офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Контузия тяжелой степени, гифема, посттравматический мидриаз, гемофтальм правого глазного яблока. 2.Принципы лечения - Режим II-III, стол №15. Внутривенно ввести гемостатики, антибиотики. Холод на глаз. В/мышечно – анальгин и ПСС. Закапать дезинфицирующие капли, наложить асептическую повязку, срочно направить в офтальмологический стационар. - Антибактериальные препараты: 1) левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок - Противовоспалительные глазные капли 1) непафенак 0,1 % суспензия по 1 капле 3 раза в день (для профилактики воспаления) - Мидриатики короткого и длительного действия 1) атропин 1 % р-р по 2 капли 2 раза в день - Комбинированные препараты 1) тобрамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 1-2 капле 4-6 раз вдень, для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы; 3.Осложнения разрыв по корнеосклеральному рубцу, тотальный гемофтальм, разрыв конъюнктивы, склеры Задача 2. На производстве в глаз больному попала серная кислота. Глаз пострадавший промыл сам. При осмотре: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, отек, гиперемия конъюнктивы с участками серого цвета, роговица диффузно помутнена, напоминает матовое стекло. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Химический ожог кислотой конъюнктивы III, роговицы III степени. При осмотре: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, отек, гиперемия конъюнктивы с участками серого цвета, роговица диффузно помутнена, напоминает матовое стекло. 2.Принципы лечения Лечение химических повреждений глаз может включать терапевтические методы и хирургию для реабилитации с целью максимального сохранения зрения как в остром периоде, так и в отдаленном периоде. Воспалительные медиаторы, выделяемые в момент повреждения, вызывают некроз клеток и привлекают других участников продолжающегося воспалительного процесса в тканях глаза. Этот мощный воспалительный ответ не только тормозит реэпителизацию, но также увеличивает риск образования язвы роговицы и ее перфорации. Контроль воспаления с помощью местного использования стероидов может помочь прервать этот воспалительный цикл. Дополнительно может использоваться цитрат или аскорбиновая кислота (изменяющие обмен кальция в зоне ожога). Ацетилцистеин (10% или 20%) - может тормозить коллагенолиз, что препятствует образованию язвы роговицы, но клиническое использование к настоящему времени спорно. До окончательного удаления повреждающего химиката не может начаться полноценная эпителизация. Химические повреждения глаза после фазы реактивного увеличения слезопродукции ведут в последующем к постепенному уменьшению выработки слезы, в связи с чем увлажняющие препараты (препараты искусственной слезы и т.д.) выполняют важную роль в заживлении. Аскорбиновая кислота играет фундаментальную роль в восстановлении структуры коллагена, приводя к улучшению восстановления роговицы. Использование лечебных бандажных контактных линз до завершения эпителизации может быть полезным в некоторых случаях. В числе методов хирургической помощи при необходимости применяются: - частичное удаление участков некротизированной конъюнктивы или поверхностных тканей роговицы; - временное покрытие амниотической мембраной; - трансплантация лимбальных стволовых клеток; - трансплантация культивированных стволовых клеток роговичного эпителия; - устранение конъюнктивального симблефарона (сращения конъюнктивы век с конъюнктивой глазного яблока). С целью реабилитации зрительных функций могут быть выполнены: - сквозная или частичная кератопластика, с одновременной экстракцией катаракты в случае необходимости или без нее; - кератопротезирование. Спазм цилиарной мышцы возможно контролировать использованием циклоплегических препаратов; тем не менее, на начальном этапе могут потребоваться пероральные обезболивающие препараты. 3.Осложнения Первичные осложнения включают: конъюнктивит, эрозию роговицы, помутнение и отек роговицы, острое повышение ВГД, расплавление роговицы и ее перфорацию. Вторичными осложнениями могут быть: • вторичная глаукома; • вторичная катаракта; • рубцевание конъюнктивальной полости; • истончение роговицы, перфорация; • язва роговицы (асептическая или инфекционной природы); • полное нарушение поверхности, помутнение и васкуляризация роговицы; • субатрофия глазного яблока (фтизис). Задача 1. Во время Вашего дежурства по районной больнице к Вам доставили избитого на улице подростка 15 лет (окулиста в районе нет). Он жалуется на резкое снижение зрения и боль в правом глазу, головную боль, головокружение, тошноту. Со слов подростка его избили и пинали ногами двое незнакомых парней, на короткое время он терял сознание. С момента травмы прошло около часа. Объективно: vis ОД = 0,01 не корр. (причем видит как бы через густую муть красного цвета); vis OS = 1,0. Гематома и сильный отек правого глаза. С височной стороны правого глазного яблока примерно в 8 мм от лимба имеется зияющий разрыв склеры в котором видны какие-то оболочки глаза и сгустки крови. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Ауыр дәрежедегі Контузия, склераның субконьюктивальды жарылуы, гемофтальи OD Науқастын жалпы жағдайын негіздей отырып оны ұрып соғылған куде ауруханаға жеткізуімен, оның көзінің көру өткірлігін бірден төмендеуіне ауырсынуына, бас ауру , бас ауналу құсуына шағымданады. Жалпы контузия организмнің патологиялық жағдайы. Денеге қатты соққы тиген кезде организм толықтай не жеке органдар Контузияға шалдығады. Контузия кезінде орталық жүйке жүйесі зақымдануына байланысты организмнің жалпы жағдайында өзгеріс байқалуы мүмкін. Контузияға терідегі, жұмсақ тіндердегі ұсақ жүйке талшықтары, сондай-ақ, есіту, көру, сөйлеу органдары жиі шалдығады. 2.Принципы лечения. Склераның субконъюнктивалық жыртылуымен ауыр контузия кезінде склера жарасын тігуден тұратын хирургиялық емдеу жүргізіледі. Егер конъюнктиваның астынан дислокацияланған линза анықталса, оны алып тастап, склера жарасына тігу керек. Осыдан кейін конъюнктивалық жараға тігістер салынады. Конъюнктивалық қапшыққа бактерияға қарсы тамшылар, мидриатиктер енгізу керек, бинокльді таңғыш салу керек. Операция жасалған науқастарға және орташа немесе ауыр контузиясы бар науқастарға 10 күнге дейін төсек режым көрсетілген, бұл жарақаттың ауырлығымен анықталады. Тамыр қабығының тұтастығы бұзылған жағдайда антибиотиктерді бұлшықет ішіне немесе ауызша сульфаниламидті п Дәрілік терапия Көру аппараты мүшелерінің контузиясын емдеу келесі әдістермен жүзеге асырылады: Қабынуға қарсы дәрілер: Глюкокортикоидтар (дексаметазон); Флорстерон, дипрозан; Стероидты емес дәрілер: диклофенак және индометацин. Лоратадин, тавегил кіретін HI-рецепторларының белсенділігін блоктайтын құралдар. Транквилизаторлар: Диазепам. 3.Осложнения • іріңді қабыну, содан кейін көз алмасын алып тастау. Бұл әдетте алынған жараларды уақтылы емдемеген кезде пайда болады; • стафилококк инфекциясының енуі көру қабілетінің жоғалуына және тіпті өлімге әкелуі мүмкін; • кератит-қабақтың қабынуы-көру өткірлігін едәуір нашарлатады; • офтальмия – супурациясыз қабыну процесі-жарақат алғаннан кейін біраз уақыттан кейін пайда болады; • оптикалық нервтің ығысуы; • қанның кейінгі инфекциясымен инфекция; • птоз - жоғарғы қабақтың түсуі; • мидың абсцессі. Задача 2. У санитарки через несколько часов после мытья пола в перевязочной при работе кварцевых ламп появились жалобы на светобоязнь, слезо-течение, блефароспазм. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Бұл науқаста Электроофтальмия дамыған. Көздің ультра күлгін сәулесімен зақымданғанында, әсіресе жиі арнайы көзді қорғайтын құралды қолданбай электродәнекерлеуші (электросварка) Жұмыстарды істегенде болады. Сонымен қатар, альпинистерде күннің ультра күлгін сәулесімен зақымданғандарында болады. 2.Принципы лечения Электроофтальмия кезінде көздің қабығының зақымдануын емдеу алғашқы медициналық көмек көрсетуден басталуы керек, ол зардап шеккен адамға толық көру қабілетін қамтамасыз етуден тұрады, оған оны қараңғы бөлмеге ауыстыру немесе мұндай мүмкіндік болмаған кезде —көзге қараңғы жарық өткізбейтін таңғыш салу арқылы қол жеткізіледі. Зақымдалған көздің қабақтарына 10-15 минут ішінде компресс қою керек (суық суға малынған таза мата). Емдеу кезеңінде-визуалды жүктемені шектеу керек. Дәнекерлеуден көздің қабығының күйіп қалуын дәрі-дәрмекпен емдеу кератоконьюнктивит, ауырсыну құбылыстарын тоқтатуға, мүмкін инфекцияның алдын алуға және қабақтың ақауларының эпителий процестерін ынталандыруға бағытталған. Ол үшін дезинфекциялық тамшылардың конъюнктивалық қабына (Сульфацетамид), жасанды көз жасына инстилляция жасалады. Ауырсынуды азайту үшін анестетикалық ерітінділер (Лидокаин, Тримекаин, Алкаин, Дикаин), ал қатты ауырсыну синдромымен стероид емес қабынуға қарсы препараттар (Диклофенак, Нимесил, Нимид және т.б.) енгіземіз. Ісінуді азайту, қабынуды, қышуды және қызаруды жеңілдету үшін вазоконстрикторлы әсері бар көз тамшылары тағайындалады (Визин, Прокулин, Визоптин). Инфекцияның алдын алу үшін антибиотиктері бар тамшылар/жақпа (Ципромед, Сигницеф, Л-Оптик Ромфарм, Левофлоксацин, Эритромицин) енгізіледі. 3 Осложнения Негізгі теріс салдардың ішінде мыналарды бөліп қарастыруымызға болады: • Көру қабілетінің жоғалуы. Электроофтальмиямен қатар жүретін жиі кездесетін мәселе. Егер білікті көмек Уақытында көрсетілмесе, көру қабілеті тез нашарлай бастайды. Нәтиже толық соқырлық болуы мүмкін. • Көздің гиперемиясы. Көру мүшелерінің қызаруы созылмалы болады. • Бельмнің пайда болуы. Қабықтың бұлдырлығы бұлтты ақ дақтардың пайда болуымен сипатталады. • Қабақтың зақымдануы. Бұл жағдайда тіндердің тыртықталуы немесе ойық жаралы процестер жүреді. Задача 1. Вечером в время Вашего дежурства по районной больнице к Вам обратилась женщина 43 лет с жалобами на сильную боль, рези, жжение, значительное снижение зрения в правом глазу. Днем во время побелки квартиры ей попала известь в правый глаз; сразу же промыла его водой, но чувство жжения и рези в глазу не прошли, присоединилось сильное затуманивание зрения. Ранее зрение было хорошее. После попадания извести в глаз прошло 4 часа. Объективно: vis OD = 0,06 (видит нечетко, как через мутное стекло) не корр vis ОS = 0,7 не корр. Веки ОD отечны, глазная щель сужена. После неоднократного закапывания анестетика удалось раскрыть глазную щель. Отмечается резко выраженный отек конъюнктивы век и глазного яблока, смешанная инъекция, кровоизлияния под конъюнктиву. На поверхности конъюнктивы и роговицы видны множественные мелкие комочки извести. Роговица резко отечная, местами эпителий ее слущен, в этих местах роговица матового цвета, радужка отечная, рисунок ее хорошо не просматривается; зрачок сужен до 2 мм в диаметре. 1.Диагноз: OD химический ожог тяжелой степени конъюнктивы век и глазного яблока, роговицы . Обоснуйте. Диагноз поставлен на основании данных при осмотре и клинических симптомов. По словам пациента днем во время побелки квартиры попала известь в правый глаз. И начался сильный боль, рези, жжение, значительное снижение зрения в правом глазу ,сильное затуманивание зрения. В ходе исследований выявилось что пациент видит нечетко, как через мутное стекло. Веки правого глаза стали отечными , с суженной глазной щелью. Резко выраженный отек конъюнктивы век и глазного яблока, отмечается смешанная инъекция, под конъюнктивой кровоизлияния. На поверхности конъюнктивы и роговицы видны множественные мелкие комочки извести. Роговица резко отечная, местами эпителий ее слущен, в этих местах роговица матового цвета, радужка отечная, рисунок ее хорошо не просматривается, зрачок сужен до 2 мм в диаметре. Все это указывают на то что пациент получил химический ожог в правом глазу. 2.Принципы лечения : После неоднократного закапывания анестетика тщательно промыть конъюнктивальную полость холодным раствором марганцовки или физиологическим раствором, осторожно самым маленьким пинцетом убрать комочки извести со слизистой оболочки век и глазного яблока, после этого вновь промыть конъюнктивальную полость; закапать 1% раствор атропина, 20% раствор альбуцида, гемодез или реополиглюкин, заложить за веки мазь, наложить асептическую повязку на пораженный глаз. Внутримышечно ввести антибиотики (или антибиотик в комбинации с кортикостероидом), ПСС по Безредке; срочно направить больную в офтальмологический стационар. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: местные анестетики (оксибупрокаин 0,4% или проксиметакаин 0,5%) при химическом ожоге обильное, длительное (не менее 20 минут), непрерывное орошение конъюнктивальной полости нейтрализатороми. местные антибактериальные средства (хлорамфеникол глазной 0,25% или ципрофлоксацин глазной 0,3% или офлоксацин глазной 0,3%) антибактериальные средства для местного наружного применения (офлоксацин глазной 0.3% или тобрамицин 0.3%) мидриатики – атропин глазной 1% (взрослым), 0,5%, 0,25%, 0,125% (детям) по 1 капле 1 раз в день эпибульбарно, циклопентолат 1%, тропикамид 1%, фенилэфрин глазной 2,5% и 10% эпибульбарно по 1-2 капли до 3 раз в сутки. стимуляторы регенерации, кератопротекторы (декспантенол 5 мг) – по 1 капле 3 раза в день эпибульбарно. при повышении внутриглазного давления: неселективные «В» блокаторы (тимолол 0,25% и 0,5%) противостолбнячная сыворотка 1500-3000 МЕ п/к для уменьшения интоксикации при загрязнении ожоговой раны; нестероидные противовоспалительные средства – диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней ; ГКС (дексаметазон 0,4%) п/б по 0,5 мл ежедневно/через день (не раньше 5-7 дней – по показаниям, не в острую фазу триамцинолон 4% 0,5 мл п/б 1 раз). С противовоспалительной, противоотечной, антиаллергической, антиэкссудативной целью; антибактериальные препараты (по показаниям при тяжелых ожогах в 1 и 2 стадию ожоговой болезни) энтерально/парентерально – азитромицин 250 мг, 500 мг – по 1 тб 2 раза в день в течение 5-7 дней, 0.5 или 0.25 мл в\в 1 раз в день в течение 3 дней; цефуроксим 750 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней, цефтриаксон 1.0 в/в 1 раз в день в течение 5-7 дней. 3.Осложнения: Кератоувеит, помутнение стекловидного тела, осложненная катаракта, вторичная глаукома, тотальное бельмо роговицы, субатрофия и атрофия глазного яблока. Задача 2. К окулисту обратился пациент 34 л. с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза. Два дня назад во время игры в футбол получил удар мячом по краю левой орбиты и по глазу. Объективно: Vis OD = 1,0; Т OD = 16 мм рт.ст.; Vis OS= 0,08 н/к; Т OS = 18 мм рт.ст. OD здоров. OS не болит. У наружного края орбиты небольшое подкожное кровоизлияние. Роговицы прозрачная. Радужка структурна. Хрусталик прозрачный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна отсутствует, глазное дно не офтальмоскопируется. 1. Диагноз: Контузия левого глаза , гематома наружного края орбиты, гемофтальм. Обоснуйте. В последствии удара мячом по краю левой орбиты и по глазу у пациента – резко снизилось зрение левого глаза(Vis OS= 0,08 н/к) и появилось небольшое подкожное кровоизлияние у наружного края орбиты. Это показывает что у пациента контузия левого глаза , гематома наружного края орбиты, гемофтальм. 2.Принципы лечения : 1.Сначала применяют холод на область глаза. Показаны применения кровоостанавливающих препаратов (аскорутин, викасол, этамзилат, дицинон), через 2-3 дня - тепловые процедуры, средства для рассасывания гематомы. 2.При наличии гипосфагмы для профилактики посттравматического конъюнктивита закапывание раствора антисептика: пиклоксидина 0,03% р-р (Витабакт), мирамистина 0,01%р-р (Окомистин) 3–4 раза в день. 3. Обезболить внутримышечным введением препаратов группы НПВС(диклофенак). 4. При наличии внутриглазного кровоизлияния ввести гемостатические препараты: этамзилата натрия 12,5% р-р (Дицинон) 2,0 мл в/м; 5. При повышении внутриглазного давления: закапать тимолола малеата 0,5% р-р; внутрь — таб. ацетозоламид 0,25 г(Диакарб); парентерально — фуросемида 1% р-р (Лазикс) 2,0 мл в/м. 6. ферменты испльзуют для устранения кровоизлияния; |