офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Ребенок 5 лет жалуется на плохое зрение и косоглазие одного глаза. В анамнезе: с рождения врожденная катаракта обоих глаз. В 1год оперирован правый глаз, в 4года оперирован левый глаз, ФЭК+ИОЛ. Объективно: vis OD 0,5н/к vis OS 0,1н/к . OD-положение глаза правильное. ГПК-глубже средней. Иридоденез. ИОЛ-заднекамерная, положение правильное. OS -постоянно отклоняется к носу до 250 по Гиршбергу. ГПК-глубже средней. Иридоденез. ИОЛ-заднекамерная, положение правильное. 1.Ваш предполагаемый диагноз. Обоснуйте. Приобретенное постоянное монолатеральное горизонтальное содружественное аккомодационное косоглазие ОD. Возникает в детском возрасте. Признаки содружественного косоглазия: сохранение полного объема движения глазного яблока; равенство углов первичного и вторичного отклонения; отсутствие двоения при нарушении бинокулярного зрения 2.Перечислитите способы определения характер зрения Цветотест(четырехточечный цветовой аппарат) • Опыт Соколова («дыра в лодони») • Тест Баголини • Проба на промахивания по способу Кальфа • Проба с надавлением на один глаз • Пробы с чтением карандашом • Пробы с призмами • Поляроидный диплоскоп 3.Определите характер зрения У пациента мононуклярный характер зрения. Потому что при зрении вдаль ось правого глаза свинута к носу, слияния изображения не происходит. Мозг воспринимает «картинку» одного глаза, а информация со второго глаза «гасится», такой характер зрения называется монокулярный 4.С каким заболеванием проведете дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз провидится с паралитическим косоглазием. Возраст при содружественным косоглазии обычно до 3 лет, а в паралитическом косоглазии любой. Движение глазных яблок при содружественном косоглазии сохранены в полном объеме,а в паралитическом ограничены в сторону поражения мышцы. Конвергенция в содружественном косоглазии сохранена, а в паралитическом нарушена. В содружественном косоглазии диплопия и головокружение отсутсвуют, а в паралитическом оно выражено. 5.Перечислите этапы лечения Хирургическое лечение . Оперативное лечение по поводу косоглазия заключается в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз) и усиления действия слабой мышцы (противоположной 6.Осложнения Наиболее частым осложнением является амблиопия — резкое понижение зрение косящего глаза без видимых органических изменений на глазном дне. Ситуационная задача №2. Больной К. 65лет обратился в кабинет неотложной офтальмологической помощи со следующей симптоматикой: OD- отек и гематома век, сужение глазной щели, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока книзу. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте 2.Какие дополнительные исследования необходимы для диагностики? 3.Факторы заболевания 4.Тактика лечения 5.Возможные осложнения 1. Гематома орбиты – OD, повреждения глазницы 2. Рентгенография орбиты в 2-х проекциях. 3. Травма, инфекция 4. Лечения • Уменьшение отеков, достижение (полной или частичной) репозиции глазного яблока, восстановление (полное или частичное) движения глазного яблока; • Нормализация соотношений анатомо-топографических структур орбиты; 5. Остеомиелит, травматический дакриоцистит, Флегмона глазницы Ситуационная задача №3. Больная 64 лет, которая полтора года тому назад во время лечения на курорте по поводу гипертонической болезни была консультирована окулистом. Он диагностировал у нее возрастную катаракту на обоих глазах, причем и тогда и сейчас гораздо хуже видит правый глаз. Несколько 5дней назад в правом глазу появились боли, иррадирующие в затылок и чувство распирания глаза. Перед правым глазом «стоит густой туман» и глаз почти ничего не видит. Объективно: vis OD -счет пальцев у глаза vis ОS = 0,2 н/к ВГД OD/ ОS 32/22мм.рт.ст. OD- выраженная застойная инъекция передних сосудов, роговица отечная, глубина передней камеры мелкая, радужка отечная, зрачок около 4-5 мм. в диаметре, темно-серого цвета. В проходящем свете – рефлекс с глазного дна OD почти не просматривается, видны лишь темно-серого цвета и на этом фоне по периферии видны темно-серые клиновидные тени. OS спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, в проходящем свете на фоне розового рефлекса видны довольно интенсивные штрихи и глыбки помутнения хрусталика, не позволяющие детально рассмотреть глазное дно. Ответ:1. Старческая(сенильная) корковая катаракта обоих глазах. Стадия незрелой катаракты. Вторичная глаукома 2. Дифференциальная диагностика старческой катаракты и открытоугольной глаукомы. Общее в этих заболеваниях: 1) оба заболевания возникают в пожилом возрасте 2) оба заболевания характеризуются постепенным и безболезненным снижением зрения. Дифференциальная диагностика открытоугольной глаукомы и возрастной катаракты основывается на результатах исследования глаза в проходящем свете, офтальмоскопии, тонометрии и исследовании поля зрения: у больных открытоугольной глаукомой в проходящем свете виден ровный красный рефлекс, офтальмоскопия позволяет обнаружить краевую экскавацию диска зрительного нерва, офтальмотонус повышен, а в поле зрения можно выявить типичные для глаукомы дефекты. У больных катарактой в проходящем свете зрачок серого цвета за счет мутного хрусталика, рефлекс с глазного дна отсутствует, офтальмотонус в норме, поля зрения не изменены. 3. В начальной стадии целесообразна консервативная терапия. Используют ЛС, улучшающие процессы метаболизма в хрусталике: цитохром С + натрия сукцинат + аденозин + никотинамид (офтан катахром), азапентацен (квинакс), витафакол, витайодурол в каплях 2-3 р в день. Однако основным методом лечения катаракты остается хирургический - удаление мутного хрусталика (экстракция катаракты). В настоящее время показанием к операции является не ее зрелость, а степень снижения зрения. Существуют 2 основных способа удаления мутного хрусталика: интракапсулярная экстракция (хрусталик удаляют с капсулой) и экстракапсулярная экстракция (удаляют переднюю капсулу, ядро и хрусталиковые массы, а заднюю прозрачную капсулу оставляют). В настоящее время наиболее щадящим и эффективным методом удаления катаракт стала ультразвуковая факоэмульсификация через тоннельный самогерметизирующийся разрез. Состояние глаза без хрусталика называется афакией. Очки для дали назначают через 3-4 нед после операции (от +9,0 дптр до +12,0 дптр). Возможна контактная коррекция. В настоящее время коррекция афакии производится в основном искусственным хрусталиком (интраокулярной линзой - ИОЛ), который имплантируют сразу после удаления помутневшего хрусталика во время операции. Состояние глаза с ИОЛ называется артифакией. Вторичная катаракта развивается после экстракапсулярной экстракции катаракты и приводит к снижению зрения. Лечение хирургическое или лазерное (капсулотомия, капсулэктомия). 4. Причины развития: возникает в глазах с хроническим вялотекущим процессом в увеальном тракте из-за токсического воздействия продуктов воспаления на хрусталик, при дистрофиях сетчатки, глаукоме, увеопатиях. Характерно помутнение под задней капсулой хрусталика, в наружных слоях задней коры. Сначало помутнение появляется у полюса, затем распространяется по задней поверхности, принимая форму чащи (задняя чащеобразная катаракта). В дальнейшем помутнение может захватить весь хрусталик. Больные жалуются на ослепленность и плохое зрение при ярком освещении, острота зрения вблизи уменьшается больше, чем вдаль. Некоторые больные испытывают монокулярное двоение. 5. Rp.: Sol. Quinaxi 15 ml D S. закапывают по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок обоих глаза 3 раз/сут. Rp.: Sol. Azapentaceni 15 ml D S. закапывают по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок обоих глаза 5 раз/сут. Ситуационная задача №1. У ребенка 4 лет косоглазие OD. В анамнезе: страдаетоколо 1года. Перенесенные заболевания: редко простудные заболевания. Объективно: vis OD 0,2vis OS 0,7 Скиаскопия на фоне циклоплегии 0,5% тропикамидом: ODH 8,0DOSH1,0D OD-девиацияглазакносу 150 по Гиршбергу. Подвижность обоихглаз безболезненна, в полномобъеме. Конвергенция сохранена. Равенство первичного угла отклонения вторичному углуотклонения. Диплопияотсутствует. Оптические среды глаз прозрачные. Гл. дно без патологии. Ответ:1. Ваш предполагаемый диагноз Диагноз – приобретенноесреднее (11-20°)постоянное монолатеральное горизонтальное cxoдящeecя(эзотропия)содружественное аккомодационное косоглазие OD, косоглазие сходящееся содружественное, парез наружной прямой мышцы ODvis OD 0,2vis OS 0,7 Сходящееся содружественное косоглазие у детей возникает из-за дефектов в условно-рефлекторной координации движения глаз.Точная причина до конца не выяснена. Возможные причины:родовые травмы, интоксикация плода во время внутриутробного развития, развития болезней зрительной системы у плода, аномалии рефракции, более известные как близорукость (миопия), дальнозоркость (гиперметропия), астигматизм, синдром Дауна, Нунана, опухоли, ушиб мозга, перенесенные инфекционные заболевания, церебральный паралич. 2. Перечислите методы определения характер зрения. - определение величины угла косоглазия без и с очковой коррекцией, вдаль и вблизи ( тест с прикрыванием, тест с прикрыванием-открыванием, компенсация установочных движений с помощью набора призматических линз, измерение угла девиации по Гиршбергу (°) или в призменных диоптриях (∆)) в положениях взора прямо, вправо,влево, вверх, вниз, вправо вверх, вправо вниз, влево вверх, влево вниз; - определение подвижности и объема движений глазных; - исследование конвергенции; - биомикроскопия; - офтальмоскопия (прямая, обратная); - определение объективной рефракции в условиях циклоплегии (скиаскопия или ретиноскопия). Определитехарактерзрения: Монокулярное зрение 3. Выпишите ребенку рецепт на очки OD prism +0,2 OS prism +0,7 DP=48 4. Перечислитеэтапылечения Oптичecкий. B кaчecтвecpeдcтвaдлябopьбы c нeдугoмпpимeняютcяoчки и линзы. Плeoптикo-opтoптичecкий. B xoдидутcпeциaльныeaппapaтыдлятpeниpoвкибoльнoгoглaзa. B пepeчeньмeтoдoвмoжнoтaкжeвнecтилaзepнуюкoppeкцию. Opтoптoдиплoптичecкий. Пpимeняeтcяpядгимнacтичecкиxупpaжнeний и зaнятий c мeдицинcкимипpиcпocoблeниями, cтимулиpующимиpaзвитиeмышцcлaбoгoopгaнa. Чрезмерного напряжения аккомодации исчезает при устранении ее паралича с помощью медикаментов и регулярного ношения очков. Оперативного вмешательства для устранения данного вида косоглазия не требуется. Хирургическое лечение показано при вертикальном угле девиации, который нельзя устранить аппаратными методами.Oпepaтивнoe вмeшaтeльcтвo co 100% вepoятнocтью уcтpaнит видимыe пocлeдcтвия кocoглaзия. Для эффeктивнoгo вoccтaнoвлeния зpeния тpeбуeтcя пocлeoпepaциoннaя peaбилитaция. Ситуационная задача №2 Мужчина 62 страдает сахарным диабетом 1 типа, злоупотребляет алкоголем. Жалуется на повышение температуры тела, головную боль и распирающую больза глазами, покраснение и отеквек, стремительное ухудшение зрения. Считает себя больным более 1 месяца. Объективно: OU-кожа векотечная, фиолетового цвета, выраженный экзофтальмсограничением подвижности глаза, красный хемоз. Репозиция невозможна. Снижена тактильная чувствительность периорбитальной области и лица. Ответ: 1. Ваш предполагаемый диагноз. Флегмона глазницы,субпериостальный абсцесс орбиты 2. Какие дополнительные методы исследования Вы назначите? Постановке диагноза флегмоны глазницы способствует анализ анамнестических данных: наличие предшествующих гнойных процессов челюстно-лицевой области, характерная клиническая картина, наружный осмотр глаза с помощью векоподъемника, пальпация. Необходимая инструментальная диагностика включает УЗИ и рентгенографию орбиты, ультразвуковое и рентгеновское исследование придаточных пазух, ортопантомограмму. Также с уточняющей целью можетприменяться диафаноскопия, офтальмоскопия для оценки состояния зрительного нерва, экзофтальмометрия, биомикроскопия, КТ орбит и др. Из лабораторных анализов при флегмоне глазницы первоочередное диагностическое значение имеют общеклинический анализ крови и посев крови на стерильность. 3. Консультацию каких врачей назначили бы? Пациент с флегмоной глазницы должен быть безотлагательно проконсультирован офтальмологом, отоларингологом и стоматологом. 4.С каким заболеванием проведете дифференциальный диагноз? Флегмону глазницы следует дифференцировать от флегмоны века, острого дакриоцистита, тенонита, периостита орбитальной стенки, инородного тела глазницы, ретробульбарного кровоизлияния, глиомы, саркомы, нейрофиброматоза, отека Квинке. 5. Тактика лечения. При флегмоне глазницы показана неотложная госпитализация и немедленное начало терапии. Назначаются ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия и симптоматические средства, дезинтоксикационная терапия. Кроме парентерального введения противомикробных препаратов, проводятся субконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции. Также дополнительно при флегмоне глазницы назначаются инстилляции антибактериальных капель и витаминизированных растворов в конъюнктивальный мешок; при возможности раскрытия век – аппликации мазей на конъюнктиву и роговицу. В последующем медикаментозную терапию дополняют физиолечением – УВЧ, УФО. 6. Возможные осложнения Флегмона относится к гнойным патологиям, при распространении которых возможно развитие осложнений, опасных для жизни пациента. При игнорировании заболевания возможно развитие осложнений таких как:панофтальмит, абсцесс мозга, менингит, септический тромбоз кавернозного синуса, генерлизованный сепсис со смертельным исходом. Задача 3. У Змесячного ребенка нетфункции фиксации и слежения за объектами. Объективно: OU- передний отрезокспокоен. Зрачки OD=OS, серогоцвета, фотореакция сохранена. Глазного дно не офтальмоскопируется. Ответ:1.Вашдиагноз Диагноз: Частичная двусторонняя атрофия зрительного нерва легкой степени,без осложнении. 2. Дифференциальный диагноз
3. Лечение Лечение больных с атрофией зрительного нерва проводят с учётом этиологии заболевания. Больным с атрофией зрительного нерва, вызванной интракраниальными процессами и сдавлением периферического нейрона зрительного пути (опухоли, аневризмы), показано нейрохирургическое лечение. Консервативное медикаментозное лечение назначают в соответствии с основным заболеванием. При отсутствии противопоказаний возможно назначение физиотерапевтического лечения (магнитофорез, электрофорез) и иглорефлексотерапии. При остроте зрения ниже 0,01 лечение не эффективно. 4. Возможные осложнения При прогрессирующей атрофии зрительного нерва и отсутствии лечения может развиться полная слепота. №8.Клиника, диагностика, лечение заболеваний сетчатки и зрительного нерва Дифференциальный диагноз при синдроме белого глаза с быстрым снижением зрительной функции У больного Ч. жалоба на низкое зрение обоих глаз. Объективно: Vis OD=0,1 не кор. Vis OS= 0,09 не кор. Поле зрения концентрически сужено до 10 градусов. На глазном дне выявлены восковидная бледность ДЗН, пигментные очаги в виде «костных телец» на средней периферии глазного дна и по ходу венул, атрофия ретинального пигмента и сужение артериол. Ваш диагноз. Обоснование. Диф. диагноз. Принципы лечения. Диагноз: Пигментная дистрофия сетчатки ОУ. Частичная атрофия зрительного нерва. На основании объективного осмотра у пациента можно предположить пигментная дистрофия сетчатки (пигментный ретинит, тапеторетинальная дегенерация) OU. Диагноз выставлен на основании того, что у пациента имеются: а) соответствующие симптомы: ухудшение зрение обоих глаз. б) данные осмотра: Vis OD=0,1 не кор. Vis OS= 0,09 не кор. Поле зрения концентрически сужено до 10 градусов. На глазном дне выявлены восковидная бледность ДЗН, пигментные очаги в виде «костных телец» на средней периферии глазного дна и по ходу венул, атрофия ретинального пигмента и сужение артериол. Диф диагнозе следует исключить другие виды ретинопатий, которые могут напоминать пигментную дистрофию сетчатки – ассоциированные с сифилисом, краснухой, токсическим воздействием фенотиазина или хлорохина, а также внеглазным раком. Диагноз ставится на основании результатов офтальмоскопии, дополняемой электроретинографией. Лечение направлено на задержку развития патологического процесса и должно быть систематическим и длительным. Применяют сосудорасширяющие средства: внутрь — ксантинола никотинат (компламин) по 0,15 г 2—3 раза в день после еды (200—300 таблеток на курс), нигексин по 0,25 г 2—3 раза в день в течение 1—2 мес, галидор по 0,05—0,1 г 1—2 раза в день в течение 2—3 нед. Внутримышечно — 2,5% раствор галидора по 1—2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты по 1 мл (15 инъекций на курс); витамины В1, В2, В6, В12, 1% раствор рибофлавин-мононуклеотида по 1 мл. Под кожу виска — 0,5— 1,5% раствор натрия нитрита, начиная с 0,1 мл и постепенно увеличивая дозу до 0,8 мл, а затем снижая ее до 0,1 мл (3 курса один за другим, всего до 50 инъекций). |