Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
Рис. 9.3.5 Два нервных ствола среди, преимущественно, фиброзной ткани, инфильтрированной небольшим количеством клеток лимфоидно- плазмоцитарного типа. В правой части рисунка видны венозные сосуды и в верхне- правом углу - значительное скопление воспалительного инфильтрата. Окраска гематоксилин- эозин Микрофото Ув. 20х10. Рис. 9.3.6. Среди мышечных волокон, находящихся в состоянии дистрофии и некробиоза, имеются очаговые лейкоцитарные инфильтраты и в правой части рисунка - рост молодых соединительнотканных клеток (фибробластов). Окраска гематоксилин- эозин. Микрофото Ув. 40х10. Для ранней диагностики острого неспецифического серозного лимфаденита и воспалительного инфильтрата нами предложен способ, который основан на определении морфологического состава крови, полученной из патологического очага в сравнении с пробой крови из пальца того же больного (авт свид 1420531 от 1988 года) Способ осуществляется следующим образом больному при помощи иглы для внутривенных инъекций брали пробу капиллярной крови из центра воспалительного очага Параллельно - пробу капиллярной крови из пальца На предварительно обезжиренных и высушенных предметных стеклах делали мазки крови, высушивали и окрашивали их по способу Романовского- Гимза Дальнейшее изучение клеток проводили под иммерсионным увеличением микроскопа (10х90) Подсчитывали в мазках по 100 лейкоцитарных клеток и определяли количество в них лимфоцитов и нейтрофилов Высчитывали соотношение числа лимфоцитов, обнаруженных в мазке крови, взятой из воспалительного очага, к числу лимфоцитов, которые выявлены в пальцевой пробе Затем определяли соотношение нейтрофилов в мазках из очага воспаления и в пробе из пальца При увеличении числа лимфоцитов в патологическом очаге более чем в 1 25 раза по сравнению с пробой из невоспаленного участка ткани диагностировали острый не-специфическии лимфаденит, а при таком же увеличении числа нейтрофилов - воспалительный инфильтративный процесс в мягких тканях Изучили изменение морфологического состава кап- 256 9 3 Воспалительный инфильтрат ли крови из патологического очага у больных одонтогенным воспалительным инфильтратом Параллельно с предлагаемым тестом проводилась пункционная биопсия На основании исследований установлено достоверное увеличение в тканях воспалительного очага нейтрофильных лейкоцитов при воспалительных инфильтратах. Диагностическая ценность предложенного нами метода не уступает общеизвестной методике - пункционной биопсии Однако наш метод имеет следующие преимущества: менее травматичен, не требует специального аппарата для его выполнения, нет необходимости в изготовлении патологоанатомических препаратов, выполним в обычной клинической лаборатории, быстрота получения ответа (через 1-2 часа). В зависимости от проводимого нами лечения больных воспалительным инфильтратом разделили на 2 подгруппы. Всем больным удаляли причинные зубы (если они не были удалены ранее). В I подгруппу включены лица, которым применяли внутримышечное введение антибиотиков в общепринятых дозировках, неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию, симптоматическое и физиотерапевтическое (УВЧ.СВЧ) лечение. Во II подгруппу - обследуемые, которых лечили ежедневными новокаиновыми блокадами симпатических ганглиев шеи на стороне поражения. На основании проведенного обследования установлена малая эффективность традиционных методов терапии воспалительного инфильтрата Для практического здравоохранения предлагается метод лечения (авт. свид. N1438791 от 1987), который заключается в проведении ежедневных новокаиновых блокад верхнего шейного и звездчатого симпатических узлов на стороне поражения Техника блокад изложена ранее (раздел 9.2 данного руководства). Использование данного способа позволило нормализовать уровень лизоцима смешанной слюны еще до выписки обследуемых из стационара и сократить сроки лечения больных. Нашими исследованиями установлено, что воспалительный инфильтрат может протекать в двух формах: первая - как самостоятельное заболевание, вторая - как . ранняя фаза гнойно- воспалительного процесса. Воспалительный инфильтрат может протекать в виде самостоятельного заболевания. В этих случаях он клинически характеризуется длительностью течения (не менее 5 дней), отсутствием или умеренной интоксикацией организма, субфебрильной температурой тела, отсутствием очагов гнойного расплавления, относительной четкостью контуров, малой болезненностью, постепенным снижением температуры по периферии инфильтрата, а морфологически - гистиоцитарно- плазмоклеточной инфильтрацией тканей. Воспалительный инфильтрат может являться ранней стадией гнойно- воспалительного процесса. В этих случаях, в отличие от самостоятельной нозологической категории, ему характерен короткий срок течения (2-4 дня), выраженная интоксикация организма, умеренно повышенная и высокая температура тела, раннее абсцедирование, нечеткость контуров, резкая болезненность, гиперемия кожных покровов, а морфологически- инфильтрация тканей нейтрофильными лейкоцитами. Воспалительный инфильтрат развивается у больных со сниженной местной неспецифической резистентностью организма, при наличии у них несанированных зубов (55,2%) и обильных зубных отложений (62,0%) Причиной заболевания чаще всего служит гранулирующий периодонтит (в 48,2% случаев), показатели местной неспецифической резистентности организма у этих лиц были значительно ниже, чем у больных лимфаденитами. Деление воспалительного инфильтрата на две формы имеет принципиальное значение, т к. это определяет тактику проводимого лечения. 9.4. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ В клинике челюстно- лицевой хирургии абсцессы и флегмоны челюстно- лицевой области и шеи, по частоте своего возникновения, занимают одно из первых мест. В последние годы число больных с этой патологией значительно увеличилось, усугубилась тяжесть течения процесса, что нередко приводит к таким грозным осложнениям, как медиастинит, сепсис, тромбоз вен лица и синусов головного мозга (Н.А Груздев, 1978;М.И. Кузин и соавт., 1981, Ю.И Вернадский, 1985; А.Г Шаргородский.1985; А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989, А А. Тимофеев, 1988, 1995) За последние 20 лет число больных с абсцессами и флегмонами, по данным клиники, возросло на 16%. Соотношение абсцессов (под которыми понимают полость, заполненную гноем и отграниченную от окружающих тканей пиогенной мембраной) и флегмон (острым четко не отграниченным гнойным воспалением клетчатки) составляет 4:1 Разделяю мнение М М Соловьева (1979) о необходимости выделения еще одной формы воспалительного процесса мягких тканей - так называемых целлюлитов, то есть серозного воспаления мягких тканей Это заболевание мы называем воспалительным инфильтратом 257 _____ _____9 ОДОНТОГЕННЫЕ. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Издавна делаются попытки классифицировать гнойно- воспалительные процессы по их локализации (А.И. Евдокимов, 1958), по характеру.изменений в кости (Н.А. Груздев, 1978; И.Н Муковозов, 1982) и в зависимости от источника инфекции (Ю.И. Бернадский, 1970,1985). С точки зрения практической стоматологии за основу классификации гнойно- воспалительных процессов целесообразно принять «хему А.И. Евдокимова (1958), которая построена по топографо- анатомическому принципу*(рис- 9.4.1). Согласно этой схеме, абсцессы и флегмоны челюстно- лицевой области и шеи делятся на: • 1) абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка. твердого и мягкого нёба); » 2)абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно- нижнечелюстного, окологлоточного и субмас-сетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки); • 3) абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов); • 4) абсцессы и флегмоны языка и шеи. С точки зрения анатомо- топографической локализации одонтогенных абсцессов и флегмон Г.А. Васильев и Т. Г. Робустова (1981) условно делят их на 2 группы. • I. Окопочелюстные абсцессы и флегмоны. 1) тканей, прилегающих к нижней челюсти; 2) тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих групп делится на: • поверхностные { а- подглазничная, щечная: б- подчелюстная, подподбородочная, околоушно- жевательная области): • глубокие ( а- подвисочная, крылонёбная ямки: б- крыловидно- челюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта). • II. Абсцессы и флегмоны соседних с окопочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади-челюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.  Рис. 9.4.1. Схема расположения абсцессов и флегмон: пиднижнечелюстной (1), подбородочной (2), подъязычной(З), областей, поверхностного (4) и глубокого (5) пространства околоушно-жевательной и щечной (6) области, подвисочной ямки (7) и височной области (8,9.10,11). Н.А. Груздев (1978) считает обоснованным употребление термина "остеофлегмона", относя его к флегмоне, сопутствующей остеомиелиту; термин "аденофлегмона" обозначает флегмону, осложнившую гнойный лимфаденит, который может быть не связан с заболеванием 258 9 4 Абсцессы и флегмоны зубов, под "одонтогенной флегмоной" понимают флегмону, которая развилась на почве периодонтита и периостита, при этом виде воспаления изменения в кости носят обратимый характер И.Н. Муковозов (1982) указывает на целесообразность разделения всех гнойных процессов челюстно- лицевой области на абсцессы и флегмоны, а последних, в свою очередь, - на остеофлегмоны, аденофлегмоны и одонтогенные флегмоны В зависимости от источника инфекции гнойно- воспалительные процессы челюстно-лицевой области и шеи Ю.И. Вернадский (1985) разделяет на 8 групп: одонтогенные - причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни; интраоссальные -возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.; гингивальные - их развитие связано с наличием пародонтита, гин-гивита; мукостоматогенные - обусловлены наличием стоматитов, глосситов; саливаторные -возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов, тонзиллярно- глоточные, риногенные и отогенные Четкое разделение нагноительных процессов по своему происхождению представляется важным, так как позволяет избежать не только тактических ошибок, но и нерационального лечения. По моему мнению, все абсцессы и флегмоны челюстно- лицевой области и шеи достаточно разделить в зависимости от источника их возникновения на две группы: одонтогенные и неодонтогенные При одонтогенном пути проникновения инфекции основной причиной служат заболевания твердых тканей зуба, пародонта и костной ткани. При неодонтогенных гнойно-воспалительных процессах начало заболевания связано с механической травмой, инфициро-ванием тканей во время проведения анестезии, тонзиллитом, отитом, ринитом и др. По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на три группы: 1-я группа (легкая) - больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области; 2-я (средней тяжести) - больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях; 3-я - тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и околонёбной ямками. Клинически при возникновении абсцессов наблюдается уплотнение тканей, которое сопровождается появлением припухлости лица и шеи. Над областью гнойника нередко появляется гиперемия кожи Если гнойный процесс расположен в глубоких участках челюстно- лицевой области (крылочелюстное и окологлоточное пространства, крылонёбная и подвисочная ямка и др.), то воспалительные изменения со стороны кожных покровов отсутствуют. Важным признаком абсцесса является симптом флюктуации, или зыбления. Он возникает в результате наличия гноя, заключенного в полость с эластичными стенками, которые передают толчок от одной стенки по всем направлениям. Этот симптом отсутствует при локализации абсцесса на большой глубине, особенно под слоем мышц. Боль, сильная в начале развития гнойника, по мере распространения инфильтрата постепенно уменьшается. При ограниченном гнойном воспалении мягких тканей челюстно- лицевой области и шеи клинические симптомы интоксикации выражены обычно умеренно, а при вяло развивающемся процессе они могут отсутствовать. Это является особенностью абсцесса как гнойного процесса, отграниченного от окружающих тканей пиогенной мембраной - внутренней стенкой гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно- некротический процесс и продуцирует экссудат Способность окружающих мягких тканей создавать грануляционный вал является проявлением нормальной защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного воспаления, а также является проявлением неспецифической реактивности, которая определяется нормальным состоянием физиологических систем здорового организма Одонтогенные абсцессы чаще локализуются в подглазничной, щечной, скуловой, околоушной, подбородочной и поднижнечелюстной областях, крыловидно- нижнечелюстном пространстве, крылонёбной ямке, челюстно- язычном желобке и реже в других участках околочелюстных мягких тканей. В отличие от абсцесса, при флегмоне происходит разлитое распространение воспалительного процесса. Одонтогенные флегмоны характеризуются такими же местными и общими симптомами, какие наблюдаются и при одонтогенных абсцессах, только в более выраженной степени. К местным признакам относятся: обширная припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов и разлитой, плотный, болезненный инфильтрат В дальнейшем появляется флюктуация. Самопроизвольная боль усиливается, наблюдается повышение местной температуры, которая регистрируется на термограммах или с помощью контактного термометра. Нарушается функция глотания, жевания и речи, а в некоторых случаях и дыхания. Выраженность местных симптомов зависит от остроты воспалительного процесса и локализации гнойного очага. 259 9 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ А А Максименко и П Ю Столяренко (1976) указывают на нарушение функции внешнего дыхания у больных гнойно- воспалительными заболеваниями мягких тканей, степень которого зависит от локализации и распространения воспалительного процесса. Так, при локализации гнойника в подбородочной, подглазничной и скуловой областях нарушенная функция внешнего дыхания восстанавливается через 1-2 суток после вскрытия гнойного очага; подвисочной и крылонебной ямках, височной области - 5 суток; крылочелюстном пространстве и поднижнече-пюстной области - через 5-7 суток В.А Ольшевский и соавт (1982) отметили изменение кровообращения мягких тканей у больных острыми одонтогенными процессами в зоне патологического очага снижение скорости кровотока, ухудшение венозного оттока Через сутки после операции вскрытия гнойника венозный застой увеличивается в результате усиливающегося оттока тканей Улучшение всех рео-графических показателей происходит на 7-е сутки после операции. Одонтогенные абсцессы и флегмоны часто сопровождаются выраженной интоксикацией организма высокая температура тела (до 39-40(С), лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения (анэозинофилия), высокие цифры СОЭ (до 55 мм/час) и др Согласно данным И.А Быковой и соавт (1987), анемия при гнойно- воспалительных процессах лица и шеи, более чем у половины больных не связана с дефицитом железа сыворотки крови Снижение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина обусловлено угнетением скорости эритропоэза в условиях интоксикации При аденофлегмоне развитие воспалительного процесса происходит более медленно и характеризуется нарастанием инфильтрации тканей и образованием гнойного экссудата Если возникновению воспалительного процесса предшествует предварительная микробная сенсибилизация организма больного к стафилококку, стрептококку, кишечной палочке и другим микроорганизмам, то развитие аденофлегмоны происходит быстро и характеризуется агрессивностью течения (А А. Тимофеев, А.Н. Лихота.1986), что усложняет проведение дифференциальной диагностики аденофлегмоны с одонтогенной флегмоной Дифференциальная диагностика отграниченных и разлитых воспалительных процессов в ранней стадии воспаления представляет довольно трудную задачу, так как в начальный период своего развития абсцесс и флегмона имеют наибольшее сходство по клиническим симптомам и лабораторным показателям крови. Мы применяем следующий способ дифференциальной диагностики абсцессов и флегмон: вначале одновременно берем каплю крови из пальца, центра воспалительного инфильтрата и на его границах, затем определяем в каждой пробе количество лейкоцитов, содержащихся в 1 мкл крови, а также готовим мазки для подсчета формулы крови, которые окрашиваем по Романовскому- Гимзе, и на определение ЩФ лейкоцитов (для выявления активности ЩФ лейкоцитов). При одновременном увеличении числа нейтро-фильных гранулоцитов (более чем в 2,2 раза) и показателя активности щелочной фосфатазы лейкоцитов (на 30 условных единиц) как в центре воспалительного очага, так и на его границах (на фоне местного лейкоцитоза), по сравнению с пробой крови, взятой из пальца, устанавливаем диагноз разлитого воспалительного процесса и его распространенность в мягких тканях (авт свид N412012 от 1986), что дает возможность уточнить диагноз и своевременно назначить адекватное лечение (А А Тимофеев, 1983). Симптоматика неодонтогенных абсцессов и флегмон челюстно- лицевой области практически не отличается от клинических проявлений этих процессов одонтогенного происхождения, что затрудняет дифференциальную диагностику Большую роль в установлении правильного диагноза играет тщательно собранный анамнез В первую очередь необходимо выяснить, не предшествовало ли воспалительному процессу заболевание зубов и тщательно осмотреть полость рта для выявления состояния зубов и наличия различных одонтогенных очагов инфекции (патологические зубо- десневые карманы, свищи на альвеолярном отростке, перикоронит, болезненное утолщение альвеолярного отростка, инфильтрат по переходной складке, пародонтит и др ) Особое внимание необходимо уделить рентгенологическому исследованию челюстей, проводимому для определения патологических изменений в кости, связанных с заболеванием зубов Следует проводить дифференциальную диагностику абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения с фурункулами и карбункулами лица, рожистым воспалением, острыми воспалительными заболеваниями слюнных желез, нагноившимися кистами мягких тканей При фурункуле развивается острое гнойно- некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей соединительной ткани. Карбункул является разлитым гнойно- некротическим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, исходящим из нескольких волосяных фолликулов и сальных желез. Следовательно, основным отличием фурункулов и карбункулов от одонтогенных флегмон является отсутствие одонтогенных очагов и наличие гнойно-некротических стержней |