офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Задача 2. Больному попали брызги серной кислоты в оба глаза.Объективно: светобоязнь, слезотечение, конъюнктива глазного яблока правого глаза отечная, бледная, имеются эрозированные участки. На роговице точечные помутнения, радужка не изменена. На левом глазу отмечается гиперемия и хемоз конъюнктивы. На роговице точечные нежные помутнения, радужка не изменена. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. 1. Диагноз пациента: Химический кислотный ожог глаз тяжелой степени обоих глаз. Химический ожог левого глаза тяжелой степени: светобоязнь, слезотечение, поверхностное помутнение роговицы, гиперемия, хемоз конъюнктивы, без ранних изменений радужке. Химический ожог правого глаза тяжелой степени: светобоязнь, слезотечение, глубокое помутнение стромы роговицы, без ранних изменений в радужке, эрозированные участки 2. Принципы лечения. Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: 1)Промыть глаза проточной водой, дистиллированной водой, физраствором и другими индифферентными растворами струйно 2)обезболить анальгетиками (кеторолак 1 мл в/м) 3)наложить асептическую повязку 4)доставить больного в ближайшее лечебное учреждение, где есть глазное отделение. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: 1)местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) в виде инстилляций перед промыванием конъюнктивальной полости, непосредственно перед оперативным вмешательством, облегчение болевого синдрома при необходимости 2) обильное, длительное (не менее 20 минут), непрерывное орошение конъюнктивальной полости нейтрализатором для щелочей (2% раствор натрия гидрокарбоната). 3)местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) 4)антибактериальные средства для местного наружного применения (офлоксацин глазной 0.3% или тобрамицин 0.3%) 5)нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак глазной 0,1%) 6)стимуляторы регенерации, кератопротекторы (декспантенол 5 мг) – по 1 капле 3 раза в день эпибульбарно. 6)при болях – анальгетики (кеторолак 1 мл в\м) по мере необходимости (к вышеперечисленному дополнительно назначаются): 7)противостолбнячная сыворотка 1500-3000 МЕ п/к для уменьшения интоксикации при загрязнении ожоговой раны; 8) ГКС (дексаметазон 0,4%) п/б по 0,5 мл ежедневно/через день (не раньше 5-7 дней – по показаниям, не в острую фазу триамцинолон 4% 0,5 мл 9)антибактериальные препараты - энтерально/парентерально – азитромицин 250 мг, 500 мг – по 1 тб 2 раза в день в течение 5-7 дней, 0.5 или 0.25 мл в\в 1 раз в день в течение 3 дней; цефуроксим 750 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней, цефтриаксон 1.0 в/в 1 раз в день в течение 5-7 дней 3. Осложнения при химическом ожоге глаз: ● Рубцовые деформации ● Вторичное повышение внутриглазной жидкости ● Выраженный сухость глаз Задача 1. Больному попали брызги нашатырного спирта в оба глаза. При осмотре: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Конъюнктива бледная, хемоз, наблюдается распад конъюнктивы и поверхностных слоев склеры. Роговица интенсивно мутная, отмечается распад всех слоев. Остальные отделы глаза рассмотреть не удается. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Диагноз: Химический ожог роговицы глаза ( ІІІ степени) У пациента светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Конъюнктива бледная, хемоз, наблюдается распад конъюнктивы и поверхностных слоев склеры. Роговица интенсивно мутная, отмечается распад всех слоев. 2.Принципы лечения. местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) в виде инстилляций перед промыванием конъюнктивальной полости, непосредственно перед оперативным вмешательством, облегчение болевого синдрома при необходимости анальгетики (кеторолак 1 мл в\м) при болях интенсивное промывание конъюнктивальной полости прохладной (120 -180С) проточной водой в течение 10-15 мин. асептическая повязка, при обоих глаз – бинокулярная удалить химическое вещество или его части, а также другие инородные тела (при их наличии) с поверхности век и конъюнктивы влажной ватой или марлевой салфеткой. госптилазиация в стационар при химическом ожоге обильное, длительное (не менее 20 минут), непрерывное орошение конъюнктивальной полости нейтрализатором для щелочей (2% раствор борной кислоты или 5% раствор лимонной кислоты или 0.1% раствор молочной кислоты или 0.01% раствор уксусной кислоты), для кислот (2% раствор натрия гидрокарбоната). Химические нейтрализаторы используются в течение первых часов после ожога, в последующем применение данных препаратов нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожженные ткани. местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) – детям старше 1 года и взрослым непосредственно после промывания конъюнктивальной полости, а также по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно в течение 5-7 дней (для профилактики инфекционных осложнений) антибактериальные средства для местного наружного применения (офлоксацин глазной 0.3% или тобрамицин 0.3%) – детям старше 1 года и взрослым 2-3 раза в день на ожоговую поверхность (по показаниям) нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак глазной 0,1%) – по 1 капле 4 раза в день эпибульбарно (при отсутствии эпителиальных дефектов) в течение 8-10 дней. мидриатики – атропин глазной 1% (взрослым), 0,5%, 0,25%, 0,125% (детям) по 1 капле 1 раз в день эпибульбарно, циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки с целью профилактики и лечения воспалительного процесса в переднем отделе сосудистого тракта стимуляторы регенерации, кератопротекторы (декспантенол 5 мг) – по 1 капле 3 раза в день эпибульбарно. С целью улучшения трофики передней поверхности глазного яблока, ускорения заживления эрозий при повышении внутриглазного давления: неселективные «В» блокаторы (тимолол 0,25% и 0,5%) –. Противопоказаны при: бронхиальной обструкции, брадикардии менее 50 ударов в мин, системной гипотонии; Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид 2%, или бринзоламид 1%) – эпибульбарно по 1 капле 2 раза в день при болях – анальгетики (кеторолак 1 мл в\м) по мере необходимости. 3.Осложнения Рубцовые деформации Вторичное повышение внутриглазной жидкости Выраженный сухость глаз Задача 2. Больной наткнулся глазом на ветку дерева, после чего у него появилась резкая боль, светобоязнь, слезотечение. Объективно: отмечается умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, передняя камера глубокая, на дне ее кровь высотой 3 мм, наблюдается дрожание радужки. Зрачок умеренно расширен, черного цвета. Глазное дно осмотру не доступно. При пальпации отмечается болезненность цилиарного тела и гипотония. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Диагноз: Проникающие склеральная ранения. У пациента резкая боль, светобоязнь, слезотечение. Умеренная перикорнеальная инъекция глазного яблока, передняя камера глубокая, на дне ее кровь высотой 3 мм, наблюдается дрожание радужки. Зрачок умеренно расширен. При пальпации отмечается болезненность цилиарного тела и гипотония. 2.Принципы лечения. При установлении диагноза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 мл и противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ). Назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды (парентерально или внутрь). 7-10 дней • Аминогликозиды: гентамицин или тобрамицин; пенициллины: ампициллин; цефалоспорины: цефотаксимили цефтазидим; ликопептиды: ванкомицин; макролиды: азитромицин; линкозамиды: линкомицин. • Фторхинолоны: ципрофлоксацин. • Сульфаниламиды: сульфадиметоксин или сульфален. • Глюкокортикоиды: дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, на курс 7-10 инъекций) или бетаметазон. • Блокаторы Н2-рецепторов: хлоропирамин в течение 7-10 дней, или лоратадин, или фексофенадин. • Ферментные препараты в виде инъекций: гемаза, фибринолизин. Препараты для инстилляции в конъюнктивальную полость • При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса промежуток между инстилляциями увеличивается. • Антибактериальные средства: ципрофлоксацин или офлоксацин или тобрамицин. • Антисептики: пиклоксидин (витабакт*), курс 10 дней.его швами к склере около лимба. • Мидриатики: циклопентолат или тропикамид. 3.Осложнения Гнойная инфекция Травматический иридоциклит. Эндофтальмит. Панофтальмит. Симпатическое воспаление. Субатрофия глазного яблока. Поздние осложнения проникающих ранений. Задача 1. Мальчик 7 лет час назад получил травму левого глаза осколком разбитого стекла. Объективно: на веках несколько резаных ран. Одна из них пересекает на нижнем веке его интермаргинальный край проксимальнее слезной точки. На склере на 8-10 час на расстоянии 5 мм от лимба линейная сквозная рана длиной до 10 мм, в которую выпали сосудистая оболочка и стекловидное тело. Передняя камера глубокая, гифема, зрачок овальной формы, смещен в медиальную сторону, отчетливого рефлекса с глазного дна нет, гипотония. vis OS 0,02 н/к. Ответ: 1.Диагноз: Механическая сквозная рана век 3 степень. Обоснавание: механический, потоу что мальчик пораненился стеклом. Сквозная-рана 10мм и выпаоа стекловидное тело. 3 степень- на склере 5 мм сквозная рана, visOS 0.02н/к. 1. По условиям возникновения: детская 2. По природе повреждающего фактора травмы: механическая 3. По количеству повреждающих факторов:однофакторный 4. По клиническим проявлениям: травмы с нарушением целостности наружных покровов век(сквозная) 5. По локализации: изолированный 2.Лечение: Неотложная помощь: Первая врачебная помощь заключается во введении больному противостолбнячной сыворотки (1500-3000 МЕ), наложении асептической повязки и внутримышечном введении антибиотика широкого спектра. Затем следует произвести срочную госпитализацию пострадавшего в мно- гопрофильный стационар для оказания специализированной помощи. Цель лечения: - устранение последствий, связанных с механическим повреждением внутренних оболочек глаза, век и тканей орбиты. Тактика лечения: Немедикаментозное лечение - Режим II-III, стол №15. Медикаментозное лечение Антибактериальные глазные капли - левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В)[6], для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы; Противовоспалительные глазные капли - диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы; Мидриатики короткого и длительного действия - атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день (УД – С)[6], для создания стойкого мидриаза и предотвращения воспаления в переднем отрезке глаза; Нестероидные противовоспалительные средства - диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С)[6], для профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы; Виды хирургических вмешательств с указанием кодов по МКБ –9: - линейное устранение разрыва века или брови (МКБ 9-08.81); - устранение разрыва века с вовлечением края не на всю толщину (МКБ 9-08.82); - другие виды устранение разрыва века не на всю толщину (МКБ 9-08.83); - устранение разрыва века с вовлечением края на всю толщину (МКБ 9-08.84); - другие манипуляции на сетчатке, сосудистой оболочке глаза и задней камере (МКБ 9-14.90); Задача 2. Электросварщик Н., 30 лет, в течение нескольких минут работал без щитка. Через 5 часов появилась боль, резь, жжение в обоих глазах. Он обратился к врачу в ближайшую поликлинику. При осмотре ОU - выраженная гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, множественные эрозии роговицы, светобоязнь, блефароспазм. Диагноз: электроофтальмия(электрическая офтальмия, лучевой ожог). Повреждение глазного яблока, лучевой фактор, роговичный синдром. Жалобы: боль, резь, жжение в обоих глазах Лечение: холодные примочки, в глаз закапать 0,25% р-р дикаина, 30 % р-р альбуцида, дезинфицирующие капли и мазь; рекомендовать продолжать лечение дома и на следующий день, если явления раздра¬жения глаза будут сохраняться, необходимо обратиться к офтальмологу в районную поликлинику. |