офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Женщина 70 лет обратилась с жалобами на отсутствие предметного зрения и ощущение «выдавливания» правого глаза из орбиты; пониженное зрение, тяжесть периодически давящие боли, видение тумана и радужных кругов при взгляде на электролампочку левым глазом. Объективно: vis OD -неправильная светопроекция vis ОS = 0,2 н/к. Поле зрения справа не определяется, слева с носовой стороны сужено до 20 градусов. OU передний отрезок спокоен, передние цилиарные вены расширены, извитые, роговицы тусклые (особенно на OD), радужки атрофичны – на OD больше, чем на OS, зрачки черного цвета, вяло реагируют на свет. ВГД OD -42мм.рт.ст. ВГД OS-35мм.рт.ст. 1.Ваш диагноз, обоснование .Дифференциальный диагноз 3.Принципы лечения 4.Возможные осложнения 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае 1.Терминальная стадия закрытоугольной глаукомы взрослых на правом глазу и далекозашедшая глаукома - на левом глазу. 2.Диф.диагноз
3.Принципы лечения Цель лечения: -снизить внутриглазное давление - купирование болевого синдрома Медикаментозная лечение: - По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. -Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. -Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Наиболее эффективно в/в введение препарата. - В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови: маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в/в в течение 30 минут .Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности. -После проведения указанных мероприятий необходимо направить пациента в офтальмологическое отделение для хирургического лечения. Хирургическое лечение: -Лазерная периферическая иридотомия. -Лазерная циклокоагуляция. -Хирургическая иридэктомия. 4.Возможные осложнения -Снижение остроты зрения различной степени. -Уменьшение полей зрения различной выраженности. -Полная слепота. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp: Sol. Timololi 0.5% - 5 ml D. S. Закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 0.25% раствора 2 раза/сут. Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% 1,0 D.t.d: N 10 in amp. S: По 2 капли 2 - 3 раза в день Задача 2. Больной 50 лет жалуется на отсутствие зрения OD, снижение зрения OS , которое заметил случайно. Объективно: Vis OD =0; OS =0,3 н/к. Поля зрения OD-не определяется. OS- концентрически сужены, справа с носовой стороны 15 градусов, слева 30 градусов ОU глаза спокойны, передний отдел не изменен, оптические среды прозрачные. Глазное дно: OD ДЗН-монотонный, полная экскавация. OS ДЗН- серого цвета с экскавацией до 0,7. ВГД OD-35мм.рт.ст. ВГД OS- 36 мм рт.ст. 1. Первичная открытоугольная глаукома взрослых 2.Диф. диагноз
3.Принципы лечения Лечение направлено на снижение внутриглазного давления с помощью медикаментозных, лазерных и хирургических воздействий, а также на предупреждение развития глаукомной оптической нейропатии (нейропротекторная терапия). Вначале назначают один из препаратов первого выбора, при неэффективности его заменяют другим препаратом первого выбора или назначают комбинированную терапию. В случае непереносимости или наличия противопоказаний к терапии препаратами первого выбора лечение начинают с использования препаратов второго выбора. При проведении медикаментозной терапии следует проводить замену препаратов 2-3 раза в год. • Препараты первого выбора: β-адреноблокаторы (тимолол и бетаксолол), аналоги простагландинов F2a(латанопрост и травопрост) и холиномиметики (пилокарпин). • Препараты второго выбора: симпатомиметики (клонидин), комбинированные препараты (тимолол и пилокарпин), ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид и бринзоламид) и комбинированные препараты (тимолол + пилокарлин). 4.Возможные осложнения Главное осложнение ОУГ - слепота. Ухудшение зрения наступает при любой форме патологического состояния. Его можно компенсировать правильным лечением или операцией, поддерживать и не позволять ухудшиться. При отсутствии терапии настyпаeт полная слепота. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Recipe.: Tabulettam Betaxolol 0,02 Da tales doses numero 20 Signa. По 1 таб,1 раз в день Recipe.: Sol. Clonidini 0,01% - 1.0 Da tales doses numero 5 in amp. Signa. по 0,5-1,5 мл внутривенно, внутримышечно, подкожно. К Вам на приём в районную поликлинику пришла пациентка, длительно страдающая сахарным диабетом 2 типа. Помимо жалоб общего характера она сообщила, что её правый глаз около трёх месяцев назад совсем перестал видеть, а в течение последних двух недель начал сильно болеть. Окулиста в районе нет. Согласно записи офтальмолога в амбулаторной карте, сделанной 1,5 года назад, у больной была диагностирована пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз, частичное кровоизлияние в стекловидное тело правого глаза. Объективно: vis ОD = 0; - эписклеральные сосуды расширены, умеренно извиты, в сравнение с парным глазом прозрачность роговицы слега снижена за счёт отёка. Передняя камера средней глубины, на дне передней камеры «полоска крови»; радужка пронизана массой новообразованных сосудов, зрачок в центре, круглый, реакция на свет отсутствует; при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна ослаблен, серовато-розового цвета. vis OS=0,4 н/к; глазное яблоко спокойное, роговица прозрачная, передняя Передняя камера средней глубины, влага прозрачная; цвет и рисунок радужки сохранён, зрачок в центре круглый, реакция на свет живая. В проходящем свете рефлекс с глазного дна равномерно розовый. Пальпаторно Тод «плотный как камень», Тos в норме. 1.Ваш диагноз, обоснование Диагноз:острая зактрытоугольная глаукома OD. Закрытоугольная глаукома развилось как осложнение пролиферативной диабетической ретинопатий,которая была диагностирована 1,5 года назад. ОбъективноОD - эписклеральные сосуды расширены, умеренно извиты, в сравнение с парным глазом прозрачность роговицы слега снижена за счёт отёка. Передняя камера средней глубины, на дне передней камеры «полоска крови»; радужка пронизана массой новообразованных сосудов, зрачок в центре, круглый, реакция на свет отсутствует; при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна ослаблен, серовато-розового цвета.Кроме того пальпаторно правый глаз «плотный как камень». 2.Дифференциальный диагноз Клинический признак Острый конъюнктивит Острый иридоциклит Острый приступ закрытоугольной глаукомы Острота зрения Не изменена Не изменена или снижена Резко снижена Боль Нет Умеренная Очень сильная, с выраженной иррадиацией Цилиарная болезненность Нет Выраженная Нет Начало Острое Обычно постепенное, иногда острое Внезапное Отделяемое из конъюнктивальной полости Слизистое или слизисто-гнойное Нет Нет Инъекция глазного яблока Поверхностная Глубокая или смешанная Застойная Клинический признак Острый конъюнктивит Острый иридоциклит Острый приступ закрытоугольной глаукомы Среды Прозрачны Преципитаты, экссудация во влаге передней камеры Отек роговицы Глубина передней камеры Средней глубины Средней глубины Мелкая, щелевидная Радужка Не изменена Отек, гиперемия, изменение цвета Может быть секторальная атрофия Зрачок Не изменен, реакция на свет сохранена Миоз, изменение формы (задние синехии), реакция на свет ослаблена Мидриаз (иногда в виде вертикального овала), на свет не реагирует Внутриглазное давление Норма Норма или гипотония (иногда гипертензия) Высокое Изменение общего состояния Нет Нет Головная боль, рвота, повышение АД 3.Принципы лечения Глазные капли, которые обычно используются при лечении хронической глаукомы, при закрытоугольной глаукоме бесполезны. Лекарства практически не всасываются тканями глаза, так как диффузия препарата весьма затруднена. В связи с этим необходимо назначение мощных системных препаратов. Подобные препараты не применяются местно (в виде капель или мазей), а назначаются в виде таблеток или внутривенных инъекций и достигают области, па которую воздействуют за счет циркуляции в общем кровотоке. Эти вещества, например ацетазоламид, снижают продукцию водянистой влаги, а маннитол, подобно белкам, направляет жидкость от глаза в кровяное русло и благодаря этому снижает внутриглазное давление. Когда внутриглазное давление достаточно снижено, назначают глазные капли, уменьшающие внутриглазное давление, и проводят лазерное лечение или хирургические операции. 4.Возможные осложнения частичное кровоизлияние в стекловидное тело правого глаза снижение прозрачности роговицы боли слепота 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp:Sol. Timololi 0.5% D.S. по 1 капле 1 раз в сутки конъюктивально. Rp:Sol.Betoptic 0.5% 5 ml D.S. по 1 капле 2 раз в сутки конъюктивально. Задача 2. Больной 50 лет жалуется на постепенное снижение зрения. Объективно: Vis OU=0,5 н/к. Поля зрения концентрически сужены, справа с носовой стороны 15 градусов, слева 30 градусов ОU глаза спокойны, передний отдел не изменен, оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН- серого цвета с экскавацией до 0,7 ВГД OD-35мм.рт.ст. ВГД OS- 36 мм рт.ст. 1.Ваш диагноз, обоснование Диагноз: открыто угольная глаукома III c Самым главным признаком является повышенное ВГД обих глаз которое характерно для открытоугольной глаукоме.Кроме этого глазное дно: ДЗН- серого цвета с экскавацией до 0,7 . Поля зрения концентрически сужены, справа с носовой стороны 15 градусов, слева 30 градусов.В переднем отделе изменений не выявлено. 2.Дифференциальный диагноз КАТАРАКТА ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ГЛАУКОМА Общее: Медленное, постепенное, безболезненное снижение зрения; пожилой возраст Дифференциальные признаки: Исследование методами бокового освещения и проходящим светом Область зрачка белая (серая), рефлекса с глазного дна нет Область зрачка черная, розовый рефлекс с глазного дна Офтальмоскопия Глазное дно не офтальмоскопируется Краевая глаукоматозная экскавация, изменение цвета ДЗН (бледный, серый) Тонометрия и периметрия ВГД не повышено В большинстве случаев различное повышение ВГД, типичные для глаукомы дефекты в поле зрения 3.Принципы лечения 1) Местная гипотензивная терапия: А) Средства, улучшающие отток ВГЖ ● М-холиномиметики: пилокарпин 1,0-4,0%, карбохолин 0,75- 3%, ацеклидин 3,0-5,0% ● антихолинэстеразные средства: эзерин 0,25%, прозерин 0,5%, фосфакол 0,02%, армин 0,0001% и др. ● простогландины: ксалатан 0,005%, траватан 0,004% Б) Средства, снижающие секрецию ВГЖ ● симпатикотропные: адреналин 0,1-0,5%, адренопилокарпин ● β-адреноблокаторы: – неселективные: тимолол малеат 0,25-0,5%, арутимол 0,25- 0,5%, вистаган 0,5% – селективные: бетоптик 0,25-0,5% ● ингибиторы карбоангидразы: азопт 1%, трусопт 2% В) Средства, снижающие секрецию и улучшающие отток ВГЖ ● проксодолол 1%, клофелин 0,125% Г) Комбинированные препараты ● проксофелин (проксодолол 1% + клофелин 0,25%) ● фотил (тимолол 0,5% + пилокарпин 2%), фотил форте (тимолол 0,5% + пилокарпин 4%) ● косопт (тимолол 0,5% + трусопт 2%), ксалаком (тимолол 0,5% + ксалатан 0,005%) 2) Общая гипотензивная терапия: ● диуретики: маннитол 15%, диакарб 250 мг, гипотиазид 25 мг, глицерол 50 мг 3) Средства, направленные на улучшение обменных процессов, кровообращения: А) Сосудорасширяющие препараты (под контролем АД) ● никотиновая кислота в/м 1% - 2,0, внутрь 0,05 г х 2 раза в день ● но-шпа 0,04 г х 2-3 раза в день, никошпан 0,1 х 2-3 раза в день ● компламин в/в, в/м 15% - 2,0, внутрь 0,15 г х 3 раза в день Б) Препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови ● курантил 0,025 г х 2 раза в день ● рибоксин в/в 2% - 10,0, внутрь капсулы 0,2 г х 2 раза в день ● кавинтон (винпоцетин) 0,005 г х 3 раза в день ● трентал (пентоксифиллин) в/в кап 2% - 10,0, внутрь 0,1-0,4 г х 3 раза в день ● стугерон (циннаризин) 0,025 г х 3 раза в день 4.Возможные осложнения снижение зрения слепота частичная потеря зрения 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp:Sol. Timololi 0.5% D.S. по 1 капле 1 раз в сутки конъюктивально. Rp.: Solutionis Pilocarpini hydrochloridi 1 % 10 ml D.S. По 2 капли 3 раза в день. У.48 лет обратился с жалобами на резкую боль в правом глазу и в затылке, и значительное снижение зрения. Из анамнеза: страдает с утра, после измерения АД; он вызвал скорую помощь, ему был сделан какой-то укол, но боли не прошли. За последний год несколько раз замечал кратковременные периоды затуманивания зрения обоих глаз и “радужные круги” перед глазом, но к врачу не обращался. Объективно: OD-cмешанная инъекция, роговица мутная, рисунок радужки нечеткий, мидриаз, фотореакция зрачка отсутствует. Т п(3+) ОS спокоен Тп (п) |