офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
Ситуационная задача №1.Ребенок 11лет жалуется на косоглазие. В анамнезе: страдает с рождения. Перенесенные заболевания: редко простудные заболевания. Объективно: vis OD 0,8 vis OS 0,7 Скиаскопия на фоне циклоплегии 0,5% тропикамидом: OD Ем OS Ем ОИ-попеременная девиация глаз к носу 150 по Гиршбергу. Подвижность глаз безболезненна, в полном объеме. Конвергенция глаз полная. Равенство первичного угла отклонения вторичному углу отклонения. Диплопия отсутствует. Оптические среды глаз прозрачные. Гл.дно без патологии. 1.Ваш предполагаемый диагноз: OU Врожденное сходящееся содружественное альтернирующее косоглазие. 2.Классификация заболевания: По срокам возникновения: Врожденное - появляется в первые шесть месяцев. Приобретенным - обычно устанавливается у детей 2-3 лет. По признаку стабильности отклонения глаза: Постоянное - обычно вызывается нарушением центральной нервной системы. При своевременной диагностике и адекватном лечении поддается корректировке. Главное, не ожидать когда болезнь пройдет сама, а своевременно обратиться к врачу и провести назначенное лечение. Непостоянное - исчезает после устранения вызвавшего его фактора, легче поддается лечению, чем постоянное. По вовлеченности глаз: Монокулярное - дисфункция одного глаза, может указывать на развитие амблиопии. Альтернирующее - попеременная дисфункция обоих глаз. Причины возникновения: содружественное (аккомодационное, частично-аккомодационное, неаккомодационное); несодружественное (паралитическое, непаралитическое); вторичное (сенсорное, обратное). По направлению отклонения косящего глаза: сходящееся (эзотропия) — отклонение косящего глаза к носу; расходящееся (экзотропия) — отклонение косящего глаза к вискам; вертикальное косоглазие — отклонение одного глаза вверх или вниз (гипер и гипотропия). При торсионных смещениях глаза (наклон его вертикального меридиана в сторону виска или носа) говорят о циклотропии (экс- и инциклотропия). 3.Перечислите методы определения характер зрения: Определение характера зрения, угла косоглазия: по Гиршбергу при помощи офтальмоскопа по месту расположения светового “зайчика”: если он располагается по краю зрачка с носовой стороны, угол косоглазия составляет 15 - 17°; если по краю зрачка с височной стороны — 12 - 15°; если на середине расстояния от края зрачка до лимба — 25 - 30°; если на лимбе — 40 - 45°; если на склере — 60° и больше. Аппаратный способ определения угла косоглазия с помощью синоптофора. Цветотест (четырехточечный цветовой аппарат) – позволяет определить характер зрения в условиях мягкой гаплоскопии Опыт Соколова (“дыра в ладони”) Проба на промахивания по способу Кальфа Проба с надавливанием на один глаз Пробы с чтением с карандашом Пробы с призмами (для выявления бинокулярного зрения у маленьких детей) Поляроидный диплоскоп 4.Определите характер зрения: Ортофория Гетерофория. У пациента нарушение равновесия обоих глаз, то есть неодинаковая сила действия глазодвиательных мышц, у пациента гетерофория. (эзофорию – к носу) 5.Перечислите этапы лечения: I. Коррекция аметропии II. Плеоптическое лечние III. Ортоптическое лечение IV.Хирургическое лечение V. Постхирургическое ортоптическое лечение VI. Диплоптическое лечение I ЭТАП: Оптическая коррекция Назначается по данным статического рефракции. Аккомодационной фактор определяется после 3-х дневной атропинизации (раствор атропина сульфата 1% закапывать в оба глаза дважды в день 3 дня.). Очки одеваются на широкий зрачок на высоте циклоплегии. Сходящееся косоглазие + гиперметропия = полная коррекций минус 1.0 Д на тонус цилиарной мышцы (при наличии астигматизма полная его коррекция) Сходящееся косоглазие + миопия =минимальная коррекция, которая дает максимальную остроту зрения. Расходящееся косоглазие + гиперметропия = гиперметропическая коррекция назначается только в случае наличия амблиопии (острота зрения < 0.6). Расходящееся косоглазие + миопия = полная коррекция миопии. Через месяц после назначения коррекции оцениваются положение глаз и острота зрения, определяется степень амблиопии. II ЭТАП: Плеоптическое лечение Цель:Нормализация и закрепление правильной фиксации и повышение остроты зрения. 1. Окклюзия - выключение глаза, острота зрения которого выше (монолатеральная) или по очереди - при одинаковой остроте зрения (альтернирующая). 2. Засветы: - Метод Кюпперса ( с использованием негативного последовательного образа); метод Аветисова (эффективен только при правильной фиксации); Метод Ковальчука; фигурные слепящие поля "(ФСП) с помощью импульсной вспышки. 3. Лазер-стимуляция сетчатки (СМ-4, СМ-5). III. ЭТАП: Ортоптическое лечение Ортоптическое лечение можно начинать при повышении остроты зрения выше чем 0.3. Цель: развитие бифовеального слияния и фузионных резервов (ФР) положительных и отрицательных. Синаптофор : начинают с миганий с высокой частотой , постепенно уменьшая частоту миганий . Объективный угол ( ОК ) должен соответствовать субъективному углу ( СК) . В случае аномальной корреспонденции сетчаток ( АКС ) занятия проводить до достижения результатов. Нормы ФГ : (+) положительные - до ЗО градусов (-) отрицательные - до 10 градусов IV ЭТАП: Хирургическое лечение Показания: Наличие угла девиации (кроме случаев аккомодационного косоглазия )Врожденное или раннее ( до 1 года) косоглазие должно оперироваться как можно раньше с целью выработки правильных сенсорных связей. Кроме того без предварительного ортоптический лечение следует проводить 1 -этап хирургического лечения косоглазия с большим углом девиации. ОПЕРАЦИИ: - Рецессия прямой мышцы ( при сходящемся косоглазии - внутренней прямой , при расходящейся - внешнего прямого) - Резекция прямой мышцы ( при сходящемся косоглазии - внешней прямой , при расходящемся - внутренней прямой). При вертикальном косоглазии - ослабление или усиление соответствующих мышц. Дозировка рецессии и резекции проводится с помощью набора призм или углом девиации ( по Гиршбергу ). V ЭТАП: Диплоптическое лечение Цель: Развитие пространственного зрения Диплоптика 1: Восстановление механизмов бификсации. Диплоптика 2: Разграничение аккомодации и конвергенции. Диплоптика 3 : Развитие фузионных резервов с помощью призм. Диплоптика 4: Упражнения на развитие устойчивой фузии. Диплоптические упражнения проводят при симметричном положении глаз , которое было достигнуто с помощью оптической коррекции или операции. Ситуационная задача №2. Пациент 15лет жалуется на повышение температуры тела, головную боль и распирающую боль внутри орбиты, покраснение и отек век. Объективно: OD- выраженный отек и напряжение , невозможно их раздвинуть. и гиперемия кожи век. Отек мягких тканей лица, сглаженность носогубного треугольника. Экзофтальм с ограничением подвижности глаза . 1.Ваш предполагаемый диагноз: Предварительный диагноз флегмона орбиты. Но для того что бы уточнить диагноз нужно проводить дополнительные методы исследования и собрать анамнез заболевания и анамнез жизни. Основным местным прзнаком флегмоны орбиты является выраженный экзофтальм с резким ограничением подвижности или полной неподвижностью глазног яблока (офтальмоплегия). При попытке движения глазного яблока появляется интенсивная боль. Характрены яркая гиперемия и отек век. И выраженная общая реакция организма , высокая темп. головная боль. 2.Какие дополнительные методы исследования Вы назначите? Опишите картину: Для постановления диагноза используется наружный осмотр глаз, пальпация и следующие методы инструментального обследования: -При осмотре определяется выраженный отек век. -При пальпации возникает резкая пульсирующая боль в глазнице и веках. -Рентгенография-явлется скрининговым меодом.При рентгенографии можно выявить синусит: снижение пневматизации пазух носа, деструкцию орбитальной стенки. Недостатками метода являются: отсутствие возможности оценить изменения мягких тканей орбиты; проекционное наслоение костей; очень слабая визуализазация внутренней стенки орбиты. -Ультразвуковое исследование орбиты-при флегмоне орбиты определяется расширение и эхоуплотнение ретробульбаной зоны, деформация заднего полюса глаза, утолщение экстраокулярных мышц. -КТ-рекомендуют проводить всем больным с постсептальным заболеванием. При синусите определяется утолщение слизисой ,экссудат в пазухах, деструкция костной стенки и появление воздуха в орбите, что может указыать на разрушение надкостницы. Однако КТ не всегда позволяет дифференцировать характе патологической ткани-отек,кровь,гной,новообразованная ткань. -МРТ-может быть использована для визуализации процесса в орбите лишь вторично. Признаки флегмоны орбиты характерезуются диффузным повышением ее плотности, утолщением и размытостью контуров мышц, зрительного нерва,смещением глазного яблока переди, утолщением слизистой ячеек решетчатой кости. -офтальмоскопию для оценки состояния зрительного нерва;экзофтальмометрию; биомикроскопию. - При подозрении на развитие сепсиса выполняют посев крови на стерильность. 3.С каким заболеванием проведете дифференциальный диагноз?
|