офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!

• Название: Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
• Анкор: офтальмология сборник задач
• Дата: 19.11.2021
• Размер: 0.74 Mb.
• Имя файла: ОФТАЛЬМО 4-018.docx
• Тип: Документы; #276337
• страница: 24 из 28

Больной Г. 48 лет предъявляет жалобы на низкое зрение обоих глаз. В анамнезе: сахарный диабет 2 типа. Vis OD=0,1 не кор. Vis OS= 0,09 не кор. Глазное дно обоих глаз: неоваскуляризация ДЗН, обширные преретинальные и витреальные геморрагии, фиброзные шварты вдоль верхне-височной сосудистой аркады. Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения.

Диагноз:OU Пролиферативная стадия диабетической ретинопатии

Пролиферативная ДР характеризуется:

• 
  развитием неоваскуляризации сетчатки или ДЗН;
  
• 
  обширными преретинальными и витреальными геморрагиями;
  
• 
  образованием фиброзных шварт и плёнок.
  

Дифференциальный диагноз  ДР проводится с  возрастной макулярной дегенерацией, гипертонической ретинопатией, тромбозом ретинальных вен

Диагноз	Обоснование для дифференциального диагноза	Обследования	Критерии исключения диагноза
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)	Снижение центрального зрения, центральная скотома в поле зрения	опрос	Постепенное снижение зрения
		Офтальмоскопия	Дистрофические изменения в хориокапиллярном слое, ПЭС и мембране Бруха (экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или НЭ, субретинальная неоваскулярная мембрана, ретинальные друзы (твердые и мягкие), дефекты и атрофии ПЭС).
		Оптическая когерентная томография	Наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, отслойка пигментного эпителия, отслойка нейроэпителия, хориоидальная неоваскуляризация, субретинального фиброза.
Гипертоническая ретинопаия	Снижение центрального зрения, скотома в поле зрения	Опрос	Снижение зрения постепенное. Наличие артериальной гипертензии при отсутствии сахарного диабета.
		Офтальмоскопия	Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна (со смещением вены в глубокие ретинальные слои вследствие давления на нее напряженной и уплотненной артерии в зоне их перекреста), симптом Гвиста. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».
Тромбоз ретинальных вен	Снижение зрения, изменения в поле зрения	Опрос	Снижение зрения внезапно, чаще – в утренние часы, на фоне головной боли и/или повышения артериального давления. Может предшествовать преходящее нарушение остроты зрения и поля зрения.
		Офтальмоскопия	Кровоизлияния имеют форму мазков, петехий, штрихов или языков пламени, Вены полнокровны, патологически извиты, имеют более темную окраску. Область изменённой сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обращена к месту окклюзии и совпадает с зоной артериовенозного перекреста.

Методы лечения:
- Лазеркоагуляция сетчатки;
- Медикаментозная терапия (применение препаратов, улучшающих метаболические и гемоциркуляторные процессы; 
- Хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение:
   - режим общий,
   - стол № 9.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает выраженным вазоспастическим эффектом. Из препаратов этого ряда рекомендуют назначение дизиноприла внутрь по 10-20 мг 1 раз в сутки.
Коррекцию нарушений липидного обмены осуществляют путём назначения на длительный срок следующих средств:

• 
  ловастатин внутрь по 10-20 мг 1 раз в сутки вечером во время еды;
  
• 
  симвастатин внутрь по 5-10 мг 1 раз в сутки вечером;
  
• 
  флувастатин внутрь по 20-40 мг 1 раз в сутки вечером;
  
• 
  фенофибрат внутрь по 200 мг 1 раз в сутки.
  Тиоктовая кислота нормализует липидный и углеводный обмен, а также обладает антиоксидантными свойствами. Назначают один из нижеперечисленных препаратов тиоктовой кислоты:
  

• 
  липоевая кислота внутрь по 25-50 мг 2-3 раза в сутки после еды;
  
• 
  берлитион 300 - 300-600 ЕД на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10 дней;
  
• 
  эспа-Липон 600-1200 мг на 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки в течение 10-15 дней, затем внутрь по 600 мг 1 раз в сутки длительно.
  
• 
  Сосудорасширяющие средства и дезагреганты для улучшения микроциркуляции назначают при непролиферативной стадии ДР без выраженных геморрагических проявлений на глазном дне:
  

• 
  ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС) внутрь по 50 мг 1 раз в сутки после еды длительно;
  
• 
  пентоксифиллин внутрь по 100-200 мг/сут в течение 2 мес.
  
  ? Антиоксидантную терапию и ангиопротекторы назначают при всех стадиях ДР.
  - Антиоксиданты. Назначают один из следующих препаратов:
  

• 
  витамин Е внутрь по 200-600 мг/сут 1 мес;
  
• 
  метилэтилпиридикол (эмоксипин) 1% раствор периокулярно 0,5 мл 1 раз в сутки или 3% раствор внутримышечно 1 мл 1 раз в сутки в течение 10-15 дней;
  
• 
  этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) 5% раствор 100 мг 1 раз в сутки 10 дней;
  
• 
  пентагидрокснэтилнафтохинон (гистохром) 0,02% pраствор периокулярно 0,5 мл 1 раз в сутки 10 дней.
  - Ангиопротекторы. Назначают один из нижеперечисленных препаратов:
  

• 
  аскорбиновую кислоту 500 мг 3 раза в сутки 2 мес;
  
• 
  кальция добезилат внутрь 500 мг 3 раза в сутки 4-6 мес;
  
• 
  рутозид по 500 мг 2 раза в сутки 2 мес:
  
• 
  этамзилат 12,5% раствор внутривенно или внутримышечно 2 мл 1 раз в сутки либо внутрь по 250 мг 3 раза в сутки 1 мес.
  Для улучшения обменных процессов в сетчатке назначают:
  

• 
  полипептиды сетчатки глаз скота (ретиналамин) парабульбарно по 0,5 мл 1раз в сутки 10 инъекций или внутримышечно по 4,0 мл 1 раз в сутки 10—15 дней; или
  
• 
  мельдоний (милдронат) периокулярно 0,5 мл 1 раз в сутки или внутривенно по 5,0-10,0 мл 1 раз в сутки либо внутрь по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 10-15 дней.
  При обширных преретинальных и витреальных кровоизлияниях применяют следующие ферментные ЛС;
  

• 
  проурокиназа (гемаза) периокулярно или субконъюнктивально по 5000 ЕД 1 раз в сутки 10 дней;
  
• 
  фибринолизии [человека] субконъюнктивально по 500 ЕД 1 раз в сутки 10-15 инъекций;
  
• 
  коллагеназа субконъюнктивально по 0,3-0,5 мл (100 ЕД в 1 мл) 1 раз в сутки 10-15 дней;
  
• 
  вобэнзим внутрь по 5-10 таблеток 3 раза в сутки в течение 2-4 нед.
  

Хирургическое лечение, проводимое в условиях стационара с круглосуточным пребыванием:

Витреоретинальная хирургия - направлена на восстановление прозрачности оптических сред глаза, удаление стекловидного тела являющегося «депо» токсических веществ с устранением тракции и задней гиалоидной мембраны, как основы для пролиферации (УД-А).

Витрэктомия может сочетается с одномоментной эндолазеркоагуляцией сетчатки, швартэктомией, мембранопилингом, эндотампонадой витреальной полости перфторкарбонами, расширяющимися офтальмологическими газами или силиконовыми маслами. Витрэктомии может предшествовать ИВВИА (при отсутствии витреомакулярных тракций или макулярного разрыва) с целью снижения риска развития геморрагических осложнений.

Лазеркоагуляция сетчатки проводится с целью ликвидации участков гемостаза, ишемии, микроаневризм и новообразованных сосудов, образования хориоретинальных сращений, снижающих риск тракционной отслойки сетчатки (УД-А).

2. У больного С. 55 лет утром после сна снизилось зрение левого глаза. В анамнезе: системная гипотензия. VisOD=1,0 Vis OS= 0,03 не кор. В поле зрения секторальное выпадение нижней половины поля зрения.

При офтальмоскопии диск зрительного нерва отечен, проминирует, границы его не дифференцируются, лентовидные кровоизлияния по краю диска зрительного нерва.

Ваш диагноз. Обоснуйте. Диф. диагноз. Принципы лечения

Диагноз: ПЕРЕДНЯЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

При ишемической нейропатий часто обнаруживаются дефекты в нижней половине поля зрения, кроме того, может выпадать височная и носовая половина поля зрения. Офтальмоскопическая картина разнообразна. В острый период диск зрительного нерва отёчен, его границы не дифференцируются, на его поверхности и в перипа-пиллярной зоне могут появляться геморрагии. Иногда на поверхности диска зрительного нерва образуется мягкий экссудат. В ряде случаев одновременно с передней ишемической нейропатией возникает окклюзия цилиоретинальной артерии или центральной артерии сетчатки.

Дифференциальный диагноз проводим с невритом зрительного нерва и застоем диска зрительного нерва

	Неврит зрительного нерва	Застойный диск зрительного нерва	Передняя ишемическая нейропатия
Жалобы	отсутствие или снижение зрения (затуманивание, «пятно» перед глазом); выпадение полей зрения или ограничение периферического зрения;снижение цветоощущения; боли при движении глаз	Застойный ДЗН, наряду с головными болями,упорной рвотой и синусовой брадикардией является одним из симптомов гипертензионногидроцефального синдрома.	Жалобы пациента на общую слабость, головокружение, головную боль в затылочной области, в ипсилатеральной части головы, боль за глазом, в области орбиты, периодическое появление «пелены», «тумана» в поле зрения, чаще в нижней его половине, временную потерю зрения (amaurosis fugax) до начала заболевания (продромальные симптомы). Внезапное выраженное снижение зрения в утренние часы у пациентов с ночной артериальной гипотензией (при передней ишемической нейропатии, не связанной с артериитом).
Острота зрения	Снижение остроты зрения	при застойных ДЗН несколько месяцев остаётся нормальной, затем очень медленно снижается.	внезапное снижение остроты зрения вплоть до сотых долей или движения руки у лица.
офтальмоскопия	гиперемией диска зрительного нерва, стушеванностью его границ, проминенцией в стекловидное тело. Возможно заполнение экссудатом сосудистой воронки, геморрагии на диске зрительного нерва, расширение как артерий, так и вен.	периферический отек диска зрительного нерва с проминенцией краев, в области отека ткань диска характеризуется радиальной исчерченностью с белесоватым оттенком, вены слегка расширены. Калибр артерий не изменен	Офтальмоскопическая картина разнообразна. В острый период диск зрительного нерва отёчен, его границы не дифференцируются, на его поверхности и в перипа-пиллярной зоне могут появляться геморрагии. Иногда на поверхности диска зрительного нерва образуется мягкий экссудат. В ряде случаев одновременно с передней ишемической нейропатией возникает окклюзия цилиоретинальной артерии или центральной артерии сетчатки.

Лечение:

Немедикаментозное лечение

Пальцевой массаж глазного яблока в течение 15 мин в первые сутки заболевания.

Гипербарическая оксигенация.

↑ Медикаментозное лечение

Передняя ишемическая нейропатия, не связанная с васкулитом. требует соблюдения следующих общих принципов лечения: увеличения основного и коллатерального кровотока, коррекции микроциркуляции и транскапиллярного обмена, улучшения реологических свойств крови, коррекции метаболизма в ишемизированных тканях и в стенке поражённых артерий.

Вазодилататоры, или сосудорасширяющие препараты (увеличивают приток крови в ишемизированных тканях глаза).

Папаверин назначают внутрь в таблетках по 0,04-0,06 г 3-5 раз в сутки, внутримышечно 2% раствор из расчёта 1,5-2,0 мг/кг веса, ретробульбарно 0,5 мл.

Бенциклан применяют внутрь в таблетках по 0,1 г 3 раза в день, внутримышечно 2,5% раствор по 2-4 мл.

Аминофиллин назначают внутримышечно 24% раствор по 1,0 мл, внутривенно 5,0-10,0 мл №10, вводят внутривенно медленно капельно или внутримышечно при тахикардии и головокружении.

Ксаитинола никотинат применяют внутрь в таблетках по 150 мг 3 раза в сутки, внутримышечно по 2,0-6,0 мл 15% раствора 1-2 раза в сутки в течение 5-10 дней.

Никошпан назначают внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2-3 нед.

Вазоактивные препараты.

Винпоцетин назначают внутрь по 5-10 мг 3 раза в день в течение 1 мес.

Вазобрал (дигидроэргокриптин + кофеин) назначают внутрь по 1-2 таблетке или 2,0-4,0 мл 2 раза в день в течение 1.5-2.0 мес.

Ницерголин применяют внутрь в таблетках по 5-10 мг 3 раза в день, внутримышечно 2-4 мг 2 раза в день, внутривенно капельно 4-8 мг в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы,

Никотиноил гамма-аминомасляная кислота. Назначают внутривенно капельно по 2 мл 10% раствора, разведённого в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, в течение 10-15 дней, парабульбарно по 0.5 мл ежедневно №10, также используют введение при помощи субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы по 0.8 мл 10% раствора дважды в день в течение 8-10 дней.

Антикоагулянты.

Гепарин натрия применяют в строго индивидуальной дозировке. В экстренном порядке препарат назначают в виде ретробульбарных, парабульбарных инъекций по 500-750 ЕД в сочетании с внутримышечными инъекциями по 5000-10 000 ЕД.

Вадропарин кальция по 290 МЕ или 0,07 мл вводят с изотоническим раствором хлорида натрия в дозе 0,3-0,5 мл парабульбарно не более 1 раза в день в течение 2-6 дней.

Индивидуальное дозирование препаратов и длительность их применения определяются временем свертывания крови. Средняя продолжительность лечения - около недели.

Необходимо учитывать следующие часто встречающиеся противопоказания: кровотечения, почечная недостаточность, заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в активной стадии, аллергия.

Антиагреганты.

Ацетилсалициловая кислота в таблетках по 250 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Дипиридамол применяют внутрь по 25-50 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Пентоксифиллин применяют внутрь в виде таблеток пролонгированного действия в дозе от 600 до 1200 мг в сутки в течение 1,5-2 мес.

Гемокорректоры.

Декстран применяют внутривенно капельно по 200-400 мл №10.

Осмотические средства.

Ацетазоламид назначают внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 3 дней в неделю.

Триампур комлозитум (гидрохлоротиазид + триамтерен) применяют по 1 таблетке 2 раза (утром и днем после еды).

Фуросемид вводят внутримышечно 2,0 мл 1 раз в сутки.

При длительном приёме осмотических препаратов следует соблюдать меры предосторожности: проводить мониторинг уровня электролитов, числа лейкоцитов и кислотно-щелочного состава крови, а также необходимо назначать препараты, восполняющие дефицит ионов К, например панангин (МНН — калия и магния аспарагинат) (применяют внутрь по 2 драже 3 раза в сутки или внутривенно капельно 1-2 раза в сутки, разведя 1-2 ампулы и 50-100 мл 5% раствора глюкозы).

Гипотензивные препараты местно (снижают ВГД и нормализуют перфузионное давление глаза).

Тимолол применяют в виде инстилляций 0,5% раствора.

Дорзоламид применяют в виде инстилляций 2% раствора.

Корректоры метаболизма. Антиоксиданты:

Мексидол (этилметилгидроксилиридина сукцинат) назначают внутримышечно по 100 мг 1 раз в сутки № 10.

Аскорбиновая кислота. Таблетки по 50 мг 3 раза в день после еды

Витамин Е применяют внутрь по 50-100 мг 2 раза в сутки.

Рутозид назначают внутрь в таблетках по 0.02 г 3 раза в сутки.

Ретиналамин (полипептиды сетчатки глаз скота) применяют для внутримышечных инъекций, растворив содержимое флакона в 2 мл 2% раствора новокаина. № 10.

Коргексин (полипептиды коры головного мозга скота) применяют для внутримышечных инъекций, растворив содержимое флакона в 2 мл 2% раствора новокаина. № 10.

Таурин назначают в таблетках по 0,25-0,5 г 2 раза в день в течение 1 мес.

Стрикс используют внутрь по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1-2 мес.

Инозин применяют в таблетках по 200 мг 3 раза в день в течение 2-3 мес.

Аевит (ретинол + витамин Е) назначают внутрь по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1 мес.