офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Задача 2. Больной Р. 45 лет жалоб не предъявляет. Направлен невропатологом . Объективно: Vis OD=1,0 Vis OS= 1,0 . Поля зрения в норме. Увеличение слепого пятна. Глазное дно: гиперемия, стушеванность границ диска зрительного нерва (ДЗН) с отчетливым краевым отеком и сохранностью сосудистой воронки. Вены расширены, артерии сужены. Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения. На основании имеющихся данных, у пациента можно предположить застойный диск зрительного нерва.Диагноз выставлен на основании того, что клинической картины заболевания схожы к этому заболеванию. Клиническая картина отека диска соответствует динамике процесса. При офтальмоскопии видна гиперемия, стушеванность границ, небольшая отечность краев диска. Слепое пятно увеличено, острота зрения нормальной. Вены расширены, артерии сужены. Диф диагноз можно провести с псевдоневритом. Если при застойном диске жалобы могут быть на снижение зрения, при офтальмоскопии- гиперемия и выстояние диска зрительного нерва в стекловидное тело, границы ДЗН размыты, то при псевдоневрите ДЗН увеличен, гиперемирован, или серовато-розового цвета, с размытыми границами. Чтоб исключить нужно будет провести офтальмоскопию, периметрию, флюоресцентную ангиографию. Лечение направлено в первую очередь на устранение причины, вызвавшей застойный диск (удаление опухолей мозга, лечение менингитов, арахноидитов, кровоизлияний в мозг и др.). В период обследования больного и перед операцией проводят дегидратационную терапию, которая способствует уменьшению давления на нервные волокна зрительного нерва, предотвращает их атрофию. У ребенка 2-х лет мать заметила отклонение левого глаза кнаружи и желтое свечение зрачка. Объективно: лейкокория, левый глаз отклонен к наружи на 15 градусов. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. В парамакулярной зоне имеется гладкий узел белю- серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку. Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения. Диагноз:Монокулярная ретинобластома левого глаза, третья стадия, косоглазие вторичное. Обоснование: жалобы матери на отклонение левого глаза кнаружи и желтое свечение зрачка. Объективно: лейкокория, левый глаз отклонен кнаружи на 15 градусов. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. В парамакулярной зоне имеется гладкий узел белю-серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку. Диф. диагностика: Ретинобластома - Внутриглазное образование с наличием кальцинатов, отслойкой сетчатки, в 30% может быть двусторонней. Средний возраст 1- при двустороннем процесса, 2.5 года при одностороннем. Врожденная катаракта: Помутнение хрусталика, в основном у детей грудничкового возраста нет фиксации взгляда, нистагм, процесс чаще двусторонний. Персистирующая гиперплазия первичного стекловидного тела - Отличительным признаком является микрофтальмия, врожденный порок развития, в 10% может быть двусторонней Лечение: Лечение РБ комбинированное. В настоящее время применяется как системная, так и локальная неоадъювантная химиотерапия для разрушения первичной опухоли в глазу и для планирования органосохраняющего лечения. Адъювантная полихимиотерапия направлена на профилактику метастазирования и рецидивов опухоли после энуклеации. Выбор тактики лечения должен проводиться в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания, размера и локализации опухоли, характера роста опухоли, одно- и двусторонности поражения, наследственности. винкристин – 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й день; этопозид – 150 мг/м2 внутривенно в 1-й и 2-й дни; карбоплатин – 560 мг/м2 внутривенно в 1-й день. Детям в возрасте до 36 месяцев дозу рассчитывают на 1 кг массы тела: винкристин – 0,05 мг/кг, карбоплатин – 18,6 мг/кг, этопозид – 5 мг/кг. Локальные методы органосохраняющего лечения Разрушающая лазеркоагуляция – опухоль до 1,5 мм и диаметром 6 мм. Транспупиллярная термотерапия основана на использовании ультразвукового, микроволнового или инфракрасного излучения. Цель метода – довести температуру в опухоли до 41–47° с помощью диодного лазера при экспозиции 60 с. Метод эффективен при центральной локализации опухоли с проминенцией не более 2,5 мм, диаметром 10 мм и мультифокальном характере роста. Криодеструкция осуществляется при преэкваториальной локализации РБ жидким азотом с температурой на поверхности криоаппликатора 196°. Криоаппликации наносят черепицеобразно с экспозицией 40–60 с до появления ледяной сферы в зоне опухоли. Проминенция опухоли не должна превышать 3–4 мм. Лучевые методы лечения Брахитерапия – локальное облучение опухоли с помощью подшивания к склере радиоактивного офтальмоаппликатора (стронций-96, рутений-106). Показания к брахитерапии: толщина опухоли не более 5–6 мм, диаметр – не более 12–14 мм. Условием успешной брахитерапии является правильный расчет дозы облучения, которая должна составлять 80–100 Гр на вершину опухоли при использовании рутения-106 и 120 Гр при использовании стронция-96. Диспансерное наблюдение детей после лечения При первичной энуклеации: - каждые три месяца с целью контроля течения заболевания на протяжении года после энуклеации; - каждые шесть месяцев в течение второго и третьего года и далее один раз в год – пожизненно; - при семейной форме РБ и выявленной генетической мутации – каждые четыре месяца на втором году наблюдения, каждые шесть месяцев с третьего по пятый год наблюдения. Далее один раз в год – пожизненно. Органосохраняющее лечение: - поднаркозный осмотр каждые 1–3 месяца до трех лет наблюдения от окончания лечения, далее каждые шесть месяцев до пяти лет наблюдения, затем ежегодно; - если позволяет возраст ребенка, можно проводить обычный осмотр в кабинете; по рекомендации лечащего врача осмотры могут проводиться чаще. 2. Больной Е. 45 лет, инвалид по зрению. В анамнезе: черепно-мозговая травма . Объективно: VisOD=0,04 не кор. VisOS= 0,03 не кор. Поле зрения концентрически сужено до 10 градусов. Глазное дно: равномерное побледнение зрительного нерва, умеренно выражен симптом Кестенбаума (уменьшение количества капилляров на ДЗН), артерии сужены. Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения. Диагноз:Вторичная неполная атрофия зрительного нерва, по локализации двусторонняя. Обследование: В анамнезе: черепно-мозговая травма . Объективно: VisOD=0,04 не кор. VisOS= 0,03 не кор. Поле зрения концентрически сужено до 10 градусов. Глазное дно: равномерное побледнение зрительного нерва, умеренно выражен симптом Кестенбаума (уменьшение количества капилляров на ДЗН), артерии сужены. Диф. диагностика: Амблиопия - Значительное снижение зрения при отсутствии патологии со стороны переднего отрезка глаза и сетчатки. Наследственная атрофия Лебера - Резкое снижение зрения обоих глаз при отсутствии патологии со стороны переднего отрезка глаза и сетчатки. Гипоплазия зрительного нерва - Двустороннее снижение или полная потеря зрения при отсутствии патологии со стороны переднего отрезка глаза и сетчатки. Лечение: Консервативное (нейропротекторное) лечение направлено на усиление кровообращения и улучшение трофики зрительного нерва, стимулированиежизнедеятельных сохранившихся и/или находящихся в стадии апоптоза нервныхволокон.Медикаментозное лечение включает нейропротекторные препараты прямого (непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны) и непрямого (снижают действие факторов, вызывающих гибель нервных клеток) действия. Ретинопротекторы: - аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 10 дней Антиоксиданты: - токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней Препараты, улучшающие обменные процессы (прямыенейропротекторы): - ретиналамин для внутримышечного по 1,0 мл и/или парабульбарного введения 5 мг по 0,5 мл парабульбарно 1 раз в сутки 10 дней Перечень дополнительных лекарственных средств: - винпоцетин – взрослым по 5-10 мг 3 раза в сутки в течение 2 месяцев. - цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней - электростимуляция – направлена на восстановление функции нервных элементов, которые были работоспособны, но не проводили зрительную информацию; формирование очага стойкой возбудимости, что приводит к восстановлению активности нервных клеток и их связей, ранее слабо функционировавших;улучшение метаболических процессов и кровообращения, что способствует восстановлению миелиновой оболочки вокруг осевых цилиндров волокон ЗН и, соответственно, ведет к ускорению проведения потенциала действия и возрождению анализа зрительной информации 1. Больной 40 лет тракторист. Жалобы на снижения зрения и появления темной завеси в верхней половине правого глаза.Указанные симптомы появились две недели назад. Месяц назад случайно ударил по глазу рукой, когда заводил трактор рукояткой. vis OD 0.04,не кор. vis OS 1,0 ВГД OD-16мм.рт.ст, ВГД OS-21мм,рт,ст. Поле зрения в правом глазу сужено сверху до точка фиксации. Обьективно:OD передний глаза без патологии, в проходящем свете рефлекс с глазного дна сероватый. После расширения зрачка обнаружен высокий серый пузырь по всей нижней половине глаза. Поле зрения в правом глазу сужено сверху до точки фиксации. OS –здоров 1.Ваш диагноз.Обоснуйте: Травматическое отслойка сетчатки OD. У пациента ВГД ОU в норме, vis OD=0.04=4% не кор. Vis OS= 1.0=100% - Жалобы на снижения зрения и появления темной завеси в верхней половине правого глаза- центральная отслойка сетчатки сопровождается резким снижением остроты зрения до счета ,пальцев или светоощущения. Пациенты предъявляют жалобы на черную «занавеску» или тень в поле зрения, соответствующую отслоенной области сетчатки. - OD передний глаза без патологии, в проходящем свете рефлекс с глазного дна сероватый. После расширения зрачка обнаружен высокий серый пузырь по всей нижней половине глаза- офтальмоскопически отслоенная сетчатка видна как сероватая волнистая структура, приподнятая относительно диска зрительного нерва или неотслоенной сетчатки. - Месяц назад случайно ударил по глазу рукой, когда заводил трактор рукояткой- при траавмах возникает тракционная отслойка сетчатки.Она обусловлена оттягиванием нейросенсорной сетчатки патологической тканью, находящейся в стекловидном теле. 2.Диф.диагноз: Дифференциальная диагностика отслойки сетчатки
|