офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
3.Лечение: Лечение только хирургическое. В предоперационном периоде соблюдается постельный режим. Это требуется для того, чтобы пузыри отслоенной сетчатки за счет рассасывания субретинальной жидкости уменьшились в объеме, что существенно облегчит процедуру нахождения разрыва при экстрасклеральной хирургии. До операции назначаются местно мидриатики, антибактериальные препараты. В послеоперационном периоде назначаются местно антибактериальные, противовоспалительные препараты. До операции назначаются: - мидриатики: тропикамид 1% р-р по 1-2 капли до 3 раз в сутки -антибактериальные препараты- ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок В послеоперационном периоде назначаются: -антибактериальные ЛП- тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле 4 раза в день -противовоспалительные ЛП - дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки Во время операции также применяются местные антибактериальные препараты и анестетики в виде капель и ретробульбарных инъекций. При выписке пациенту даются подробные рекомендации с применением глазных капель самостоятельно. 2. У больного Ш. В 12 лет появились жалобы на снижения зрения. Больной наблюдается нейрохирургом по поводу опухоли головного мозга, на глазном дне имелась картина застойного диска зрительного нерва. Обьективно: vis OD 0,7не кор. vis OS 0,7 не кор. В поле зрения отмечается сужения границ на 10-15 градусов. Глазное дно: ДЗН с грязно-сероватым оттенком, немного увеличен в размере, границы нечеткие.Артерия сужены. Калибр вен незначительно расширен. 1.Ваш диагноз.Обоснуйте: Застойный диск зрительного нерва (ЗДЗН), вторичная атрофия зрительного нерва. ЗДЗН возникает при повышении внутричерепного давления (из-за опухоли в данном случае) и характеризуется невоспалительным отеком диска зрительного нерва. При длительном течении развивается вторичная (постзастойная) атрофия зрительного нерва. - глазное дно: ДЗН с грязно-сероватым оттенком, немного увеличен в размере, границы нечеткие.Артерия сужены. Калибр вен незначительно расширен- Офтальмоскапическая картина: побледнение диска зрительного нерва, резкое сужение сосудов. На высоте атрофии диск становится белым, иногда с сероватым или голубоватым оттенком . -жалобы на снижения зрения, в поле зрения отмечается сужения границ на 10-15 градусов-при вторичной атрофии наступают выраженные изменения поля зрения - больной наблюдается нейрохирургом по поводу опухоли головного мозга- повышения внутричерепного давления: объемные образования головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы). 2.Диф.диагноз
3.Лечение - Терапия против опухоли -Медикаментозное лечение включает в себя комбинацию -Ретинопротекторы: аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндо- телиоцитов -Антиоксиданты: токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки, с целью улучшения снабже- ния тканей кислородом, коллатерального кровообращения, укрепления сосуди- стой стенки - Препараты, улучшающие обменные процессы (прямые нейропротекторы): ретиналамин для внутримышечного по 1,0 мл и/или парабульбарного вве- дения 5 мг по 0,5 мл парабульбарно 1 раз в сутки. Задача 1. Водитель автобуса во время рейса заметил внезапное, резкое падение зрения на левый глаз. Накануне были незначительные головные боли в левой половине головы, легкое кратковременное затуманивание зрения и мерцание перед глазами. При осмотре глаза спокойны. Острота зрения справа 1,0; слева – светоощущение. На глазном дне слева – общая бледность, отек сетчатки. На фоне помутневшей сетчатки резко выделяется центральная ямка желтого пятна, представляясь темно-красной. Артерии резко сужены. Диск зрительного нерва бледный, границы его нечеткие. Ваш диагноз. Обоснование. Диагноз: OS Острая центральная ретинальная артериальная окклюзия Бұл аурудың басты сиптомдарының бірі көрудің күрт бір жақты төмендеуі.Науқастың көз түбін зерттеу барысында жалпы бозаруды(бледность), торлы қабықтың ісінуі байқалды. Қою-қызыл болып соқыр дақтың орталық батыңқысы(ямка) синдром «вишневой косточки» осы ауруды нақтылай түседі. Артериялары тарылған. Көру нерв дискі де бозарған және шекаралары айқын емес. Бұл сипаттаулардың барлығы қойылған диагнозды нақтылап тұр. Диф. диагноз. Торлы қабықтың орталық артериясының окклюзиясы Гипертониялық нейроретинопатия Көпшілік жағдайда эмболияға байланысты туындайды Көру нерв дискі анық емес және ісінген Тез,ауырсынусыз беттің алдында саусақты санау немесе жарықты сезінуге дейін көрудің төмендеуі Торлы қабықтың қантамырларының калибрлерінің өзгеруі, олардың толық немесе жартылай облитерациясы Офтальмоскопияда ақауы бар торлы қабық ақ-сұр түсті болады Салюс-Гунн симптомы, Гвиста симптомы, «мыс» немесе «күміс» сым симптомы Артериялар мен вена тарылған, кейде торлы қабықтың орталық артериясында эмбол байқалады Петехия немесе штрих түріндегі қанкетулер Фовеола аймағында торлы қабық жұқа, және одан хориоидея көрініп тұрады «шие сүйегі(вишевая косточка)» симптомы Макулярлы аймақтағы «жұлдыз» пішінін құрайтын қатты экссудаттар. Принципы лечения. Торлы қабықтың орталық артериясының жедел окклюзиясын емдеу дереу болуы керек, өйткені ол ретинальды инфаркт пайда болғанға дейін сетчаткадағы қан ағымының қалпына келуіне қарамастан, қайтымсыз көру қабілетінің жоғалуына әкеледі. Көз торының орталық артериясындағы пульсацияны қалпына келтіру мақсатында үш айналы контактілі линзаны пайдалана отырып, көз алмасын 10 сек бойы уқалау(массаж), содан кейін қан ағымының әлсіреуімен 5 сек үзіліс (көз торының орталық артериясы тармағының окклюзиясы кезінде). Мақсат-механикалық баяулау, содан кейін қан ағымының тез өзгеруі. Медикаментозды емдеудің мақсаты – микроциркуляцияны жақсартатын препараттарды және антиоксиданттарды қолдану арқылы зақымдалған тамырдағы қан ағымын қалпына келтіруге және процесстің өршуінің алдын алуға бағытталған. Дегидратациялық терапия: Дексаметазон 4мг/мл – 1мл парабульбарлы инъекция тәулігіне 1 рет 10күн – торлы қабықтың макулярлы зонасының ісінуін төмендету және дегидратация мақсатымен; Антикогулянт және дезагреганттар: триметазидды көру нервінің және торлы қабықтың жасушаларының метаболизмін оптимизациялау және дезагрегациялау мақсатында 20мгна күніне 3рет, кем дегенде 1-3ай. Артериялардың спазмын тамырішілік 2 мл папавериннің 2% ерітіндісімен қалыпқа келтіреміз. Торлы қабықтың артерияларының вазоконстрициясын болдырмау үшін, әр 2 сағат сайын 10минут бойы 95% оттегі мен 5% көмірқышқыл газымен тыныстауға береміз. Задача 2. Больная 75 лет обратилась с жалобами на снижение зрения на оба глаза постепенно безболезненно, без видимой причины. В анамнезе : гипертоническая болезнь. Объективно: Vis OU= 0,3 не корр. Поле зрение сужено до 30-40 градусов. Глазное дно: диски зрительных нервов бледные, границы четкие, сосуды умеренно сужены. Ваш диагноз? Обоснование. Диагноз:OU Частичная начальная атрофия зрительного нерва Зақымдануына байланысты көру нервінің атрофиясы біріншілік және екіншілік болып келеді,менің жағдайымда науқаста анамнезінде гипертониялық ауруы барына байланысты екіншілік атрофия орын алған деп ойлаймын.Сонымен қатар науқаста көру алаңы 30-40 градусқа дейін тарылған,көз түбін тексергенде көру нервінің дискілері бозғылт,шекаралары нақты,тамырлары орташа тарылған. Диф. диагноз. Атрофия зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва Нерв талшықтарының өлуі барысында туындайды Басішілік қысымның жоғарылауынан туындайды Барлық көру функциялары төмендеп, КНД-нің бозаруын туындатады Көру нерв дискінің қабынулықемес ісінуімен сипатталады Офтальмоскопиялық картинасы бойынша біріншілік және екіншілік болып бөлінеді Көздің көру өткірлігі бастапқыда төмендемейді КНДнің ісінуінен кейін болған көру нерв атрофиясы екіншілік болып табылады Бастапқыда КНД(ДЗН) жоғарғы ж/е төменгі шекараларының айқынеместігі көрінеді Екіншілікте КНД ақшыл-сұр түсті немесе бозғылт түсті болады Дамыған ісік сатысында КНД беткейі бозарып,торлы қабық деңгейінен жоғары көтеріледі Қантамырлары тарылады, көру аймағында айтарлықтай өзгерістер пайда болады Веналар кеңейеді, бірақ әдетте артериялардың диаметрі өзгермейді Принципы лечения Медикаментозды ем тікелей және тікелей емес әсер ететін нейропротекторлық преператтарды қосады. Ретинопротектор: аскорбин қышқылы 5% 2мл бұлшықетке күніне 1рет 10күн, (қантамырлардың қабырғасының өткізгіштігін төмендету және эндотелиоциттердің мембраналарын тұраұтандыру мақсатында. Антиоксидант: токоферол 100МЕ, тәулігіне 3рет 10күн(тіндерді оттегімен қамтамасыз етілуін, коллатеральді қанайналымды жақсарту мақсатында) Алмасу процесстерін жақсартатын препараттар(тікелей нейропротекторлар): ретиналамин- парабульбарлы 0,5млден тәулігіне 1рет 10күн. Қосымша емдеу ретінде келесі процедуралар қолданылады: Магнитостимуляция. Бұл процедурада оптикалық нервке айнымалы магнит өрісін құратын арнайы құрылғы әсер етеді. Магнитостимуляция қанмен қамтамасыз етуді жақсартуға, оптикалық жүйке тіндерін оттегімен қанықтыруға, метаболизм процестерін белсендіруге көмектеседі. Электростимуляция. Бұл процедура оптикалық нервке көз алмасының артына енгізілетін және оған электр импульстарын беретін арнайы электродтың көмегімен жүзеге асырылады. Ультрадыбыстық терапия. Бұл әдіс оптикалық нервтің тіндеріндегі қан айналымы мен метаболикалық процестерді тиімді ынталандырады, гематофтальмиялық тосқауылдың өткізгіштігін және көз тіндерінің сорбциялық қасиеттерін жақсартады. Егер оптикалық нервтің атрофиясының себебі энцефалит немесе туберкулезді менингит болса, онда ауруды ультрадыбыспен емдеу қиын болады. Электрофорез. Бұл процедура төмен күш пен дәрі-дәрмектердің тұрақты ток көзінің тіндеріне әсерімен сипатталады. Электрофорез қан тамырларының кеңеюіне, жасуша алмасуын жақсартуға және метаболизмді қалыпқа келтіруге ықпал етеді. Кислородотерапия. Бұл әдіс оптикалық жүйке тіндерін оттегімен қанықтырудан тұрады, бұл олардағы метаболикалық процестерді жақсартуға көмектеседі. Больной Н. 52 лет обратился с жалобой на резкое снижение зрения на левом глазу. Объективно: Vis OD/OS = 0,01/0,8 не корр. На глазном дне: ДЗН отечен, темно-красного цвета, границы стушеваны, экскавация и венный пульс отсутствуют. Вены резко расширены, извиты, неравномерного калибра. В заднем полюсе глазного дна – массивные геморрагии в виде языков пламени, распространяющиеся от ДЗН до крайней периферии, хлопковидные белые очаги. На периферии – множество мелких и крупных округлых кровоизлияний, В макуле – кистозный отек. Ваш диагноз, Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения Диагноз: Гипертоническая ретинопатия . У пациента образован штрихообразные кровоизлияния в сетчатке, округлые кровоизлияния, кистозный отек сетчатки что говорит нам огипертоническая ретинопатия, также на периферии – множество мелких и крупных округлых кровоизлияний, В макуле – кистозный отек.В заднем полюсе глазного дна – массивные геморрагии в виде языков пламени, распространяющиеся от ДЗН до крайней периферии, хлопковидные белые очаги. Диф.диагностика № Нозология Клинические характеристики 1 Возрастная макулярная дегенерация Дистрофические изменения в хориокаппилярном слое, ПЭС и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана, ретинальные друзы (твердые и мягкие), дефекты и атрофии ПЭС). 2 Гипертоническая ретинопаия Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна (смещением вены в глубокие ретинальные слои вследствие давления на нее напряженной и уплотненной артерии в зоне их перекреста), симптом Гвиста. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды». Некоторые другие заболевания могут привести к ретинопатии, которую можно спутать с гипертонической ретинопатией. Они включают в себя диабетическую ретинопатию, ретинопатию из-за аутоиммунного заболевания, анемию, лучевую ретинопатию , окклюзию центральной вены сетчатки . Принципы лечения: При неполной непроходимости центральная артерия сетчатки, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов; При тромбоз ретинальных вен лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека вмакулярной зоне. Медикаментозная терапия; Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза; Лазерная коагуляция сетчатки; Хирургическое лечение. Перечень основных лекарственных средств: Дегидратационная терапия: дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней– с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки; цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки. Антикоагулянты и дезагреганты: с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл триметазид с целью дезагрегации и оптимизации метаболизма в клеткахсетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца. Больной Г. 36 лет направлен от невропатолога для осмотра глазного дна. Жалоб со стороны органа зрения нет. Объективно: : Vis OD/OS = 1,0/1,0 Поля зрения в норме. При кампиметрии увеличение размеров слепого пятна. Глазное дно OU: легкая гиперемия, легкая стушеванность границ ДЗН, с носовой стороны по краю диска – краевой отек, сосудистая воронка сохранена, вены расширены, артерии сужены. Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения. Диагноз: Застойный диск зрительного нерва.У пациенталегкая гиперемия, легкая стушеванность границ ДЗН, с носовой стороны по краю диска – краевой отек, сосудистая воронка сохранена, вены расширены, артерии сужены.Все симптомы схожи с неврит зрительного нервом, но он делится на два типа по клиническому течению выделяют 2 формы неврита: интрабульбарную (папиллит); ретробульбарную. В нашем случае интрабульбарный неврит. Диф. диагностика Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза С интрабульбарным невритом Застойный диск Жалобы на снижение зрения, при офтальмоскопии- гиперемия и выстояние диска зрительного нерва в стекловидное тело, границы ДЗН размыты. Анамнез, офтальмоскопия, периметрия, флюоресцентная ангиография Как правило, процесс двусторонний, сопровождается головными болями, тошнотой, рвотой, брадикардией (симптомы повышения внутричерепного давления). ДЗН гиперемирован, границы нечеткие, проминирует в стекловидное тело, на диске и вокруг него кровоизлияния, белые очажки, вены расширены, извиты, артерии сужены Передняя ишемическая нейропатия Быстрое и очень резкое снижение остроты зрения, с быстрым развитием атрофии зрительного нерва. Чаще поражается один глаз. При офтальмоскопии в остром периоде- отек и выстояние ДЗН в стекловидное тело, границы его размыты, Анамнез, офтальмоскопия, периметрия, флюоресцентная ангиография Резкое начало процесса, чаще в возрасте после 50 лет. В анамнезе- гипертоническая болезнь, височный артериит, сахарный диабет. При офтальмоскопии- отечный, бледный ДЗН. При периметрии- чаще секторальные выпадения в нижней половине поля зрения. На фоне отека в макулярной зоне может формироваться «фигура звезды». С ретробульбарным невритом Задняя ишемическая нейропатия Начало процесса всегда острое. Клиническая офтальмоскопическая картина долгое время остается нормальной и через 4-5 недель начинается деколорация ДЗН. Анамнез, офтальмоскопия, периметрия В остром периоде отсутствуют изменения на глазном дне. В поле зрения- характерные клиновидные выпадения, чаще в нижних, нижне-носовых отделах. ФАГД на ранних стадиях- неинформативна. Через 6-8 недель при офтальмоскопии- побледнение сектора ДЗН, соответствующего выпавшему участку поля зрения. Токсическое поражение зрительного нерва при метилалкогольной интоксикации Резкое и значительное снижение центрального зрения обоих глаз. При офтальмоскопии - ДЗН не изменен. Деколорация ДЗН – через 4-5 недель. Анамнез, биомикроскопия, офтальмоскопия В анамнезе – употребление метилового спирта, проявления общей инток-сикации: головная боль, тошнота, желудочно-кишечные расстройства.Зрачки широкие, не реагируют на свет. Осложнения: возможна вторичная атрофия зрительного нерва и ухудшение зрения, а также другие серьезные неврологические нарушения. Принципы лечения. Лечение застойного диска зрительного нерва направлено на устранение причины, вызвавшей повышение внутричерепного давления. Медикаментозное лечение: − Антибактериальная терапия – при бактериальном / идиопатическом неврите назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия − Глюкокортикостероиды используются как мощные противовоспалительные, противоотечные, противоаллергические, иммуномодулирующие средства; − Диуретики используются с целью уменьшения отека зрительного нерва; − Антигистаминные препараты используются для профилактики и снижения аллергических реакций; − Дезинтоксикационная терапия используется для снижения интоксикации вследствие воспаления и действия лекарственных препаратов Препараты: Диклофенак натрия, перорально 50 мг 3 раза в сутки 5 дней Цефтазидим, внутримышечно/внутривенно 0,5г, 1,0г, 2,0г 1-2 раза в сутки, 10 -14 дней Ампициллин, перорально 250-500 4 раза в сутки, 7-14 дней |