офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Осложнения: вторичная глаукома; гониосинехия; атрофия зрительног нерва; вторичная катаракта и отслоения сетчатки; Тяжелые степени контузии, постконтузионный увеит, контузионной отслойки цилиарного тела и сосудистой оболочки, возможно офтальмогипертензией или офтальмогипотонией. Задача 1.Рабочий лесопильного завода получил сильный удар концом доски.При осмотре – отек и гематома века. Подкожная крепитация в области век. Передняя камера заполнена кровью. Глубжележащие среды не просматриваются. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Ответ:Мой диагноз-тупая травма орбиты III степени,подкожная эмфизема век.Мы поставили диагноз на основании анамнеза пациента:рабочий получил удар концом доски.При повреждении орбиты наблюдаются отек и гематома век, сужение глазной щели, ограничение подвижности глазного яблока, подкожная эмфизема.Подкожная эмфизема век возникает при повреждении внутренний стенки орбиты 2.Принципы лечения. Ответ:При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики. 3.Осложнения Ответ: Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа. Задача 2.Мальчик 7 лет час назад получил травму левого глаза осколком разбитого стекла.Объективно: vis OS 0,02 не коррегирует. На веках несколько резаных ран. Одна из них пересекает на нижнем веке его интермаргинальный край проксимальнее слезной точки. На склере на 8-10 час на расстоянии 5 мм от лимба линейная сквозная рана длиной до 10 мм, в которую выпали сосудистая оболочка и стекловидное тело. Передняя камера глубокая, гифема, зрачок овальной формы, смещен в медиальную сторону, отчетливого рефлекса с глазного дна нет, гипотония. 1.Ваш диагноз. Обоснуйте. Ответ: Мой поставленный диагноз- OS проникающее сложное (с выпадением оболочек) склеральное ранение , ранения век с повреждением нижнего слезного канальца.Мы поставили диагноз на основании абсолютных и относительных признаков проникающих ранений.Абсолютные признаки:у пациента на склере линейная сквозная рана до 10мм,отмечается выпадение сосудистой оболочки и стекловидного тело,на веках несколько резаных ран.У пациента из относительных признаков мы заметили: изменение глубины передней камеры,кровоизлияние в переднюю камеру,изменение формы зрачка и его смещение и гипотонию. 2.Принципы лечения. Ответ:Первичную хирургическую обработку проникающих ранений выполняют под общей анестезией. При этом основной задачей является восстановление герметичности глазного яблока и структурных соотношений внутри него. В обязательном порядке проводят ревизию раны склеры; необходимо стремиться к точному определению направления хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Именно эти факторы во многом определяют характер и масштабы хирургической обработки. В зависимости от конкретных условий обработку проводят как через входную рану, так и через дополнительные разрезы. В случае выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки рекомендуется вправить их и наложить швы; предварительно их орошают раствором антибиотиков с целью профилактики внутриглазной инфекции и развития воспалительной реакции. Под конъюнктиву можем ввести гентамицин и дексазон, закапать 30 % раствор сульфацил-натрия, 0,25 % раствор скополамина. При проникающем ранении любой локализации проводят местное лечение, включающее противовоспалительную, антибактериальную и симптоматическую терапию в сочетании с общей антибиотикотерапией, коррекцией иммунного статуса. 3.Осложнения Ответ: При инфицировании раны склеры могут развиться острый иридоциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле), панофтальмит (гнойное воспаление всех оболочек). У больного в анамнезе проникающее ранение глазного яблока, по поводу чего лечился стационарно. В течение месяца на травмированном глазу развился увеит, а 3 дня назад на другом (бывшем здоровом глазу) появилась инъекция глаза, преципитаты, легкая взвесь во влаге передней камеры, задние синехии. Vis OD/OS = 0.02/0.7 не корр 1. Ваш диагноз. Обоснуйте. Диагноз: Травмированный глаз-Травматический серозный иридоциклит. Ранее здоровый глаз-Симпатическая офтальмия серозный иридоциклит. На оснований жалоб больного : На здоровом глазу- появилась инъекция глаза, преципитаты, легкая взвесь во влаге передней камеры, задние синехии, снижение остроты зрения.Ранее лечился стационарно по поводу проникающего ранения глазного яблока, в травмированном глазу в течение месяца развисля увеит, а теперь на другом, другой глаз был здоровым. Данные объективного исследовния больного: визиометрия - Vis OD/OS = 0.02/0.7 не коррегирована. Ранее здоровый глаз –инъекция глаза, преципитаты, легкая взвесь во влаге передней камеры, задние синехии. В пользу Симпатической офтальмии, серозного иридоциклита свидетельствуют: Наличие проникающей травмы в другом глазе, серозный иридоциклит; Появление инъекции глаза, преципитата, легкой взвеси во влаге передней камеры, задних синехии; Снижение остроты зрения. 2. Принципы лечения. Экстренная помощь (при проникающей травме глаза) Первая врачебная помощь больному с проникающим ранением – инстилляции в конъюнктивальный мешок дезинфицирующих препаратов (антибиотики, сульфаниламиды), стерильная повязка. В/м,в/в антибиотики широкого спектра действия. Профилактика столбняка – противостолбнячная сыворотка. Срочно на сан. транспорте доставить в офтальмологический стационар, лучше в лежачем положении с бинокулярной повязкой. Медикаментозная терапия для лечения Симпатической офтальмии: - хлорамфеникол 0,25% по 2 капли, 3 раза в сутки, 10 дней, в правый глаз. - дексаметазон 0,5 мл парабульбарно, 2 раза в сутки, 7-10 дней, в правый глаз. - атропин 10мг по 1 капли, 3 раза в сутки, 7-10 дней, в правый глаз. - Бета-адреноблокатор: Тимолол 0,5% раствор, в виде капель в конъюктивальный мешок по 1 капле 0,25% раствора 2 раза в сутки, в оба глаза. Важна супрессивная терапия в острой стадии после травмы, иммуностимулирующая терапия при хроническом течении, противорецидивное лечение при диспансерном наблюдении больных (весной и осенью). Диспансерном наблюдении окулиста в течение всей жизни. Реконструктивные операции только в период ремиссии (не менее чем через 6-12 месяцев после обострения) на фоне консервативной терапи 3. Осложнения сморщивание и атрофия стекловидного тела отслойка сетчатки глаза снижение тонуса мышц снижение зрения слепота. Задача 2. Мальчик 7 лет получил во дворе удар по правому глазу мячом. При осмотре: острота зрения правого глаза =0,8 н/к, кровоизлияние под конъюнктиву, роговица чистая, прозрачная, в передней камере кровь до 3 мм, рефлекс розовый, глазно дно в норме 1. Ваш диагноз. Обоснуйте. Диагноз: OD-Тупая травма глаза контузия І степени , Субконъюктивальный разрыв склеры. На оснований жалоб больного на: OD- Получил удар мячом во дворе В пользу OD-контузии глаза І степени свидетельствуют: - OD-Снижение остроты зрения; - OD- гифема до 3мм(в передней камере кровь до 3 мм в передней камере кровь до 3 мм); - Симптомы разрыва склеры. В пользу OD – субконъюктивального разрыва склеры свидетельствуют: - Субконъюктивальное кровоизлияние. 2. Принципы лечения. Терапевтическая тактика зависит от выраженности патологических изменений и характера повреждения внутриорбитальных структур. При 1 ст. специальное лечение обычно не требуется. Гипосфагма самостоятельно рассасывается в течение 14-21 дней. Эпителий роговой оболочки в зоне эрозии регенерирует за 3-4 дня. В зависимости от объема поражения при контузии 2-4 степени применяется консервативное или хирургическое лечение. Медикаментозная терапия базируется на применении: Противовоспалительных препаратов. При 1 степени показаны нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Начиная со 2 ст. целесообразно назначение глюкокортикоидов в виде парабульбарных инъекций. Ферменты. Фибринолизин используют в офтальмологической практике при кровоизлияниях травматического генеза. Коллагеназу вводят субконъюнктивальным путем при помощи электрофореза. Антибактериальные средства. Применяются на протяжении всего периода лечения с целью профилактики развития бактериальных осложнений. • тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле 4 раза в день • левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок • ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок Антисептики. Назначают курсом длительностью в 10 дней. Инстилляции антисептиков проводят от 2 до 6 раз в день. Симпатомиметики. Мидриатики используют для расширения зрачка, профилактики образования рубцовых сращений, передних гониосинехий. Гипотензивные препараты. При выявлении повышенного внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде показана местная гипотензивная терапия. Разрыв склеры надо лечить хирургическим способом. Экстренное наложение швов на рану и диатермокоагуляция этой зоны для профилактики отслойки сетчатки. В дальнейшем надо провести противовоспальительное лечение (антибитотики, сульфаниламидные препараты в сочетании с анестетиками и димексидом): Антибиотикотерапия (выбираем один из них): тобрамицин 0,3% р-р по 1 капле 4 раза в день, в правый глаз, для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы; левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок, в правый глаз, для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы; ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок, в правый глаз, для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы; моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок, в правый глаз, для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы. Либо можное провести комбинированное лечение: тобрамицин + дексаметазон в конъюнктивальный мешок по 2 капле 4 раз в день, в правый глаз, для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы; моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки, в правый глаз, для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы. 3. Осложнения Осложнения при тупых повреждений глаз, разрыве сетчатки могут быть образование травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Задача 1. У больного в анамнезе проникающее ранение глазного яблока, по поводу чего лечился стационарно. В течение месяца на травмированном глазу развился увеит, а 3 дня назад на другом (бывшем здоровом глазу) появилась инъекция глаза, преципитаты, легкая взвесь во влаге передней камеры, задние синехии. Vis OD/OS = 0.02/0.7 не корр. 1.Ваш диагноз: Острый иридоциклит Обоснуйте: На фоне увеита травмированного глаза , развился иридоциклит здорового глаза, Офтольмоскопическая картина инъекция глаза, преципитаты, легкая взвесь во влаге передней камеры, задние синехии указывает на эту болезнь 2.Принципы лечения. М-холиноблокатор (атропин, 1% глазные капли, 4-6 раз в день), сокращением дилататора зрачка альфа-адреномиметиками (ирифрин, 2,5% глазные капли, по 1 капле 2 раза в день). Для достижения максимального эффекта мидриатики вводят под конъюнктиву 1 раз в день (0,2 мл атропина, 0,1% раствора для инъекций + 0,2 мл мезатона, 1% раствора для инъекций). Противовоспалительное лечение. Наиболее эффективными средствами являются глюкокортикостероиды (ГКС), применяемые в основном местно. Для этого дексаметазон, 0,1% глазные капли, закапывают вначале 6-8, затем 3-6 раз в день. Максидекс, 0,1% глазную мазь, или 0,5% гидрокортизоновую мазь закладывают на ночь. При неэффективности инстилляций дексаметазон вводят под конъюнктиву 1 мг (0,25 мл) или парабульбарно 2-3 мг (0,5-0,75 мл) 1 раз в день в течение 5-10 суток (дексаметазон 4 мг/мл, раствор для инъекций). 3.Осложнения Осложнения иридоциклита - возможно распространение воспалительного процесса на роговицу, склеру, задние отделы сосудистого тракта, сетчатку и зрительный нерв. • вторичной глаукомы (нарушения циркуляции внутриглазной жидкости и повышения внутриглазного давления); • катаракта (помутнения хрусталика); • кератопатии (поражения роговицы); • неоваскуляризации сетчатки, зрительного нерва и радужной оболочки (появления сосудов, которых раньше не было); • кистозного отёка макулы (центра сетчатки глаза), который приводит к тяжёлому и необратимому снижению зрения Задача 2. Мальчик 7 лет получил во дворе удар по правому глазу мячом. При осмотре: Vis OD =0,8 н/к, кровоизлияние под конъюнктиву, роговица чистая, прозрачная, в передней камере кровь до 3 мм, рефлекс розовый, глазное дно в норме 1. Ваш диагноз: Травма глазного яблока Гифема 1 степень Обоснуйте: у пациента было травма глаза, офтольмоскопическая картина: кровоизлияние под конъюнктиву, в передней камере кровь до 3 мм указывет на этот диагноз 2.Принципы лечения. Лечение обычно предусматривает постельный режим с укладыванием на кровать с приподнятым изголовьем для скорейшего оттока крови. Глазные капли, расширяющие зрачок (например, атропин), снимающие воспаление глаза и сводящие к минимуму образование рубцовой ткани внутри глаза (обычно кортикостероиды). Во избежание усугубления травмы глаз заклеивают защитной повязкой 3.Осложнения • увеличивающееся прокрашивание роговицы кровью, приводящее к снижению остроты зрения; • повышение внутриглазного давления; • вторичная глаукома Задача 1. Больной Н. 26 лет токарь. Во время работы отскочившая стружка попала в правый глаз. Объективно: Vis OD|OS=0,1 не кор./ 1,0; OD- глазная щель сужена, светобоязнь, слезотечение, умеренная смешанная иньекция глазного яблока. Глазное яблоко при пальпации мягкое, слегка болезненное. В роговице чуть эксцентрично книзу – линейная рана длиной 5 мм с ущемленной в ее краях радужкой. Зрачок смещен в сторону раны, передняя камера отсутствует, гифема высотой 1 мм. Рефлекс с глазного дна розовый, но офтальмоскопия затруднена. Ответ: Проникающее ранение роговицы с выпадением и ущемлением радужки. Во время рабочего процесса пациенту попала стружка в глаз. Симптомы: ● сужение глазной щели ● светобоязнь, слезотечение ● смешанная инъекция ● болевой синдром ● зияющая рана в роговице ( линейная рана, длиной 5 мм ) ● ущемление радужки в ране(линейная рана, длиной 5 мм, с ущемлённой ее краях радужкой ) ● смещение зрачка ( Зрачок смещён в сторону раны ) ● гифема ● снижение остроты зрения (vis OD=0.1) Необходимо пациенту оказать первую помощь. Первым делом нужно закапать в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли, наложить бинокулярную повязку. Обязательно вводят антибиотики широкого спектра действия, столбнячный анатоксин (0,5 мл) внутримышечно, если есть необходимость − противостолбнячную сыворотку по Безредке. После предоставления первой помощи, больного следует немедленно отправить в специализированный глазной стационар, желательно травматологического профиля (глазной травматологический центр). Транспортировать больного нужно в горизонтальном положении. Принципы лечения. Хирургическую обработку проникающих травм глаза следует провести как можно раньше. Она может быть простой, комбинированной или реконструктивной. После местного или общего обезболивания удаляют посторонние части, которые загрязняют рану, и орошают ее раствором антибиотика. Герметизируют рану наложением непрерывного или узловых швов до полной адаптации краев раны. Для ран роговицы используют нейлон толщиной 10/0, склеры − 8/0. Наложение швов способствует восстановлению тургора глаза и заживлению раны первичным натяжением. Большие раны роговицы неправильной формы, с рваными краями, когда швы не в состоянии обеспечить надежной герметизации, дополнительно укрепляют послойной пересадкой роговицы (по методу Н.А. Пучковской). При роговичной ране с дефектом ткани показана комбинированная послойно-сквозная кератопластика двумя трансплантатами: дефект ткани закрывают сквозным трансплантатом, который фиксируют 2-4 узловыми швами, а сверху него накладывают послойный роговичный трансплантат, который полностью накрывает поврежденную поверхность роговицы, и фиксируют его швами к склере около лимба. 3.Осложнения при проникающее ранение роговицы: ● Внутриглазная раневая инфекция: серозный иридоциклит; гнойный иридоциклит; эндофтальмит; панофтальмит. ● Травматическая катаракта. ● Травматическая гифема и гемофтальм. ● Травматическая глаукома. ● Травматическая отслойка сетчатки. ● Симпатическая офтальмия. ● Посттравматическое помутнение роговицы. ● Посттравматическая субатрофия глазного яблока. |