офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
У больного 64 лет на фоне острого воспаления околоносовых пазух внезапно появились экзофтальм, хемоз левого глаза. Общее состояние тяжелое, высокая температура, сильные головные боли, озноб, замедление пульса, могут присоединиться мозговые явления. Объективно: Кожа век гиперемирована, отечны и напряжены. Выражен отек мягких тканей на правой стороне. Экзофтальм глаза, смещен, подвижность его после кратковременной диплопии отсутствует. В течение нескольких часов развилась полная слепота. 1.Ваш предполагаемый диагноз Диагноз- OS абцесс орбиты. Субпериостальный. Диагноз поставлен на оснавании этиологии- У пацента болезнь началась с острого воспаления околоносовых пазух.Основными симптомами заболевания являются высокая температура, сильные головные боли,озноб,замедление пульса,экзофтальм,хемоз.Объективно: Кожа век гиперемирована, отечны и напряжены. Выражен отек мягких тканей на правой стороне. Экзофтальм глаза, смещен, подвижность его после кратковременной диплопии отсутствует. При абсцессе орбита может развиваться офтальмоплегия, сдавление зрительного нерва и слепота. 2.Диф.диагноз Дифференцировать следует от флегмоны глазницы,которая могут вызвать гнойное воспаление тканей глазницы. И еще можна с: • Орбитальный целлюлит. • Фикомикоз. • Тромбоз кавернозного синуса. • Псевдоопухоль орбиты. 3.Возможные осложнения Из осложнений выделяют неврит зрительного нерва (вплоть до атрофии), амавроз (полную слепоту глаза), флегмону глазницы, менингит, энцефалит, тромбоз кавернозного синуса. 4.Лечение • Устраняют первичный очаг инфекции. Применяют полусинтетические пенициллины, обладающие пенициллиназоустойчивостью, - внутримышечно метициллина натриевую соль по 1-2 г через каждые 6 ч (перед введением растворяют в 2 мл бидистиллированной воды или в 0,5 % растворе новокаина), оксациллина натриевую соль по 0,25-0,5 г через каждые 4-6 ч (через несколько дней переходят на прием внутрь по 1 г через 4-6 ч). • Внутримышечно вводят 4 % раствор гентамицина по 40 мг. • Внутрь дают эритромицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, ампиокс. • При образовании гнойника необходимо хирургическое вмешательство - вскрытие абсцесса с последующим дренажем раны. Задача 3. Больной 53 лет жалуется на безболезненное постепенное снижение зрения . В анамнезе: Отмечает ухудшение зрения обоих глаз в течение 2мес, обращался окулисту, выписан рецепт на очки ОUsph-1,5D, пользуется за рулем. Но в последнее время очки стали неэффективными. Ранее никогда не жаловался, не пользовался очковой коррекцией, наследственность не отягощена. Объективно: visOD 0,2sph-4,25D=0,8 vis ОS 0,2sph-4,5D=0,9 ОU - передний отрезок спокоен. При боковом освещении хрусталик имеет светло-зеленый оттенок. Биомикроскопически: ядро хрусталика коричнево-красного цвета. 1.Ваш диагноз, обоснование Диагноз- OU Возрастная,бурая ядерная катаракта, перезрелая стадия. Диагноз поставлен на оснавании анамнеза: отмечает ухудшение зрения обоих глаз в течение 2мес, обращался окулисту, выписан рецепт на очки ОU sph-1,5D, пользуется за рулем. Но в последнее время очки стали неэффективными. наследственность не отягощена. Объективного осмотра при боковом освещении хрусталик имеет светло-зеленый оттенок. Биомикроскопически: ядро хрусталика коричнево-красного цвета. 2.Дифференциальный диагноз Ядерную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой, так как они имеют некоторые общие признаки: пожилой возраст, медленное, постепенное, безболезненное снижение зрения: • При исследовании методами бокового освещения и проходящим светом при глаукоме область зрачка – черная, рефлекс глазного дна – розовый; а при катаракте: область зрачка – белая, серая или желто-бурая, рефлекса с глазного дна нет или только по периферии, как в данном случае. • При офтальмоскопии при глаукоме наблюдается краевая экскавация, изменение цвета ДЗН (белый, серый); а при катаракте – дно не офтамоскопируется из-за помутнения хрусталика, что отмечено в условиях задачи. • ВГД при глаукоме повышено, при катаракте не изменено или незначительно повышено; Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Микрофакия Жалобы на низкое зрение, при биомикроскопии – глубокая передняя камера, иридодонез Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан, молекулярно- генетический анализ При биомикроскопии: хрусталик малого диаметра. При эхобиометрии, В-скан: эхосигнал за хрусталик, но диаметр хрусталика меньше, чем в норме. Врожденная аномалия семейно- наследственного характера. Может сопровождаться синдромом Lowe (окулоцеребро-ренальный), когда хрусталик не только меньше, но имеет форму диска [20]. Микро-сферофакия Жалобы на низкое зрение, при биомикроскопии – глубокая передняя камера, иридодонез Биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан, молекулярно- генетический анализ При биомикроскопии: хрусталик малого диаметра и сферической формы. При эхобиометрии, В- скан: эхосигнал за хрусталик, но диаметр хрусталика меньше, чем в норме. Семейная (доминантная), без сопутствующих системных заболеваний [20]. Синдром Марфана Жалобы на низкое зрение, при биомикроскопии – глубокая передняя камера, иридодонез Диагноз синдрома Марфана основывается на семейном анамнезе, наличии у больного типичных диагностических признаков по результатам физикального осмотра, ЭКГ и ЭхоКГ, офтальмологического (биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан) и рентгенологического обследования, молекулярно- генетического анализа и лабораторных исследований. Аутосомно – доминантное заболевание соединительной ткани, сопровождающееся преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, глаз, сердечно-сосудистой системы. При биомикроскопии: эктопия хрусталика, двухсторонняя, обнаруживается в 80% случаев. Сублюксация чаще верхневисочная, но может быть в любом меридиане. При эхобиометрии и на В-скан: эхосигнал, характерный для хрусталика, смещенного со своего места. Хрусталик может быть микросферофакичным. Синдром Weill - Marchesani Жалобы на низкое зрение, при биомикроскопии – глубокая передняя камера, иридодонез Основывается на семейном анамнезе, наличии у больного типичных диагностических признаков по результатам физикального осмотра, ЭКГ и ЭхоКГ, офтальмологического (биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан) и рентгенологического обследования, молекулярно- генетического анализа и лабораторных исследований Редкое системное заболевание соединительной ткани. Противоположен синдрому Марфана, характеризуется задержкой роста, брахидактилией с малоподвижными суставами и умственной отсталостью. Наследование аутосомно – доминантное и аутосомно – рецессивное При биомикроскопии: эктопия хрусталика двухсторонняя, книзу. При эхобиометрии и на В-скан: эхосигнал, характерный для хрусталика, смещенного со своего места. Встречается в 50% случаев среди подростков или в начале 3 декады жизни. [20]. Сублюксация хрусталика Жалобы на низкое зрение, при биомикроскопии – глубокая передняя камера, иридодонез Диагноз сублюксация хрусталика основывается на наличии тупой травмы в анамнезе, наличии у больного типичных диагностических признаков по результатам физикального осмотра, ЭКГ и ЭхоКГ, офтальмологического (биомикроскопия, эхобиометрия, В-скан) и рентгенологического обследования и лабораторных исследований При биомикроскопии: неравномерная передняя камера, наличие отложений по зрачковому краю, псевдоэксфолиации, ирдоденез, факоденез. Люксация хрусталика в стекловидное тело Жалобы на низкое зрение, при биомикроскопии – глубокая передняя камера, иридодонез, в области зрачка хрусталик отсутствует Биомикроскопия, А-В скан При эхобиометрии, В-скан: эхосигнал от люксированного хрусталика локализуется в разных отделах стекловидного тела 3.Принципы лечения Медикаментозное лечение при ядерных катарактах – неэффективно, поэтому основной вид лечения – хирургическое: проводят туннельную экстракапсулярную экстракцию или факоэмульсификацию катаракты с или без имплантации ИОЛ. В послеоперационный период применяют профилактические меры: 1. В течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов: • Р-р диклофенака натрия 0,1% по 1 капле 3 раза в день в течение 2-3 недель после операции (для профилактики кистозного отека макулы); • Р-р пиклоксидина гидрохлорида 0,05% по 1 капле от 2 до 6 раз в сутки в течение 10 дней (для профилактики послеоперационной инфекции). 2. С целью профилактики миопии и катаракты использование витаминных комплексов и препаратов, улучшающих обмен веществ: • Офтаринт (Цитохром С, аденозин, никотинамид) 2 капли 3 раза в течении месяца. 4.Возможные осложнения: атрофия сетчатки и зрительного нерва, вывих хрусталика, факолитический иридоциклит, факогенная глаукома. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp: Solutionis Diclofenaci 0,1 % - 5 ml D.S.: по 1 капле 3 раза в день в конъюнктивальный мешок,OU. Rp: Solutionis Picloxydini 0,05% - 10 ml D.S.: по 1 капле 2-4 раза в день в конъюнктивальный мешок OU. Ситуационная задача №1. Пациент 35лет жалуется на двоение и косоглазие одного глаза . В анамнезе: страдает около 1мес после удара в глаз. Объективно: visOD 1,0 visOS 1,0 Авторефрактометрия: OD Ем OS Ем ОD- девиация глаза к носу 150 по Гиршбергу. Подвижность косящего глазного яблока ограничена. Первичный угол отклонения больше вторичного угла отклонения. Оптические среды глаз прозрачные. Гл.дно:ДЗН-бледно-розовый, контуры четкие, ход и калибр сосудов не изменены. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Диагноз:оң жақ көздіксалдық қитар(сходящий) қылилық. Диагноз шағымдар негізінде жасалады: бір көзде двоение және қылилық болған. Объективті: оң жақ көзінде 15 градусқа мұрынға қарай ауытқуы,көз алмасының қозғалысы сақталмаған. 2.Перечислите методы определите характер зрения. Определите характер зрения Көру сипатын анықтау әдістері: - Түстік тест (Төрт нүктелі түстік аппарат) - Соколовтың Тәжірибесі - Кальф әдісі бойынша жіберіп алудағы сынама - Бір көзге басылған сынама - Қарындашпен Оқу үлгісі - Поляроидты диплоскоп Науқастың бір көзі зақымданғанына байланысты монокулярный болады.Визометрия (қыли көздің көруінің төмендеуі), диплопия, Гиршберг бойынша көз ауытқулары. ауытқу өлшемі 15 градус болғандықтан орташа түрлі. Оң көздің мұрынға ауытқуына байланысты эзотропия (ішке қарай), қылыйлық бір көзде болғандықтан монолатеральді,. 3.С каким заболеванием проведете дифференциальную диагностику?
4.Рекомендуемое лечения Науқастын ауытқу өлщемі 1,5 градусқа жеткендіктен, монолатеральді қылилық болғандықтан операция жасалынады.Операциядан бұрын бұлшықет функциясын қалпына келтіру үшін физиотерапиялық емдеу қолданылады (жылу процедуралары, электрофорез, электростимуляция), ал диплопияны орнату үшін призмалық көзілдірік тағайындалады. Операция түрлері: миотомия (бөлу); рецессия (итеру); теномиопластика (ұзарту). Операциядан кейін 2 аптадан 1 айға дейін бактерияға қарсы (тобрамицин 0,3%, 5 мл –по 1-2 капле 4 -6 раз в сутки 7-14 дней) және қабынуға қарсы препараттарды(дексаметазон 0,1% 5,0мл – по 1-2 капле 3-6 раз в сутки 7-14 дней, декспантенол 5%, глазной гель, 5-10гр. – по 1 капле 4 раза в сутки 5-7 дней) тағайындайды. Офтальмологтың жоспарлы бақылауында болады. Ситуационная задача №2. У больного К. 26 лет после ЗЧМТ внезапно развился экзофтальм, пульсация глаза и дующий шум в соответствующей половине головы, в ушах. На фоне осевого пульсирующего экзофтальма больной отмечает диплопию при взгляде кнаружи. При КТ и МРТ хорошо выявляется расширенная верхняя глазничная вена, увеличенный в объеме кавернозный синус. 1.Ваш предполагаемый диагноз .Обоснуйте Диагноз: каротидно-кавернозное соустье 1 топты симптомдарымен. Диагноз негіздейтін болсақ клиникалық көрініснде триада симптомдары айқын байқалады: кенеттен пайда болған экзофтальм, көздің пульсациясы және бастың тиісті жартысында, құлақтарда шу. Осьтік экзофтальмамен науқастар сыртқа қараған кезде диплопияға шағымданады, өйткені қысу күйінде кавернозды синуста орналасқан әкетуші нервінің функциялары бұзылады. Венаның кеңеюі, кавернозды синус ұлғаюы байқалады. 2.Диф.диагноз
3.Возможные осложнения Бас сүйегінің қуысына қан кету: мұндай жоғары қан қысымына бейімделмеген каверниялық синустың жұқа қабырғалары жарылған кезде болуы мүмкін. Көз функциясының жоғалуы (соқырлық). Ми қан айналымының жедел бұзылуы: "ұрлау эффектісі" нәтижесінде пайда болады (өйткені миды тамақтандыруға арналған ішкі каротид артериясынан қан кавернозды синусқа өтті, ал ми қажетті қансыз болып шықты). 4.Лечение Хирургиялық жолмен емдеу. Операция тамшылар да, дәрі-дәрмектер де қажетті нәтиже бермесе ғана жүзеге асырылады. Операция артериялар мен синусты ажырату үшін жасалады Задача 3. Больной 52 лет жалуется на прогрессирующее безболезненное снижение зрения в правом глазу без признаков воспаления на протяжении 1года. В анамнезе с детства пользовался постоянной очковой коррекцией OUsph -4,0Д, стал отмечать ухудшение зрения, окулист на приеме рекомендовал очки на OUsph -6,0Д. Объективно: Vis OD 0,06sph -7,0Д =0,1 Vis OS 0,06sph -7,0Д =0,09 При осмотре методом бокового освещения: спокоен, зрачок бурого цвета. В проходящем свете в оптической зоне хрусталика помутнение, по периферии розовый рефлекс. Тод-норма. 1.Ваш диагноз, обоснование Диагноз: Миопия,жүре пайда болған ядролы катаракта незрелая стадия. Диагноз шағымдар негізінде жасалады: ауырсынусыз көру қабілетінің төмендеуі, оң жақ көзінде қабыну белгілері 1 жыл бойы болған. Анамнез негізінде бала кезінен OU sph -4,0Д, көзілдірігін қолданса да көру төмендеген, кейін окулист OU sph -6,0Д көзілдірігін тағайындаған. Объективті: сол жақ көдің көру өткірлігі төмендеген, қарашық бурый түсті, хрусталиканың оптикалық бөлігі бұлыңғыр (незрелая стадия және кортикалды түрі екенін негіздейді). 2. Дифференциальный диагноз Дифференциалды диагнозды кортикальді катарактамен және ашықбұрышты катарактамен жүргіземіз. Ядролық катаракта -орталық деп те аталады. Бұл түрде бұлдырлық эмбриональды ядро мен тігістерге өтеді. Оның көмегімен орталық көру қабілеті ерте бұзылады: пациент алыстан жақсы көрмейді, жақын қашықтықта "жалған миопия" бар (тіпті 12 диоптерге дейін). Катарактаның бұл түрі тығыз, линза ыдырамайды, сирек ядро қоңыр немесе қара болады. Бұл түр ұзақ уақыт бойы жетілмеген болып қалады, Көз ішілік қысым жоғарыламайды. Ашық бұрышты глаукома-бұл көздің ішкі қысымының жоғарылауымен және оптикалық нервтің зақымдалуымен сипатталатын прогрессивті бейімділігі бар созылмалы көз патологиясы. Клиникалық симптомдар көру өткірлігі мен орналасудың төмендеуімен, ауыр сезіммен көрінеді. Негізгі диагностикалық шаралар-тонометрия, гониоскопия, оптикалық когерентті томография, периметрия және офтальмоскопия. Ашық бұрышты глаукоманы кешенді емдеудің құрамдастары лазерлік хирургия әдістері, оперативтік араласулар (синусотрабекулоэктомия, склерэктомия) және консервативтік терапия болып табылады. Кортикальды (кортикальды, сұр) Бұлыңғыр экватор бойымен линзаның қабығында пайда болады, ал науқас ұзақ уақыт бойы көру қабілетінің нашарлауына шағымданбайды. Көбінесе екі жағынан бірден бұлтты болады, бірақ асимметрия да мүмкін.Көз ішілік қысым жоғарыламайды 3.Принципы лечения Катарактаны дәрі - дәрмекпен емдеу операцияға дейінгі және операциядан кейінгі кезеңде хирургиялық араласуға дайындық және кейін қалпына келтіру мақсатында қолданылады. Бұлыңғыр линзаны жоюға бағытталған катаракта операциясы факоэмульсификацияны деп аталады. Операция жүргізу кезінде қысқа әсер ететін мидриатиктер қолданылады: альфа-адреномиметик фенилэфрин гидрохлориді және М-холиноблокатор тропикамид. Операциядан кейін қабынуға қарсы және антибактериалды пепараттарды тағайындаймыз.Көбінесе дексаметазон 0,1% көз тамшылары түрінде қолданылады.Левофлоксацин 2 тамшыдан күніне 5 рет қолданамыз.Операциядан кейін қабыну реакциясын азайтуға және бақылауға көмектеседі... 4.Возможные осложнения Амавроз-бұл соқырлыққа әкелетін ретинальды немесе оптикалық нервтің зақымдануы. Көру қабілетінің толық жоғалуына әкелетін барлық аурулардың ішінде катаракта бірінші кезекте тұр. Амавроз күтпеген жерден пайда болмайды, уақыт өте келе дамиды. Факолитикалық иридоциклит-ауыр жағдайларда көздің өліміне әкелетін қабыну асқынуы. Асқыну цилиарлы дененің және иристің қабыну процесінде көрінеді Үш кіші түрі бар факогенді глаукома – факолитикалық, факоморфтық және факотопиялық глаукома. Асқынудың салдарынан линза өсіп, көзішілік қысымның жоғарылауына әкеледі. Обскурациялық амблиопия-асқыну көру функциясының бұзылуына байланысты көру өткірлігінің төмендеуімен сипатталады. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp.Sol."Taurin - Dia"4% -10ml S. По 1 капле 3 раза в день Rp.: Sol. Quinaxi 15 ml D S. закапывают по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок пораженного глаза (или глаз) 5 раз/сут. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||