «закипание» тканевой жидкости и накопление паров воды в подкожной жировой клетчатке, что обусловливает отслойку кожи от подлежащих тканей. Азот и углекислый газ переходят из растворенного состояния в свободное (газообразное) и заполняют образовавшиеся пустоты с формированием подкожной эмфиземы. Горная, или высотная, болезнь — это состояние, которое развивается при постепенном переходе человека в условия пониженного барометрического давления. В основе этого состояния лежит снижение парциального давления кислорода в атмосферном и альвеолярном воздухе, приводящее к кислородному голоданию тканей. (Эта тема 243-247 стр) Смерть от воздействия высоких температур: экспертиза обгоревших трупов. Посмертное действие пламени приводит к обезвоживанию и уплотнению мышц, а преобладание массы мышц-сгибателей формирует «позу боксера»: кисти, сжатые в кулаки; конечности, согнутые в локтевых и коленных суставах Действие пламени на труп может привести к образованию разрывов обгоревшей кожи (которые могут напоминать раны от действия острых предметов) и обширных эпидуральных кровоизлияний (которые в отличие от прижизненных не сопровождаются наружными повреждениями и имеют серповидную форму). К признакам посмертного действия пламени относятся также обугливание кожных покровов и мягких тканей с обнажением и обгоранием костей, крупных суставов, полостей тела; уплотнение и уменьшение внутренних органов (из-за потери влаги). Наиболее стойкими к термическому действию являются зубы: даже при полном испепелении костей они часто сохраняют все свои признаки. С пожарищ на экспертизу трупы могут поступать значительно обгоревшими, однако до костной золы они сгорают крайне редко. Полное сожжение трупа (обычно с криминальными целями — сокрытие следов преступления) связано с предварительным расчленением и последующим сжиганием его в печи в течение длительного времени. При сжигании в печи расчлененный труп взрослого человека сгорает полностью за 4–4,5 ч (остается 2,5–3 кг золы с мелкими бесформенными кусочками костной ткани), трупы новорожденных сгорают за 1,5–2,5 ч (после сгорания остается до 1 кг золы без костных останков). При использовании газа в крематории (температура 1000–1100 °С) труп взрослого человека сгорает менее чем за 1 ч. Время, необходимое для сожжения на костре трупа взрослого человека, — около 1 сут, трупа новорожденного — 2–2,5 ч. Труп взрослого человека практически невозможно сжечь полностью. Кремированные останки взрослого человека представляются фрагментами диафизов длинных трубчатых костей и плоских костей черепа в состоянии серо-черного, серого и белого каления, недифференцируемой костной крошкой и обгоревшими зубами. При подозрении на криминальное сожжение трупа обязательно исследуют золу и обгоревшие костные фрагменты. При этом можно установить органическую природу золы, видовую принадлежность костей, пол, возраст. Применяется комплекс методов исследования: сравнительно-анатомическое, рентгенографическое, физико-химическое, гистологическое, а также ИК-спектроскопия, эмиссионный спектральный анализ. Исследуя золу и обгоревшие костные фрагменты, сначала с помощью рентгенографии и спектрального анализа устанавливают органическую природу золы и наличие в ней костных фрагментов. Далее проводят морфологическую сортировку кремированных останков с выделением анатомически дифференцируемых объектов; анатомически недифференцируемых объектов («костная крошка»); небиологических объектов По анатомическим признакам и числу одноименных образований скелета устанавливают число сожженных трупов. Сравнительно-анатомический и микроостеологический методы позволяют установить анатомическую и видовую принадлежность костей и биологический возраст погибших. Для установления личности погибших высокоэффективен генетический анализ кремированных останков, а для определения обстоятельств кремации — рентгеноспектральный флуоресцентный анализ. Билет 24 1. Определение последовательности выстрелов При наличии множественных огнестрельных повреждений на теле пострадавшего необходимо решить вопрос о последовательности их образования. Для этого используются следующие признаки: - по выраженности воспалительной реакции (при нанесении повреждений через большой промежуток времени); - по признаку входных ворот (кровотечение из первого ранения больше); - по интенсивности кровоизлияний (в окружности первого ранения более выражено); - по количеству оружейной смазки в пояске обтирания (в первом ранении ее будет больше, чем в последующих); - по отложению копоти и металлизации (отложение увеличивается при каждом последующем выстреле); - копоть вокруг второго повреждения частично закрывает копоть вокруг первого при рядом расположенных ранениях с близкого расстояния; - по повреждениям полого органа (несоответствие раневого канала органа с окружающими тканями); - по особенностям повреждения плоских костей черепа а) признак Шавиньи-Никифорова (трещины от последующих ранения не пересекают трещины предыдущих); б) дополнительные признаки - трещины входного и выходного отверстий первого выстрела более обширные и многочисленные чем от второго - у входного отверстия от первого выстрела могут образовываться дугообразные трещины, расположенные на небольшом расстоянии от дефекта на наружной пластинке - если входное отверстие от второго выстрела расположено на трещине от первого, то оно может не иметь трещин. 2. Фазы травмирования и механизм возникновения повреждений при нанесении первичного удара повреждения выше центра тяжести пешехода Столкновение движущегося автомобиля с человеком протекает в четыре следующие друг за другом фазы. Фаза I — соударение частей автомобиля с человеком (первичный контакт). От первичного удара автомобилем образуются ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы. Наружные повреждения могут отражать форму и размеры выступающих частей автомобиля: кольцевидные (полукольцевидные) кровоподтеки — от фар, полосовидные параллельные ссадины — от передней облицовки капота и др. Передним бампером причиняются поперечные и оскольчатые переломы костей бедра и голени («бампер-переломы»), уровень которых позволяет определить уровень выступающих деталей автомобиля (бампера). По локализации, характеру и иным особенностям «бампер-повреждений» судебно-медицинский эксперт может судить о типе, а иногда о марке автомобиля, позе и положении пострадавшего в момент наезда, направлении удара частями автомобиля (ориентировочно). Первичный удар приводит к общему сотрясению тела с множественными кровоизлияниями в прикорковую зону легких, парааортальную клетчатку, связочный аппарат печени, в область ворот селезенки и почек, брыжейку, а также к разрывам связочного аппарата внутренних органов. Полные отрывы внутренних органов могут наблюдаться при ударах значительной силы. При ударе боковыми частями автомобиля могут проявиться элементы тангенциального воздействия (скальпированные, рвано-ушибленные раны, вплоть до полного отрыва конечностей). В результате первичного удара автомашиной на подошве и каблуках обуви пешехода образуются следы скольжения, которые косвенно могут указывать на направление удара. Фаза II— падение тела на автомобиль. Повреждения возникают от удара телом об автомобиль, сотрясения и трения. Падение на капот обычно приводит к образованию повреждений головы и груди, которые могут отражать форму и размеры выступающих деталей капота и конструкций рамы лобового стекла. Если столкновение совершено грузовым автомобилем, то повреждения этой фазы травмирования отсутствуют, так как первичный удар частями транспортного средства приходится выше центра тяжести человека и тело отбрасывается вперед. Фаза III — отбрасывание тела и падение его на дорогу. Повреждения образуются от удара телом о покрытие дороги и сотрясения. Наблюдаются осаднения на коленях, локтях, ладонях, ссадины и ушибленные раны на лице. Переломы конечностей характеризуются, как правило, непрямым механизмом (перелом лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плечевой и бедренной костей). Фаза IV — скольжение тела по дороге. Повреждения образуются от трения о покрытие дороги. При падении и скольжении тела по дороге повреждения чаще локализуются: на голове — при ударе лицом на выступающих его частях; в области конечностей — на коленях, локтях и ладонях. 3. Причины смерти при механических повреждениях Существует ряд причин смерти от механических причин, к которым относят -Грубые анатомические нарушения целостности тела с массивным повреждением жизненно важных органов. Некоторые повреждения исключают даже кратковременное сохранение жизни, например травматическое отделение головы от туловища, разделение туловища, размозжение голо- вы, шеи, груди, живота, размозжение и разрывы жизненно важных органов — головного мозга, сердца, легких, печени. -Рефлекторная остановка сердца. Особое место занимают повреждения рефлексогенных зон (шея, грудная клетка, живот, промежность), травма которых сопровождается внезапной остановкой сердечной деятельности. -Острая массивная кровопотеря. Для наступления смерти имеет значение не только объем кровопотери, но и ее темпы. При ранении крупных сосудов острая кровопотеря развивается в течение короткого промежутка времени и ведет к смерти в первые минуты после травмы от фибрилляции желудочков. Травматический шок — универсальная ответная реакция организма на повреждение, выражающаяся в глубоких нарушениях со стороны центральной нервной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, проявляющаяся в развитии крово- и плазмопотери, недостаточности периферического кровообращения и несоответствии объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Клинически шок проявляется следующими признаками: холодной влажной кожей, замедленным кровотоком, беспокойством и (или) затемнением сознания, снижением артериального давления, тахикардией, диспноэ, олигурией. ДВС-синдром постоянно сопровождает развитие шока и состоит в генерализованном нарушении реологических свойств крови, которое про- является тромбообразованием в капиллярах и венулах и генерализованными геморрагиями, связанными с истощением коагуляционного резерва крови при тромбообразовании. - Сдавление жизненно важных органов излившейся кровью или воздухом: сдавление мозга при внутричерепных гематомах, отеке мозга и его дислокации при черепно-мозговой травме; гемоперикард и тампонада сердца; пневмоторакс, особенно двусторонний. - Асфиксия в результате массивной аспирации крови возможна при резаных ранах шеи, переломах костей носа и основания черепа, если кровь попадает в дыхательные пути. - воздушная и жировая эмболия Воздушная эмболия развивается при резаных ранах шеи с повреждением вен; криминальных абортах; наложении пневмоторакса (при попадании иглы в крупный сосуд) Жировая эмболия представляет собой последовательное попадание жировых капелек в кровеносное русло, их фиксацию в малом круге, накопление и реализацию в виде патологического процесса. Синдром длительного сдавления (травматический токсикоз) возникает при некрозе мышц и обусловлен поступлением в кровь продуктов распада, прежде всего шлаков миоглобина и гемоглобина. Это приводит к пора- жению почек и к смерти от острой почечной недостаточности. Инфекционными осложнениями механических повреждений являются остеомиелит, гнойный менингит, энцефалит, перикардит, плеврит, перитонит, пневмония, сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка, газовая (анаэробная) гангрена и столбняк. БИЛЕТ 25 1. Повреждения при переезде тела колесом автомобиля. Переезд колесом (колесами) автомобиля. Переезд через тело пострадавшего бывает полным и неполным (по типу придавливания). Направление движения колеса при переезде через тело может быть поперечным, продольным, косым (под углом) по отношению к длиннику тела. Фазы травмирования и механизм образования повреждений: фаза I — удар вращающегося колеса с телом; повреждения возникают от удара и трения колесом; фаза II — продвижение и перемещение тела колесом; повреждения формируются от трения тела о дорогу; фаза III — накатывание колеса на тело; трение при въезде колеса сопровождается образованием широких осаднений; растяжение может приводить к разрывам и отслойке (нередко циркулярной) поверхностных слоев мягких тканей с образованием полостей (карманов), заполненных кровью и размозженными тканями (симптом первичного щипка), надрывам или отрыву ушных раковин, рваным и лоскутным ранам; встречаются случаи полного скальпирования черепа или скелетирования конечностей. фаза IV — перекатывание колеса через тело; повреждения от сдавления тела между колесом и дорогой; переезд через голову, грудную клетку или таз приводит к деформации уплощения; при этом образуются многооскольчатые переломы черепа, двусторонние множественные локальные (по месту приложения силы) и отдаленные переломы ребер, особенно двойные двусторонние переломы тазового кольца с разрывами лонного и крестцово-подвздошного сочленений; внутренние органы могут быть раздавленными и даже размозженными; нередко отмечаются их полный отрыв и перемещение через разрывы диафрагмы; сдавление может приводить к отдаленным повреждениям; при переезде через голову могут образовываться разрывы мягких тканей головы, переломы свода черепа, разрывы твердой мозговой оболочки с выдавливанием мозгового вещества; переезд через живот и таз нередко приводит к разрывам промежности с выпадением внутренних органов. фаза V — вторичное инерционное продвижение тела колесом по до- роге; при этом формируются повреждения от трения тела о покрытие дороги в виде широких осаднений. Судебно-медицинская диагностика травмы от переезда колесом (коле- сами) автомобиля основывается на обнаружении: 1) признаков пере- езда — отпечатка протектора колеса на одежде и коже в виде загрязнений или повреждений (однако описаны случаи образования отпечатков протектора в других обстоятельствах от придавливания тела к стене); 2) деформации частей тела с множественными грубыми повреждениями костей скелета и внутренних органов, вплоть до размозжения; 3) отпечатков рельефа одежды на теле; 4) повреждений, связанных по механизму с первичным «щипком» (в том числе циркулярная отслойка мягких тка- ней с образованием обширных карманов); 5) отрывов внутренних органов и перемещения их в другие полости или части тела. 2. Выстрел с близкой дистанции и в упор. Выстрел в упор — повреждение причиняется из оружия, дульный срез которого соприкасается с поверхностью одежды или тела. Признаки выстрела в упор: штанцмарка — отпечаток дульного среза оружия в виде ссадины или кровоподтека, соответствующих по форме и расположению частям оружия, с отслойкой мягких тканей от прилежащей кости; механизм ее образования связан с действием пороховых газов, расширяющих полость формирующегося раневого канала и прижимающих края раны к дульному срезу радиальные разрывы мягких тканей или крестообразные разрывы одежды в области входной огнестрельной раны вследствие разрывного действия пороховых газов; отсутствие следов дополнительных факторов выстрела (копоть, порошинки и др.) на коже вокруг входной огнестрельной раны и наличие их в просвете раневого канала; розоватая окраска мягких тканей начального отдела раневого канала вследствие образования карбоксигемоглобина и карбоксимиоглобина. Выстрел с близкой дистанции — в среднем до 1,5 м. Это расстояние, при котором повреждение возникает в пределах действия дополнительных факторов выстрела, т. е. пороховых газов со взвешенными частицами: порошинками, копотью, частицами металла, смазки. При выстреле в первой зоне близкой дистанции определяются следы всех дополнительных факторов выстрела; при выстреле во второй зоне близкой дистанции — действие копоти, порошинок и частиц металла; при выстреле в третьей зоне близкой дистанции — действие порошинок и частиц металла. При выстреле через преграду с близкого расстояния компоненты выстрела на одежде и теле могут отсутствовать. 3. Повреждения рубящими и режущими предметами. Режущие предметы характеризуются острым лезвием и небольшой массой (бритвы, ножи). Режущее действие оказывают также случайные предметы: осколки стекла, куски металла с острыми ребрами. Механизм образования — разъединение кожи и мягких тканей при давлении и поступательном движении острого края режущего орудия по поверхности тела. Признаками резаной раны являются: наружное кровотечение; линейная, дугообразная, веретенообразная или зигзагообразная форма; большая длина и небольшая глубина; острые концы, ровные края; надрезы и насечки на поверхности кожи, кости или хряща; пересечение волос. Судебно-медицинское значение резаных ран заключается в возможности установления факта и вида травмы, числа травмирующих воздействий, способа причинения повреждения: при самоубийстве множество параллельных поперечных ран на ладонной поверхности предплечья и локтевой ямки, косопоперечных ран на передней поверхности шеи с нижним концом, ориентированным в сторону руки, наносившей повреждение, с большей глубиной в начале и меньшей в их конце, отсутствие повреждений одежды; при убийстве — на передней поверхности шеи имеется одна-две глубокие протяженные раны, ориентированные горизонтально; при борьбе — раны на тыльной поверхности предплечья от отбивания ножа, раны на ладонной поверхности кистей с повреждением сухожилий и влагалищ от захватывания клинка рукой; при инсценировке нападения — поверхностные раны на ладонной поверхности кистей, расположенные в различных направлениях. Установление конкретного экземпляра режущего оружия достигается выявлением тканевых частиц потерпевшего на орудии. Для рубящих предметов характерны острое лезвие и значительная масса. Механизм образования — разъединение тканей острым краем при погружении лезвия рубящего орудия в тело. Признаки рубленой раны: наружное кровотечение, щелевидная, дугообразная или веретенообразная форма, острые или М-образные концы, повреждения костей, отделение некрупных частей тела Судебно-медицинское значение рубленых ран заключается в возможности установления: факта и вида травмы; числа травмирующих воздействий; условий погружения — при погружении лезвия — рана с двумя острыми концами; при погружении лезвия и одного конца — рана с одним острым и одним М-образным концами; при полном погружении лезвия — рана с двумя М-образным концами. Установление конкретного экземпляра рубящего оружия достигается выявлением тканевых частиц потерпевшего на оружии; совпадением рельефа поверхности разруба кости и экспериментального повреждения следовоспринимающего материала представленным на исследование рубящим орудием. 4. Действие низкой температуры. Признаки Погибших от общего переохлаждения обычно находят в позе «зябнущего человека»: пытаясь сохранить тепло, он прижимает руки к грудной клетке, а ноги подтягивает к животу. Поза может быть другой, если смерть от общего переохлаждения наступает в состоянии алкогольного опьянения. Сосульки вокруг рта и носа, иней на ресницах образуются при длительном прижизненном пребывании на холоде. Данные признаки, как правило, сочетаются с подтаиванием снега под трупом с последующим промерзанием ложа. Следствием прижизненного действия низкой температуры являются гусиная кожа (сокращение мышц, поднимающих волосы на коже) и отморожение открытых участков тела (морозная эритема). На трупах мужчин обращают на себя внимание сморщенная пустая мошонка и яички, втянутые в паховые каналы (признак Пупарева). При смерти от переохлаждения обычно встречаются следующие признаки: красноватые или розоватые трупные пятна; алая кровь со свертками, особенно в левой половине сердца; легкие часто среднего кровенаполнения и без кровоизлияний; мочевой пузырь переполнен вследствие паралича его мускулатуры и холодового диуреза. Все ткани, особенно легкие, при общем переохлаждении имеют выраженный розовато-красный оттенок, что отражает одну из особенностей танатогенеза — угнетение обменных процессов на фоне повышенного потребления кислорода. Розоватый оттенок трупных пятен связан также с посмертным взаимодействием кислорода воздуха и гемоглобина в поверхностных скоплениях крови (трупные пятна). Медленный темп умирания при общем переохлаждении находит отражение в образовании свертков крови. Повышение проницаемости сосудистых стенок обусловливает появление диапедезных кровоизлияний во внутренних органах. Их частный вариант — мелкие ярко-красные кровоизлияния в почечных лоханках (признак Фабрикантова). Патогномоничными для общего переохлаждения считают «пятна Вишневского» — небольшие круглой и овальной формы красно-бурые кровоизлияния под слизистой оболочкой желудка, реже — двенадцатиперстной кишки В проекции кровоизлияний наблюдается некроз слизистой оболочки. Считают, что это геморрагические микроинфаркты, вызванные спазмом сосудов. Цвет их зависит от действия соляной кислоты желудочного сока на гемоглобин крови с образованием кислого гематина. При стремительно развивающемся переохлаждении «пятна Вишневского» могут отсутствовать. Однако при захоронении трупа они сохраняются до нескольких месяцев. Гистологическое исследование при прижизненном действии холода выявляет: ангиоспазм микроциркуляторного русла, в том числе в легких и в сердце; отек стромы внутренних органов, мелкие кровоизлияния в них; пролиферацию и некробиотические изменения клеток эпителия прямых канальцев почек (признак Касьянова); тотальный бронхоспазм; депонирование слизистого секрета в бокаловидных клетках; формирование «фигур колосьев» и др. (признаки Осминкина). Во внутренних органах изменения также проявляются лейкостазами в капиллярах и мелких венах. Морфологические критерии функционального напряжения коры надпочечников, вызванного холодовым стрессом, — очаговая делипоидизация и полнокровие, острого истощения — диффузная делипоидизация, множественные цитолизы и нарушения кровообращения. Для общего переохлаждения характерно снижение или полное исчезновение из печени, миокарда и скелетной мускулатуры гликогена, глюкозы и молочной кислоты. В случаях смерти от переохлаждения в состоянии выраженного алкогольного опьянения при судебно-химическом исследовании в крови могут находить очень низкое содержание алкоголя, в то время как в моче — значительное. Это связано с повышенной утилизацией организмом алкоголя. |