офтальмология сборник задач. ОФТАЛЬМО 4-018. Буиртса осы тапсырмалар келеди! Баримизге саттилик!100Аламыз!Алга группа!Мен сендерге сенемин!
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
1.Ваш диагноз, обоснование ОД - Первичный острый приступ закрытоугольной глаукомы у взрослых. Первичный – самостоятельное заболевание, так как у него до этого не было другого глазного заболевания . Острый – потому что, у него резкие боли с утра в правом глазу и затылке, и снижение зрения. Закрытоугольная глаукома – начиналось остро, cмешанная инъекция, роговица мутная, рисунок радужки нечеткий, мидриаз, фотореакция зрачка отсутствует и при пальпации правый глаз твердый Тп(+3). 2.Дифференциальный диагноз Острый приступ закрытоугольной глаукомы правого глаза будем дифференцировать от острого иридоциклита правого глаза. Острый приступ глаукомы Острый иридоциклит Внутриглазное давление повышено Внутриглазное давление нормально или чуть понижено и только иногда может быть повышено Роговица диффузно мутна, до полной матовости. Поверхность ее истыкана Роговица не изменена. Она зеркальна и прозрачна Глубокая инъекция слабо выражена, преобладает наличие инъекции передних цилиарных вен Значительная инъекция сосудов лимба роговицы Зрачок шире, чем на другом глазу Зрачок уже, чем на другом глазу (если он еще не расширен атропином) Чувствительность роговицы понижена Чувствительность роговицы нормальная Передняя камера глаза мелкая Передняя камера глазе нормальной глубины Преобладают иррадиирующие боли в области лба, челюсти, затылка Преобладают боли в области глаза Жалобы на радужные круги и туман в глазу Радужных кругов нет. Понижение зрения возможно 3.Принципы лечения Немедикаментозное лечение: • режим общий; • стол №15 Медикаментозное лечение: • снижение ВГД; • улучшение глазного кровотока. -По 1 капле 0,5% раствора тимололав правый глаз. Противопоказания: бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости . -Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки в правый глаз -Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Наиболее эффективно в/в введение препарата. - В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови: маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в/в в течение 30 минут . -После проведения указанных мероприятий направим пациента в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии (если не купировался острая глаукома) или хирургического лечения. 4.Возможные осложнения Атрофия правого зрительного нерва после приступа ЗУГ с необратимой потерей зрения или сохранению светоощущения с неправильной проекцией. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае 1)Rp: Sol. Timololi 0.5% - 5 ml D.t.d. № 1 inflac. S. Закапывают в конъюнктивальный мешок правого глаза по 1 капле 0.25% раствора 2 раза/сут. 2)Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% 1,0 D.t.d: N 10 in flac. S:дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки в правый глаз. Задача2. Больной 52 лет жалуется на постепенное безболезненное снижение зрения. Объективно: Vis OD =0,7 н/к Vis OS =0,5 н/к. Поля зрения концентрически сужены, справа с носовой стороны 10 градусов, слева 35 градусов ОU глаза спокойны, передний отдел не изменен, оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН- серого цвета с экскавацией до 0,5-0,8 ВГД OD-29мм.рт.ст. ВГД OS- 35 мм рт.ст. 1.Ваш диагноз, обоснование OS-Острый приступ закрытоугольной глаукомы. На оснований жалоб больного на: постепенное безболезненное снижение зрения. Данные объективного исследовния больного: визиометрия - vis OD =0,07 н/к vis OS = 0,5 н/к Поля зрения концентрически сужены, справа с носовой стороны 10 градусов, слева 35 градусов ОU глаза спокойны, передний отдел не изменен, оптические среды прозрачные. Глазное дно: ДЗН- серого цвета с экскавацией до 0,5-0,8 ВГД OD-29мм.рт.ст. ВГД OS- 35 мм рт.ст. 2.Дифференциальный диагноз Острый приступ закрытоугольной глаукомы левого глаза будем дифференцировать от острого иридоциклита левого глаза. Признаки Острый иридоциклит Острый приступ глаукомы Боль в глазу Локальная, не иррадиирующая Сильная, иррадиирующая в соответствующую половину головы Зрачок Сужен, реакция на свет вялая Расширен, ревкция на свет отсутствует Инъекция Перикорнеальная Застойная Острота зрения Нормальная или незначительно снижена, радужных кругов нет Снижена, радужные круги при взгляде не источник Роговица Прозрачная, на эндотелии преципататы Отечная, мутная, шероховидная Радужка Изменение цвета, стушеванность рисунка Плохо различима из-за отека раговицы Отальмотонус Повышен Повышен 3.Принципы лечения Немедикаментозное лечение: • режим общий; • стол №15 Медикаментозное лечение: • снижение ВГД; • улучшение глазного кровотока. -По 1 капле 0,5% раствора тимолола в левый глаз. Противопоказания: бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости . -Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. -Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Наиболее эффективно в/в введение препарата. - В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови: маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в/в в течение 30 минут . -После проведения указанных мероприятий направим пациента в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии (если не купировался острая глаукома) или хирургического лечения 4.Возможные осложнения Атрофия левого зрительного нерва после приступа ЗУГ с необратимой потерей зрения или сохранению светоощущения с неправильной проекцией. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае 1) Rp: Sol. Timololi 0.5% - 5 ml D.t.d. № 1 inflac. S. Закапывают в конъюнктивальный мешок левого глаза по 1 капле 0.25% раствора 2 раза/сут. 2) Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% 1,0 D.t.d: N 10 in flac. S: дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в суткив левый глаз. Задача1. В клинику обратилась мать с 4-х месячным ребенком. У ребенка светобоязнь и слезотечение. Диаметр роговиц увеличен до 13 мм на правом и до 14 мм, на левом глазу есть небольшой отек и помутнение роговицы, передняя камера на обоих глазах глубокая, радужка атрофична, зрачки 4 мм, вяло реагируют на свет, внутриглазное давление пальпаторно повышенно. 1.Ваш диагноз, обоснование Ерте туа біткен глаукома Ең ерекше көріністер 3 жасқа дейінгі балада көз құрылымының анатомиялық ерекшеліктеріне байланысты бастапқы туа біткен глаукоманың ерте формасымен сипатталады. Өте сирек жағдайларда глаукома өзгерістерін туылған кезде байқауға болады.Яғни сыртынан қарағанда көзінің үлкен болуынван .. Туылғаннан кейін бірнеше айдан кейін көз алмасының мөлшерінің баяу өсуі басталады . Қасаң Қабықтың ұлғаюын байқауға болады. Берілген науқастың қасаң қабығы диаметрі оң жақта 13 мм-ге дейін және 14 мм-ге дейін ұлғайтылдыКөзішілік қысымның жоғарылауы және склераның тіндерінің икемділігі көздің едәуір ұлғаюына әкелуі мүмкін, бұл әдемі "үлкен көзді" баланың жалған әсерін тудырады. Содан кейін ісіну, фотофобия, лакримация осы белгілерге қосылады, кейде қабақтың бұлдырауы пайда болады.Және екі көздің алдыңғы камерасы терең, ирит атрофиялық, зрачоктары 4 мм, жарыққа баяу жауап береді. Осы аталған белгілер берілген науқаста айқын жазылып көрсетілген, сол себепті осы диагнозды қойдым. 2.Дифференциальный диагноз Туа біткен глаукоманы глаукомаға тән жекелеген симптомдар байқалатын көз ауруларынан ажырату керек: конъюнктивит, кератит, мүйіз қабығының дистрофиясы, мегалокорнеа, кератоконус, кератоглобус, жоғары дәрежелі туа біткен миопия, ретинобластома. Туа біткен глаукома кезінде байқалатын фотофобия, блефароспазм, лакримация конъюнктивитке де тән, бұл диагностикалық қателіктердің себебі болуы мүмкін. Алайда, конъюнктивит кезінде көп бөлінетін және конъюнктивалық инъекция байқалады. Конъюнктивит кезінде қабық әдетте тегіс, мөлдір және жылтыр болады, ал глаукома кезінде ісіну салдарынан күңгірт болады. Әр түрлі этиологиядағы кератиттер (паренхималық, герпетикалық және т.б.) ұқсас белгілердің болуына байланысты туа біткен глаукоманы еліктей алады — фотофобия, лакримация, блефароспазм, қабақтың бұлдырауы. Алайда, кератитпен перикорнеальды инъекция, аяқ пен қабақтың тамырлануы байқалады, ирис пен цилиарлы дене процеске қатысады, оқушы тарылады. Сонымен қатар, кератитпен ауыратын науқастарда глаукомаға тән белгілер жоқ, мысалы, көздің ұлғаюы, офтальмотонның жоғарылауы және т.б. туа біткен глаукома ретінде қабылдануы мүмкін салыстырмалы түрде сирек кездесетін патология — туа біткен тұқым қуалайтын қабықтың дистрофиясы. Зақымдану әдетте екі жақты және диффузды ісінумен және строманың қатысуымен жеңілден қалың аққа дейін әр түрлі дәрежедегі қабықтың бұлдырлығымен көрінеді. Фотофобия, көз алмасы мен қабақтың ұлғаюы жоқ, көзішілік қысым қалыпты. Қабақтың тұқым қуалайтын эпителий дистрофиясымен эпителийдің астында кішкентай нүктелік бұлдырлық бар, алдыңғы шекара пластинасының алдында (Боумен қабығы), ортасында көп. Қабақтың бұлдырауы, фотофобия, әдетте, өмірдің 3-6 айында пайда болады, липоидоз және цистиноз сияқты жүйелік ауруларда байқалады. Қабақтың бұлдырауы бірінші жағдайда липидтердің, екіншісінде цистиннің тұндырылуына байланысты. Көзішілік қысым қалыпты, туа біткен глаукомаға тән белгілер жоқ, бұл дұрыс диагноз қоюға мүмкіндік береді. Врожденную глаукому қажет ажырата жылғы мегалокорнеа. Бұл салыстырмалы түрде сирек кездесетін патологияда гидрофтальм белгілері бар: 13-16 мм жететін қабақтың диаметрінің ұлғаюы, терең алдыңғы камера, ирис гипоплазиясы, кейде иридодонез. Алайда, мегалокорнеяда туа біткен глаукоманың басқа белгілері жоқ, мысалы, көз алмасының осьтік осінің ұлғаюы, қабақтың ісінуі және бұлдырауы, артқы шекара пластинасының жыртылуы, көзішілік қысымның жоғарылауы, оптикалық нерв дискісінің экскавациясы және атрофиясы. Туа біткен глаукома, кератоглобус және кератоконус арасындағы дифференциалды диагноз әдетте қиындық тудырмайды. Кератоглобуста қабық үлкейген, жарты шар тәрізді, жұқарған, әсіресе лимбада, алдыңғы камера терең. Осы белгілер болған кезде кератоглобусты гидрофтальмадан ажырату керек. Туа біткен глаукоманың басқа белгілерінің болмауы және қалыпты көзішілік қысым кератоглобусты гидрофтальмнан ажыратуға мүмкіндік береді. 3.Принципы лечения Туа біткен глаукоманы емдеу тек хирургиялық, заманауи лазерлік технологияларды қолдануға болады. Дәстүрлі дәрі-дәрмектерді қолданатын консервативті терапия (тамшылар пилокарпин, клонидин, эпинефрин, дорзоламид) көмекші болып табылады және операцияны күту кезінде біраз уақыт қолдануға болады. Хирургиялық араласу сулы ылғалдың ағу жолын қалыптастыруға дейін азаяды, бұл көзішілік қысымды төмендетеді және туа біткен глаукоманы жояды. Операцияның әдісі мен схемасы әр жағдайда қатаң жеке таңдалады. Клиникалық көрініске және көз алмасының құрылымдық ерекшеліктеріне байланысты гониотомия, синустрабекулэктомия, дренаждық операциялар, лазерлік циклофотокоагуляция немесе циклокриокоагуляция жасалуы мүмкін. Уақытылы диагноз қойылған және операция жасалған туа біткен глаукоманың болжамы көбінесе қолайлы, бірақ егер емдеу кешіктірілсе, көру қабілетінің әртүрлі бұзылыстары мүмкін. Глаукоманы жойғаннан кейін офтальмологта кемінде үш ай диспансерлік бақылау қажет. 4.Возможные осложнения Фибробласттардың көбеюі және шамадан тыс тыртық. Балаларда мұндай құбылыстар жиі байқалады. Осы себепті фистулизация әдістері туа біткен глаукомамен күресуде аз тиімді. Араласудың жеткіліксіздігі және қан кетуден кейін гониосинехияның пайда болуы тыртықтың пайда болуына ықпал етуі мүмкін. Пролиферацияны глюкокортикостероидтардың, цитостатиктердің және протеолитикалық ферменттердің көмегімен азайтуға болады. Алдыңғы камераның төмендеу синдромы. Жағдай жаңа канал арқылы ылғалдың қатты ағып кетуімен, регенерацияның нашарлығымен және сыртқы фильтрациямен дамиды. Синдром қабық пен ирис арасындағы кеңістіктің азаюымен, ВГДжоғарылауымен және жалпы қан қысымының төмендеуімен көрінеді. Цилиохориоидты бөліну. Бөлінудің негізгі себептері: декомпрессия, цилиарлы дененің жылжуы, гипотензия, капиллярлар арқылы қан қозғалысының өзгеруі. Цилиохориоидты бөліну-бұл Стердж-Вебер синдромындағы тән асқыну. Гипема (алдыңғы камерадағы қан кету), гемофтальм (қанның шыны тәрізді денеге енуі). Мұндай асқынулар вазоконстрикторлы, гемостатикалық, антиоксидантты және қабынуға қарсы препараттарды қолдану арқылы емделеді. Мидриатиктерді тағайындау мүмкін. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 1% 1,0 D.t.d: N 10 in amp. S: 2 тамшыдан 2 - күніне 3 рет Rp: Sol. Timololi 0.5% - 5 ml D.t.d. № 1 in flac. S. конъюнктивалық қапқа тәулігіне 2 рет 0.25% ерітіндінің 1 тамшысынан тамызады. Задача 2. Больной 60 лет, пенсионер, заметил что после работы внаклонку, появляются туман и радужные круги перед глазами, а иногда и болевые ощущения в голове. V OD/ОS = 0,3 sph+1,75D =0,8/0,9 ВГД OD/ОS=29/28 мм.рт.ст. ОU - глубина передней камеры мелкая, угол передней камеры узкий. Гл.дно: ДЗН – бледно-розового цвета, с четкими контурами. Экскавация диска справа 0,5, слева 0,4, сдвиг сосудистого пучка. Поле зрения ОД с носовой стороны 45 градусов, слева 50 градусов 1.Ваш диагноз, обоснование Открытоугольная развитая глаукома с умеренно повышенным ВГД правого глаза 2.Дифференциальный диагноз Общее: Медленное, постепенное, безболезненное снижение зрения; пожилой возраст
3.Принципы лечения При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее: тип влияния на гидродинамику глаза; степень возможного понижения уровня ВГД; наличие противопоказаний к применению; переносимость; необходимую частоту применения. 4.Возможные осложнения Дистрофия зрительного нерва Слепота. 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае
Задача 1. Пациент 55 лет, у которого после пребывания в сауне появились сильные боли в левом глазу и левой половине головы, покраснение глаза, резкое ухудшение зрения. Объективно: vis OD =0,06 н/к vis OS = 0,8 н/к ОД- застойная инъекция, роговица отечная, поверхность шероховата, глубина передней камеры мелкая, рисунок радужки нечеткий, зрачок широкий- до 6 мм, фотореакция снижена. Пальпаторно тонус правого глазного яблока плотный, но боли при пальпации не усиливаются. OS-спокоен, передний отрезок не изменен. 1.Ваш диагноз: первичный острый приступ З/У глаукомы. Обоснование: у пациента результаты обследование указывает на данную болезнь (жирныймен көрсеттім) 2.Дифференциальный диагноз: О\У глаукома, хронический глаукома, острый иридоциклит, вторичные факогенные глаукомы 3.Принципы лечения -По 1 капле 0,5% раствора тимолола в каждый глаз. Противопоказания: бронхиальная астма или нарушение сердечной проводимости . -Инстилляции 2% раствора пилокарпина дважды с 15-минутным интервалом, а затем по 1-2 капли 4 раза в сутки. Применение пилокарпина не показано при наличии у больного зрелой катаракты либо ирита. -Для снижения ВГД можно применять ацетазоламид (500 мг в/м, в/в или внутрь), анальгетики. Наиболее эффективно в/в введение препарата. - В случае, если снизить ВГД другими методами не удается, можно назначить препараты, повышающие осмотическое давление крови: маннитол 2 г/кг в виде 20% раствора в/в в течение 30 минут .Следует помнить, что применение этих препаратов может спровоцировать приступ острой сердечной недостаточности. -После проведения указанных мероприятий необходимо направить пациента в офтальмологическое отделение для проведения лазерной периферической иридэктомии или хирургического лечения 4.Возможные осложнения дистрофия зрительного нерва, слепота 5.Выпишите рецепт (2) на ЛС (капли), применяемые в данном случае Rp.: Sol. Timololi 0,5 % 5 ml D. S. Глазные капли. По 1 капле 2 раза в день для снижения внут-риглазного давления Rp.: Sol. Pilocarpini hydrochloridi 2 % 5 ml D. S. Глазные капли в течение первого часа – 4 раза через 15 минут, затем – каждые 30 минут, затем – каждый час |