офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
4.Тактика лечения: Неотложная доврачебная помощь при флегмоне орбиты - в/м введение антибиотика широкого спектра действия 500000 ЕД и 1 г сульфаниламида, срочно направляют в глазное отделение. Консервативное лечение включает: -специфическую антибиотикотерапию, -дезинтоксикационные, -десенсибилизирующие средства, -антикоагулянты, -препараты, улучшающие микроциркуляцию . Большие дозы антибиотиков, отличающихся широким спектром действия. В стационаре проводится консервативное комбинированное лечение в виде антибиотиковой терапии – как внутримышечно, так и внутривенно и внутрь. При наличии участков размягчения делают разрезы тканей для проникновения в глазничную область, проводят дренирование, закладывают турунды, пропитанные гипертоническим раствором 10-процентного хлорида натрия. Успешное лечение флегмоны орбиты может происходить только при установлении причины ее возникновения. Если обнаружится воспалительный процесс в околоносовых синусах, необходимо будет провести санацию очагов инфекции. 5. Возможные осложнения: панофтальмит; абсцесс мозга; менингит; септический тромбоз кавернозного синуса; генерлизованный сепсис со смертельным исходом. Ситуационная задача №3. Больной 53 лет жалуется на безболезненное постепенное снижение зрения . В анамнезе: Отмечает ухудшение зрения обоих глаз в течение 2мес, обращался окулисту, выписан рецепт на очки ОU sph-1,5D, пользуется за рулем. Но в последнее время очки стали неэффективными. Ранее никогда не жаловался, не пользовался очковой коррекцией, наследственность не отягощена. Объективно: vis OD 0,2 sph-4,25D=0,8 vis ОS 0,2sph-4,5D=0,9 ОU - передний отрезок спокоен. При боковом освещении хрусталик имеет светло-зеленый оттенок. Биомикроскопически: ядро хрусталика коричнево-красного цвета. 1.Ваш диагноз, обоснование: OU- Возрастная незрелая ядерная(бурая) катаракта. Диагноз поставлен на оснавании анамнеза: отмечает ухудшение зрения обоих глаз в течение 2мес, обращался окулисту, выписан рецепт на очки ОU sph-1,5D, пользуется за рулем. Но в последнее время очки стали неэффективными. наследственность не отягощена. Объективного осмотра при боковом освещении хрусталик имеет светло-зеленый оттенок. Биомикроскопически: ядро хрусталика коричнево-красного цвета. 2.Дифференциальный диагноз: Ядерную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой, так как они имеют некоторые общие признаки: пожилой возраст, медленное, постепенное, безболезненное снижение зрения: -При исследовании методами бокового освещения и проходящим светом при глаукоме область зрачка – черная, рефлекс глазного дна – розовый; а при катаракте: область зрачка – белая, серая или желто-бурая, рефлекса с глазного дна нет или только по периферии, как в данном случае. -При офтальмоскопии при глаукоме наблюдается краевая экскавация, изменение цвета ДЗН (белый, серый); а при катаракте – дно не офтамоскопируется из-за помутнения хрусталика, что отмечено в условиях задачи. -ВГД при глаукоме повышено, при катаракте не изменено или незначительно повышено;
3.Принципы лечения: На начальних стадиях нужно назначить препараты улучшающие клеточные обмен веществ, такие как: Офтан-Катахром, квинакс, витайодурол, витафакол, тауфон. Офтан-Катахром назначается при катарактах различного генеза. Офтальмометаболический комбинированный препарат, улучшающий энергетический метаболизм хрусталика. Конъюнктивально, по 1–2 капли в конъюнктивальный мешок ОИ 3 раза в день. На поздних стадиях медикаментозное лечение при ядерных катарактах – неэффективно, поэтому основной вид лечения – хирургическое: проводят туннельную экстракапсулярную экстракцию или факоэмульсификацию катаракты с или без имплантации ИОЛ. В послеоперационный период применяют профилактические меры: -В течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов: Р-р диклофенака натрия 0,1% по 1 капле 3 раза в день в течение 2-3 недель после операции (для профилактики кистозного отека макулы); Р-р пиклоксидина гидрохлорида 0,05% по 1 капле от 2 до 6 раз в сутки в течение 10 дней (для профилактики послеоперационной инфекции). -С целью профилактики миопии и катаракты использование витаминных комплексов и препаратов, улучшающих обмен веществ: Офтаринт (Цитохром С, аденозин, никотинамид) 2 капли 3 раза в течении месяца. 4.Возможные осложнения: Если не делать своевременую операцию, то осложнениями могут быть: Слепота; Вторичная глаукома; Макулодистрофии; Атрофия сетчатки и зрительного нерва, Возможные осложнения после оперативного лечения: инфекционные осложнения; повторное помутнение хрусталика; отек макулы; кровоизлияния; смещение искусственной линзы; глаукома; отслойка сетчатки. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае: Recipe: Sol. Quinaxi 15 ml D.S. закапывать по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок OU , по 5 раз в день. Recipe: Sol. Taufon 4% - 10 ml D.S. По 1 капле в OU 3 раза в день. задача №1. У ребенка 5 лет-косоглазие одного глаза. В анамнезе: косоглазие появилось в 3 года. Объективно: vis OD 0,4н/к vis OS 1,0 Рефракция в условиях циклоплегии: ОD Н5,0D ОS Н1,0D. OD Глаз отклонен к носу до 250 по Гиршбергу. Первичный угол отклонения равен вторичному углу отклонения. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Оптические среды прозрачные. Гл.дно без патологии. 1.Ваш предполагаемый диагноз. Обоснуйте Диагноз: сходящееся аккомодационное косоглазие при некорригированной гиперметропии OD. У ребенка косоглазие с 3 лет, и при объективном осмотре видим снижение остроты зрения правого глаза и правый глаз отклонен к носу на 25 градусов по Гиршбергу ,первичный угол отклонения равен вторичному углу отклонения. Все эти признаки характерны заболеванию аккомодационное косоглазие правого глаза. 2.Классификация заболевания Содружественная эзотропия: косоглазие сходящееся (эзотропия) Аккомодационная Рефракционная (норм. АК/А) Нерефракционная (высокий АК/А) Смешанная (Частично рефракционная (норм. АК/А)) Неаккомодационная Эссенциальная инфантильная эзотропия (начинается в первые 6 мес. жизни) Основная (простая, базовая) эзотропия Эзотропия, связанная с усиленной конвергенцией Эзотропия, связанная с ослабленной дивергенцией Эзотропия, сочетанная с миопией Цикличная эзотропия Эзотропия с острым началом Микроэзотропия Синдром блокирования нистагма 3.Перечислитите способы определения характер зрения Проводится при двух открытых глазах Цветотест (четырехточечный цветовой аппарат) – позволяет определить характер зрения в условиях мягкой гаплоскопии Опыт Соколова (“дыра в ладони”) Проба на промахивания по способу Кальфа Проба с надавливанием на один глаз Пробы с чтением с карандашом Пробы с призмами (для выявления бинокулярного зрения у маленьких детей) Поляроидный диплоскоп 4.С каким заболеванием проведете дифференциальный диагноз? Признаки Содружественное Паралитическое причина После инфекций, снижении зрения, или без видимой причины Поражение ЦНС или травма возраст Обычно в детском возрасте В любом возрасте Движение глазных яблок В порядке ограничены Соотношение первичного и вторичного углов косоглазия Первич угол девиации равен второму Вторич угол больше первого конвергенция сохранена нарушена Головоокружение,головные боли - + 5.Перечислите этапы лечения I этап - лечение амблиопии (плеоптика). Основные методы плеоптики: прямая и обратная окклюзия, пенализация, локальная световая стимуляция макулы и использование феномена последовательного образа. Прямая окклюзия - выключение лучше видящего глаза из акта зрения в течение 2-6 мес. Обратная окклюзия - выключение из акта зрения амблиопичного глаза на 3-4 нед. Метод применяют в том случае, если уже произошло формирование «ложной макулы» с целью ее вытормаживания и активации желтого пятна. Пенализация - создание невыгодных условий (наложение «штрафа») для ведущего глаза путем создания в нем с помощью очков искусственной аметропии. Локальная световая стимуляция макулы служит для растормаживания истинной макулы при эксцентричной фиксации. II этап - развитие нормального бинокулярного зрения (ортоптика). Ортоптика возможна лишь при достижении всех условий, которые необходимы для развития бинокулярного зрения (в том числе при корригированной остроте зрения не менее 0,3). III этап - тренировка фузионного рефлекса (диплоптика). Диплоптика направлена на развитие способности преодолевать диплопию путем восстановления зрительной фиксации макулами обоих глаз. Ситуационная задача №2. У пациента опущение верхнего века правого глаза, неподвижность глазного яблока, небольшой экзофтальм, венозный застой, нарушение чувствительности роговицы, мидриаз, паралич аккомодации. 1.Ваш предполагаемый диагноз Диагноз:OD Синдром верхней глазничной щели 2.Диф.диагноз Признаки Синдром верхней глазничной щели Синдром Горнера Птоз + + Глазное яблоко Неподвижное,экзофтальм Покраснение оболочки,энофтальм Зрачок мидриаз Миоз Чувствительность роговицы + + Ангидроз лица - + 3.Возможные осложнения Последствия патологии могут быть как прямые, вследствие симптомов, так и косвенные, происходящие от первопричины: Синдром ленивого глаза. Падение остроты зрения с одной стороны из-за временного ухудшения видимости; Атрофия глазного нерва; Абсцесс головного мозга в результате запущенного менингита; Потеря функций ЦНС из-за передавливания крупной опухолью; Онкология. 4.Лечение Основополагающим методом в лечении синдрома является иммуносупрессивная терапия, которая купирует защитный ответ организма в случае аутоиммунной природы заболевания. Малая распространённость патологии не позволяет провести масштабных исследований, однако анализ имеющихся данных позволяет сделать вывод о рациональности применения кортикостероидов,могут быть назначены: «Преднизолон», «Медрол», Кроме иммунодепрессивной терапии, имеет место лечение симптомокомплекса, которое призвано облегчить состояние пациента. Назначаются анальгетики в форме капель и таблеток, антиконвульсанты. В качестве общеукрепляющих средств показаны витаминные комплексы. Имеет место приём метаболических препаратов для регуляции обменных процессов в поражённых структурах глаза. Задача 3. Жалобы больного на постепенное безболезненное снижение зрения ОИ. Объективно: vis OD 0,01 н/к vis OS 0,02 н/к OU передний отрезок спокоен. Зрачки OD= OS,серого цвета, фотореакция сохранена. Глазное дно не офтальмоскопируется. 1.Ваш диагноз, обоснование Диагноз:OU ядерная катаракта, незрелая стадия. Диагноз обоснован на оснований жалоб пациента: снижение остроты зрения, и при объективном осмотре обнаружены признаки характерные для катаракты, vis OD 0,01 н/к vis OS 0,02 н/к ,зрачки серого цвета ,глазное дно не офтальмоскопируется . 2.Дифференциальный диагноз • передняя полярная катаракта; • задняя полярная катаракта; • веретенообразная катаракта; • слоистая (зонулярная) катаракта; • задняя субкапсулярная катаракта; • тотальная (полная) катаракта. 3.Принципы лечения Медикаментозное лечение: В начальной стадии целесообразна консервативная терапия. Используем лекарственных препаратов, улучшающие процессы метаболизма в хрусталике Таурин во флаконе 10 мл, закапывают в конъюнктивальный мешок оба глаза по 1 капли 3 раза в течение месяца. Никотинамид 2 капли 3 раза в течении месяца на оба глаз. Натрия азапентацен полисульфонат -2 капли 3 раза в течении месяца на оба глаз. Хирургическое лечение: Удаление мутного хрусталика -экстракция катаракты. Показанием к операции является степень снижения зрения. Существуют 3 основных способа удаления мутного хрусталика: интракапсулярная экстракция (хрусталик удаляют с капсулой) и экстракапсулярная экстракция (удаляют переднюю капсулу, ядро и хрусталиковые массы, а заднюю прозрачную капсулу оставляют) и ФЭК. Единственным эффективным лечением сенильной катаракты является операция – факоэмульсификация. Она проводится лазером или ультразвуком. Пораженный хрусталик дробится до жидкого состояния и выводится из глаза. Вместо него ставят искусственный – ИОЛ (интраокулярную линзу). Процедура занимает один день, проводится амбулаторно под местным обезболиванием. 4.Возможные осложнения При отказе от хирургического лечения в запущенной стадии заболевания (перезрелая катаракта) возможно развитие факогенных иридоциклита и глаукомы, подвывиха и вывиха хрусталика. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp. Sol. "Taufon" 4% - 10 ml S. По 1 капле 3 раза в день OU Rp.: Sol. "Oftan Dexamethasoni" 1mg|ml - 5,0 D.S. закапывать в конъюнктивальный мешок по 1 капли 3 раза в день OU Ситуационная задача №1. Пациент 30лет жалуется на косоглазие одного глаза .В анамнезе: страдает с детства, осмотрен офтальмологом, рекомендована постоянная очковая коррекция. Очками не пользовался т.к. стеснялся. Объективно: visOD 0,1 visOS 0,9 Авторефрактометрия: OD Н 8,0DOS Н 0,75D ОD- девиация глаза к носу 150 по Гиршбергу. Подвижность обоих глаз безболезненна, в полном объеме. Конвергенция не нарушена. Равенство первичного углаотклонения вторичному углу отклонения. Диплопия отсутствует. Оптические среды глаз прозрачные. Гл.дно без патологии. 1. Ваш диагноз. Классификация заболевания Диагноз- OD содружетвенный, сходящееся, аккомодционное косоглазия, монолатеральное,амблиопия правого глаза высокий степени. 2.Перечислите методы определения характер зрения. Определите характер зрения • Характер косоглазия (монолатеральное, альтернирующее) – фиксационная проба: прикрывают ладонью фиксирующий глаз и просят смотреть на конец ручки офтальмоскопа. Когда отклоненный глаз фиксирует объект, убирают ладонь и оставляют открытыми глаза. Если косящий глаз продолжает фиксировать объект, то, у обследуемого альтернирующее косоглазие, если же при двух открытых глазах глаз снова косит, то косоглазие монолатеральное. • Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии) Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, поляроидной, растровой, фазовой (во времени) и др. Определяется с помощью прибороа – синаптофор. • Характер зрении бинокулярное. 3.С каким заболеванием проведете дифференциальный диагноз? Признак Содружественное Паралитическое Возраст дебюта заболевания обычно до 3 лет Любой возраст Этиологический фактор Инфекция, психическая травма или отсутствие видимой причины Заболевание ЦНС, родовая травма, любая рефракция Движения глазных яблок Сохранены в полном объеме Ограничение в сторону пораженноймышцы Конвергенция Сохранена Нарушена Симметричность поражения Монолатеральное или альтернирующее Моно- или билатеральное Соотношение первичного ивторичного углов девиации Угол первичного отклонения равен углувторичного отклонения Угол вторичного отклонения большеугла первичного отклонения Диплопия Отсутствует Выраженная Головокружение Отсутствует Выраженное Положение головы Не изменено Изменено Восстановление функции Обычно полное Чаще неполное 4.Рекомендуемое лечение 1. Первый этап – лечение амблиопии (плеоптика), включает: а) метод прямой окклюзии – выключение лучше видящего глаза из акта зрения на 2-6 месяцев. Б) пенализация - создание искусственной анизотропии для лучше видящего глаза, на фоне чего происходит активация косящего глаза. В) Локальная световая стимуляция макулы – растормаживание истинной макулы при эксцентричной фиксации, этот метод может применятся с прямой окклюзией. Г) Феномен последовательного образа – экранирование макулы, что создает условия для активации желтого пятна. 2. Второй этап – развитие нормального бинокулярного зрения (ортоптика). Происходит путем выполнения упражнений со стереоскопическими изображениями на сниптофоре в течение 6-12 месяцев. 3. Третий этап – тренировка фузионного рефлекса (диплоптика). Направлена на преодоление искусственной диплопии, созданной с помощью призматических очков, выписанных после достижения правильного положения глаз. 4. Хирургическое лечение – назначается при неэффективности плеопто-ортопто-диплопического лечения, направлено на усиление действия слабой мышцы глаза (путем резекции) и ослабления сильной. 5.Выпишите рецепт на очки Призматические линзы используются для коррекции косоглазия. Очки постоянного ношения OD sph prism +8p.d. OS sph concav +0,75p.d. DP=50 Ситуационная задача №2. |