офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Задача 2. У Вас на приеме мать с годовалым ребенком. Вскоре после его рождения она отметила, что у него "большие глаза и один глаз больше другого". Отмечает беспокойное поведение ребенка, светобоязнь, слезотечение. Объективно: у ребенка Вы обратили внимание на большую величину глазных яблок и разноразмерность их, выраженную светобоязнь и слезотечение. Роговицы обоих глаз умеренно отечные, диаметр роговиц большой. Глубжележащие среды глаз осмотреть не удалось из-за сильнойсветобоязни и беспокойного поведения ребенка. 1.Ваш диагноз, обоснование Екі көздің туа біткен глаукомасы I формасы(гидрофтальм) ,прогрессті глаукома(прогрессті миопия) ,соқырлықпен аяқталуы мүмкін 2. Негіздейтін болсам:Баланың туыла салысымен үлкен көздермен және бір көз екіншісінен үлкен болуы байқалған жәнеде баланың тынымсыз әрекеттері, жарықтан қорқу, көп жас бөлу байқалады.Обьективті :Көз алмаларының үлкейген(гидрофтальм)әртүрлі өлшемдері (көз ішілік қысымның жоғарлауы салдарынан көздің сыртқы эластикалық қабатының созылуы салдарынан) жарықтан қорқумен көп жас бөлумен байланысқан(қасаң қабақтық синдром) .Екі көздің де қасаң қабығы аздап ісінген ,диаметрі ұлғайған. Баланың қатты жарықтан қорқуымен тынымсыз әректінің салдарынан көздің терең қабаттарын зерттеу мүмкін емес.Зерттеу нәтижелерін,клиникалық белгілерді ескере отырып, екі көздің туа біткен глаукомасы деген қорытындыға келдім. 2.Дифференциальный диагноз Көбіне екі көздің мегалокорнеа мен ажыратпалы диагноз жүргізіледі. Клиналық белгілер Туа біткен глаукома Мегалокорнеа Диаметрінің ұлғаюы Көбіне ассиметриялы Әрқашан симметриялы Лимба аймағының созылу белгілері Байқалады Байқалмайды Қасаң қабықтың мөлдірлігі Ісіну байқалады Тұрақты сақталған Қасаң қабықтың қалыңдығы Жұқарған Тұрақты түрде сақталады Рефракция Прогрессті миопия байқалады Эмметропия немесе тұрақты аметропия болады Нұрлы қабық Алдыңғы бетінің атрофия белгілері байқалады Қалыпты Көру нервісінің дискі Глаукомалы нейрооптикопатия Қалыпты 3.Принципы лечения Емнің мақсаты: • көз ішілік қысымды төмендету, көз қан айналымын жақсарту • Негізі туа біткен глаукомаларда хирургиялық ем тиімді: аурудың ерте кезеңдерінде гонитомия жасалады. Хирургиялық емнен алдын, отаға дайындау және соңында оң нәтиже көрсетпесе қайта отаға дайындау кезеңдерінде медикаментозды ем: офтальмогипотензивті заттар тағайындаймыз:Терапеяны монотерапеямен бастап(бірінші қатарлы препараттар) нәтиже болмағанда комбинациялық(екінші қатарлы ) терапеяға көшеміз. 1.Бірінші қатардағы препараттар:Карбонангидраза ингибиторлары,адреноблокаторлар,адреномиметиктер ,кей жағдайларда простогландиндер 2. Миотиктер немесе альфа-адреномиметиктермен және простагландиндермен комбинациялық терапея 4.Возможные осложнения :Буфтальм, соқырлық,тамырлық шоғырдың ығысуы,көру нерв дискісінің экскавациясы (глаукомалы нейрооптикопатия),аторфиясы, қылилық, амблиопия егер бір көзде дамыса, миопия екі көзде дамыса 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp: Sol. Timololi 0.5% - 5 ml D. S. Конъюнктивальды қапшыққа 1 тамшыдан 2 рет /тәулігіне. Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% 1,0ml D.t.d: N 10 in amp. S: Көзге 2 тамшыдан 2 - 3 рет күніне тамызу Rp.: Sol. Brinzolamidi 10mg Timololi 5mg – 5ml D. S. Көзге 1 тамшыдан 2 рет тәулігіне тамызу Больной, 83 лет, накануне получил неприятное известие от сына исильно переживает. Утром появились сильные боли в левой половинеголовы, тошнота, рвота, туман перед глазом. Вызвал терапевта. Приосмотре сознание ясное, кожа лица гиперемирована, АД=180/100 ммрт.ст. Объективно: правый глаз спокоен, острота зрения равна 0,8 с коррекцией.Левый глаз смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камерамелкая, зрачок расширен до 6мм, не реагирует на свет, Рефлекс сглазного дна тускло-розовый, глублежащие отделы неофтальмоскопируются из-за отека роговицы. Острота зрения равна 0,05,не корригируется. ВГД пальпаторно (++) слева и в норме справа. 1.Ваш диагноз, обоснование – Острый приступ глаукомы левого глаза.Обоснование: утром появились сильные боли в левой половине головы, тошнота, рвота, туман перед глазом. Объективно: правый глаз спокоен, острота зрения равна 0,8 с коррекцией.Левый глаз смешанная инъекция, роговица отечная, передняя камерамелкая, зрачок расширен до 6мм, не реагирует на свет, Рефлекс сглазного дна тускло-розовый, глублежащие отделы неофтальмоскопируются из-за отека роговицы. Острота зрения равна 0,05,не корригируется. ВГД пальпаторно (++) слева и в норме справа. 2.Дифференциальный диагноз– острый иридоциклит, острый приступ глаукомы, острый конъюнктивит Острый иридоциклит – умеренно сильные боли, светобоязнь, острота зрения умеренно снижена, ВГД обычно нормально или слегка сниженное, слезотечение, перикорнеальная гиперемия, на задней поверхности роговицы могут быть прозрачные преципитаты. Глубина передней камеры нормальная, радужная оболочка тусклая и отечная, зрачок узкий и неправильной формы, реакция зрачка на свет минимальная. Острый приступ глаукомы – очень сильные боли, которые сопровождаются тошнотой и рвотой, острота зрения значительно снижена, ВГД повышенное, слезотечение, перикорнеальная и эписклеральная гиперемия, роговица мутная, глубина передней камеры очень малая, радужная оболочка застойная, выпуклая. Зрачок расширен и ареактивен, реакция на свет минимальная. Острый конъюнктивит – умеренное жжение в глазе, острота зрения нормальная, ВГД нормальное, слизистое или гнойно-слизистое отделяемое, поверхностная гиперемия конъюнктивы глазного яблока и век. Роговица, глубина передней камеры, радужная оболочка, зрачок, реакция на свет – все в норме. 3.Принципы лечения Первая помощь: Закапать 1–2 % пилокарпин; реros принять диакарб 0,25–0,5 гили гипотиазид 25–100 мг; ургентная госпитализация в офтальмологическое отделение. В офтальмологическом отделении закапывают пилокарпин 1–2 % первые 2 ч каждые 15 мин, затем ежечасно, однократно — β-адреноблокаторы (тимолол); внутривенно вводят 25 мг аминазина или литическую смесь (1 мл 2,5 % аминазина + 1 мл 1 % димедрола или 1,0 мл 2,5 % пипольфена + 1,0 мл 2 % промедола). Назначают peros диакарб по 0,5 г 2 раза в день, осмотерапию (мочевина, глицерол, глицерин, маннит). Отвлекающие процедуры: горячие ванны для ног, солевое слабительное, пиявки на область виска, горчичники на затылок. Если в течение 24 ч приступ не купируется, необходима антиглаукоматозная операция (иридэктомия). Даже в случае снижения ВГД после медикаментозного лечения в межприступном периоде рекомендована плановая антиглаукоматозная операция. 4.Возможные осложнения – дистрофия зрительного нерва, слепота, прободение роговицы, катаракта, буллезный кератит 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp: Sol. Timololi 0.5% - 5 ml D.t.d. № 1 in flac. S. Закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 0.25% раствора 2 раза/сут. Rp.: SolutionisPilocarpinihydrochloridi 1 % 10 ml D.S. Глазныекапли. По 2 капли 3 раза в день для лечения глаукомы кай козге? Задача1. В клинику обратилась мать с 4-х месячным ребенком. У ребенка светобоязнь и слезотечение. Диаметр роговиц увеличен до 13 мм на правом и до 14 мм, на левом глазу есть небольшой отек и помутнение роговицы, передняя камера на обоих глазах глубокая, радужка атрофична, зрачки 4 мм, вяло реагируют на свет, внутриглазное давление пальпаторноповышенно. 1.Ваш диагноз, обоснование – Первичная врожденная глаукома, стадия развития 2.Дифференциальный диагноз – Дифференциальная диагностика врожденной глаукомы осуществляется от мегалокорнеа — большой роговицы (отсутствуют остальные симптомы заболевания) и паренхиматозного кератита. При последнем имеются характерные изменения роговицы* при отсутствии остальных признаков заболевания. 3.Принципы лечения При установлении диагноза врожденной глаукомы оказывается первая врачебная помощь в виде немедленного назначения консервативной терапии (холиномиметики, симпатомиметики, бета-адреноблокаторы и простогландины). При врожденной глаукоме мы чаще всего проводим оперативное вмешательство, при этом выбор метода операции остается за хирургом. Это зависит от стадии, вовлеченности глазных структур. Только хирургическими методами возможно создать условия для нормального оттока внутриглазной жидкости. • Дренирование угла передней камеры. Это уникальная техника, которая позволяет в большинстве случаев привести к стабилизации глаукоматозного процесса и нормализации внутриглазного давления. Вместе с американскими коллегами, мы считаем, что именно такое вмешательство позволяет посредством зачастую одного хирургического вмешательства полностью убрать причину глаукомы у детей. • Трабекулотомия. Применяют при сильном помутнении роговицы — через разрез склеры рассекается трабекула – участок угла передней камеры для улучшения оттока внутриглазной жидкости. • Трабекулэктомия. Через разрез в склере удаляется часть трабекулы, что создает путь оттока жидкости под конъюнктиву, из-за этого идет снижение внутриглазного давления • Гониотомия. Проводят на ранних стадиях глаукомы. Рассекается участок угла передней камеры через роговицу, эффективность операции в этом случае составляет 85%. • Комбинированная методика (трабекулотомия + трабекулэктомия) 4.Возможные осложнения - Самым грозным осложнением врожденной глаукомы является слепота за счет нарушения кровообращения в диске зрительного нерва. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp: Sol. Timololi 0.5% - 5 ml D.t.d. № 1 inflac. S. Новорожденным и детям в возрасте до 10 летзакапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле 0.25% раствора 2 раза/сут. Кай козз? Rp: Sol. Pilocarpinihydrochloridi 1% 1,0 D.t.d: N 10 in amp. S: По 1 капли 2 раза в день Кай козге? Задача 1. К Вам обратилась бухгалтер 52 лет, которая в течение нескольких дней готовила документы перед предстоящей прокурорской проверкой. Со слов пациентки ночами почти не спала. К концу третьего дня работы появился «туман» перед правым глазом, снизилось зрение, через несколько часов глаз заболел. Постепенно боль усиливалась, появились головные боли, тошнота. После каждого приёма анальгина интенсивность боли незначительно уменьшалась. Сегодня утром боль стала нестерпимой. При осмотре правого глаза: роговица диффузно отёчная, передняя камера мелкая, зрачок расширен до 6 мм в диаметре, реакция на свет отсутствует, при исследовании в проходящем свете рефлекс с глазного дна розовый, но существенно ослаблен. При пальпаторном определении внутриглазного давления через несколько часов глаз правый глаз «каменистой плотности», 1.Ваш диагноз, обоснование: OD Острый приступ закрытоугольной глаукомы. Со слов пациентки она в течение нескольких дней готовила документы и ночами почти не спала. Причина длительная работа с наклоненной головой. Диагноз поставлен на основании данных при осмотре и клинических симптомов. Из анамнеза пациента видим основные симптомы при болезни закрытоугольной глаукомы. 2.Дифференциальный диагноз: Можно провести дифференциальный диагноз с острым конъюнктивитом и острым ирид оциклитом.  Дифференцировать эти состояния необходимо, так как неотложная помощь и лечение при них различны. Ошибка может быть роковой для больного, если при остром приступе глаукомы будут применены мидриатики вместо миотиков. 3.Принципы лечения: Первая помощь при приступе глаукомы. Главная цель — снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восстановления питания сетчатки и зрительного нерва. Для этого назначают 1% р-р пилокарпина через каждые 15, затем 30 мин. по 2 капли, подкожно вводят промедол. Внутрь дают 40—60 мг фуросе-мида. Рекомендуется введение седативных средств. Если при лечении в течение 3—4 часов нет эффекта, то рекомендуется в/м ввести «литическую смесь» (1 мл 2,5% р-ра аминазина, 1 мл 2,5% пипольфена, 1 мл 2% р-ра промедола). Показана дача солевого слабительного, горячие ножные ванны. Госпитализация в специализированный стационар. Лечебная тактика во многом зависит от степени тяжести глаукомы: 1 стадия. Применяются лекарственные препараты в виде капель: Пилокарпин, Тимолол, Дорзопт. 2 стадия. Используются комбинированные препараты с двумя активными компонентами, например, Пилокарпин или Тимолол. На этом этапе показана лазерная операция. З стадия. Главной задачей лечения на этом этапе является сохранение зрительной функции. 4 стадия. Это запущенная форма, при которой о сохранении зрения речь даже не идет. Специалисты стараются сохранить глазное яблоко, устранить болезненные ощущения, а также не допустить развития патологии на втором глазу. Препараты: Тимолол- Для лиц старше 18 лет по одной капле два раза в сутки. Поликарпин- При первичном типе заболевания назначают по одной капле раствора 1-2% в пораженный глаз, до шести раз в сутки. При закрытоугольной глаукоме или остром приступе первые два часа лекарство закапывают каждые четверть часа. Дорзопт- Выпускаются капли в виде 2% раствора по 5 мл. При закрытоугольном виде заболевания или остром приступе закапывание должно быть чаще: первые два часа каждые 15 минут, а далее один раз в час. -Лазерная терапия. Лазерное лечения используется на ранних стадиях болезни, когда не слишком явны дистрофические изменения нерва глаза. Микрохирургия направлена на устранение блокирования оттока жидкости менее травматичным способом. -Лазерная иридэктомия ; Факоэмульсификация ; Хирургическая иридэктомия. -Хирургическое вмешательство. 4.Возможные осложнения: -Caмoe oпacнoe пocлeдcтвиe глaукoмы – пoлнaя или чacтичнaя cлeпoтa. Ecли бoлeзнь cтpeмитeльнo пpoгpeccиpуeт, pиcк пoтepи зpeния увeличивaeтcя в нecкoлькo paз. -Близорукость и косоглазие — другие частые последствия глаукомы. . При глаукоме глазное яблоко может увеличиться в размерах. Это и приводит к близорукости. -Миопия при повышении ВГД чаще развивается у детей, у которых органы зрения еще только формируются. Если миопия развивается на одном глазу, возникает косоглазие. -Изменение формы роговицы или глазного яблока приводит к нарушениям рефракции. -окклюзия центральной артерии или вены сетчатки. -возникновение неврологических и сердечно-сосудистых осложений. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае. Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloride 1%-10,0 S. В конъюнктивальную полость правого глаза 1-2 кап. 1-й час –инстиляции по 1 капле через каждые 5-10мин,затем в течение 1-го часа –с интервалом в 15-20мин, далее одного часа с интервалом в 30 мин, после чего –6 раз в сутки. Rp.: Tabl.Diacarbi 0.25 N 20 D.S. Вводить внутримышечно. За 2 часа до введения препаратов и в течении 2 часов после него пациенту исключить прием жидкости внутрь. Действие препарата начинается в течение первого часа после иньекций и продолжается 4-6 часов. Задача 2. В новорожденного в роддоме отмечено увеличение размеров роговицы обоих глаз к 11мм. Пальпаторно ВГД - норма. Объективно: OU - глаза спокойные, роговица прозрачная, зеркальная, глубина передней камеры не изменена. Зрачки 2.5 мм, живо реагируют на свет. Оптические среды прозрачные. Гл.дно без патологии. 1.Ваш диагноз, обоснование: В начале подозрения на врожденную глаукому (гидрофтальм). Чтобы уточниь ребенок переведен в отделение новорожденных детской больницы для дальнейшего обследования в детском глазном отделении по поводу подозрения на врожденную глаукому. Окулистом в стационаре установлено точные данные ребенка. В этом случае ребенок должен обследован под общей кеталаровой внутримышечной анестезией: результаты топографии, эхобиометрии, гониоскопии, офтальмоскопии. Если все результаты без отклонений от нормы, то у ребенка данных о врожденной глаукоме не обнаружено. У ребенка отмечено тоьлко увеличение размеров роговицы обоих глаз к 11мм. Это означает сто у ребенка диагноз Мегалокорнеа. 2.Дифференциальный диагноз:  3.Ваша тактика: Ребенок оставлен под диспансерным наблюдением. Рассматриваемое нами заболевание не требует особого лечения, если отсутствуют иные патологические изменения (например, отсутствует нарушение остроты зрения, внутриглазное давление остается неизменным). Если мегалокорнеа сопровождает другие нарушения органов зрения (астигматизм, близорукость и другие), то необходима коррекция с помощью очков и контактных линз. При этом проводить операцию на глазах в этом случае достаточно сложно, так как есть большой риск развития осложнений (таких, как вывих хрусталика, разрыв задней капсулы, смещение искусственной линзы и так далее). |