Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
237 9 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ роксидазы, щелочной и кислой фосфатаз в цитоплазме Неспецифические факторы защиты являются первым иммунологическим барьером на пути распространения острого одонтогенного процесса. Ведущая роль в борьбе с инфекцией здесь принадлежит лейкоцитам крови, основная масса которых представлена нейтрофильными гранулоцитами У здоровых взрослых людей количество нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови относительно постоянно 9 и составляет 2,3-4,5 *10 /л сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов - 55-58% по отно- S шению к общему количеству лейкоцитов, и 0,2-0,4 *10 /л палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, то есть 2-5% от общего числа лейкоцитов (В А Алмазов и соавт , 1979, М В Войно-Ясенецкий, 1981) Известно, что функциональная активность лейкоцитов обеспечивается качественным и количественным "набором" клетки и проявляется их фагоцитарной активностью (М Г Шубич, Б С Нагоев, 1980) Успехи в области цитохимии подтверждают представления И И Мечникова о биологической сущности фагоцитоза, который считается центральной функцией нейтрофильных гранулоцитов Доказано, что они поглощают и переваривают иммунные комплексы, образовавшиеся при взаимодействии антигена с антителом, в результате чего эти клетки играют исключительно важную роль в аллергических процессах (Beckmann.1974) Установлено значительное повышение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов у больных с одонтогенными лимфаденитами и аденофлегмонами (Т Г Робустова, Р В Ушакова, 1983) При одонтогенных флегмонах, которые распространяются на несколько клетча-точных пространств, а также диффузных остеомиелитах показатели фагоцитоза достоверно снижались Снижение этих показателей коррелировало с тяжестью клинического течения острого одонтогенного воспалительного процесса. В процессе лечения больного показатели фагоцитоза увеличивались (А М Солнцев, А А Тимофеев, 1986) Уровень микробной сенсибилизации определяют по величине показателя повреждения нейтрофилов (ППН) периферической крови (Е Ф Чернушенко. Л.С Когосова, 1978) Установлена взаимосвязь возникновения и особенностей клинического течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей с наличием предварительной микробной сенсибилизации организма Выявлено, что у больных с выраженной клинической симптоматикой заболевания (общие и местные жалобы, распространенность припухлости, высокая температура тела, резко измененные лабораторные показатели) при госпитализации обнаруживали высокие показатели теста ППН Анаэробные гнойно- воспалительные процессы мягких тканей наблюдали у лиц с наиболее высокими показателями микробной сенсибилизации к аллергенам гемолитического стафилококка и стрептококка. Определена зависимость выраженности микробной сенсибилизации с уровнем лизоцима в слюне и крови. Чем выше была микробная аллергизация больного, тем меньше имелся уровень лизоцима в смешанной слюне и крови По мере снижения микробной сенсибилизации прослеживалась четкая тенденция к повышению содержания лизоцима Таблица 91 1 Динамика изменения содержания лизоцима в смешанной слюне и крови (в г/л)
На основании проведенных исследований установлено, что микробная аллергизация к стафилококку, равная 0.24 усл. ед. и более (по данным теста ППН), не устраняется с помощью неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, что требует проведения специфической '238 9 1 Диагностика гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей микробной гипосенсибилизации как патогенетического звена в комплексном лечении больных гнойно- воспалительными заболеваниями Специфическая микробная гипосенсибилизирующая терапия в комплексном хирургическом лечении больных острыми одонтогенными гнойно- воспалительными заболеваниями мягких тканей коррелировала с клиническим улучшением состояния больного и сопровождалась нормализацией тестов на микробную сенсибилизацию. Лучшие результаты получены при использовании стафилококкового антифагина, так как этот препарат наряду со снижением микробной аллергизации повышает неспецифическую резистентность организма, чего не было отмечено применяя аллерген гемолитического стафилококка Последний снижает только уровень микробной сенсибилизации больного (А А Тимофеев, 1988) Изучено состояние местной и общей резистентности больных (табл. 9.1 1) Выявлено, что при острых одонтогенных серозных лимфаденитах имелось достоверное снижение только количества лизоцима в слюне на фоне неизменных показателей лизоцима в крови, секреции смешанной слюны (табл 9 1.2), функции больших и малых слюнных желез. Нагноение лимфатических узлов происходило при дальнейшем снижении количества лизоцима в слюне и крови, секреции смешанной слюны и числа секретируемых малых слюнных желез Секреторная активность малых слюнных желез была в пределах нормы. Одонтогенные воспалительные инфильтраты встречались у больных с низким уровнем лизоцима в смешанной слюне Одонтогенные абсцессы возникали при достоверном снижении неспецифической защиты организма (лизоцима слюны и крови), количества и секреторной функции малых слюнных желез, секреции смешанной слюны Одонтогенные флегмоны наблюдались у больных с низким уровнем лизоцима в слюне и крови, дальнейшем понижении секреции смешанной слюны и больших слюнных желез, количества и функции малых слюнных желез (табл. 912) Таблица 91 2 Секреторная функция слюнных желез
Таким образом, гнойно- воспалительные заболевания челюстно- лицевой области и шеи развиваются на фоне снижения резистентности организма больного (А.А Тимофеев, 1988) Наиболее информативным показателем интенсивности воспалительного процесса в челюсти в ранней стадии острого одонтогенного остеомиелита служило достоверное увеличение активности фермента щелочной и кислой фосфатазы нейтрофилов крови Так, острый одонто-генный остеомиелит челюстей сопровождался наибольшим увеличением активности ферментов щелочной фосфатазы до 251,0±3,0 и кислой фосфатазы до 220,0±4,3. При остром одонто-генном периостите челюстей, осложненным гнойным лимфаденитом, эти показатели были намного меньше и соответственно равны 170,4±3,8 и 120,2±4,5; при остром неосложненном одон-тогенном периостите челюстей - 132,1±5,1 и 98,2±4,3; при обострении хронического периодонтита - 101,0±5,4 и 73,2±2,5, в группе здоровых людей - 43,0±4,4 и 67,0±2,2. Поскольку у больных острым одонтогенным остеомиелитом наблюдалось достоверное увеличение активности ферментов щелочной (р<0,01) и кислой фосфатаз (р<0.01) по сравнению с другими группами больных, то эти показатели могут быть использованы в ранней дифференциальной диагностике острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюсти. Таким образом, на основании анализа частоты и выраженности встречаемых симптомов, установлено, что наиболее информативными и патогномоничными симптомами острого 239 9 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ одонтогенного остеомиелита, позволяющие дифференцировать его от других острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей в ранней фазе воспаления, являются. • 1) увеличение активности фермента щелочная фосфатаза нейтрофильных лейкоцитов крови более, чем в 5 раз по сравнению с нормой (299,0 усл. ед., при норме - 43,0 усл. ед.); • 2) увеличение активности фермента кислая фосфатаза нейтрофильных лейкоцитов крови более, чем в 2 раза по сравнению с нормой (200,0 усл. ед., при норме - 67,0 усл. ед.); • 3) увеличение теста ППН к аллергенам гемолитического стафилококка и гемолитического стрептококка более 0,25 усл. ед., при норме соответственно 0,05 и 0,06 В дальнейшем дифференциальную диагностику изученных заболеваний основывали на перечисленных выше лабораторных признаков с учетом клинических симптомов, что позволило получить совпадение диагнозов в 96% случаев (А.А. Тимофеев, 1982). Таким образом, с помощью лабораторных тестов можно с большой достоверностью дифференцировать острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстей в ранней стадии воспаления (на 2-5-е сутки) до появления первых рентгенологических изменений е кости Полученные в ходе исследования данные показывают, что в динамике изменения ферментативной активности и фагоцитарной способности лейкоцитов у больных острым одонто-генным остеомиелитом имеется определенная закономерность. Цитохимическое исследование нейтрофильных гранулоцитов может быть использовано как объективный лабораторный тес1 для ранней дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита и остроге одонтогенного периостита. В меньшей мере этой же цели может служить фагоцитарная способность лейкоцитов. По данным показателям можно судить об активности острого воспалени? в челюсти и в известной мере о прогнозе заболевания. Ряд исследователей посвятили свои работы изучению состояния неспецифического и специфического иммунитета у больных одонтогенными воспалительными заболеваниями Отмечено, что у всех больных гнойно- воспалительными процессами челюстно- лицевой области имеется снижение титра комплемента и гетерофильных агглютининов, снижение реакции бласттрансформации на фитогемагглютинин (И. Худояров, А.Г. Паньшин, 1975; С.С. Александров, 1979). Т.М. Алехова и соавторы (1978) придают значение повышению уровня щелочное фосфатазы в сыворотке крови у больных острым одонтогенным остеомиелитом. B.C. Куликова и соавторы (1978) считают, что наиболее полную характеристику воспали тельному процессу дает изучение содержания белково- углеводных комплексов. К этим ком плексам авторы относят фибриноген, гаптоглобин, нейраминовую кислоту, гексозамины, серо. мукоид. Повышение этих показателей у больных в процессе лечения свидетельствует о повьь шении резистентности организма. В очаге воспаления фибриноген выполняет барьерную функцию и косвенно способствуе1 предотвращению расстройств микроциркуляции, препятствуя агрегации тромбоцитов. Увеличе ние содержания фибриногена может являться ранним признаком развития воспаления. Гап тоглобин способен образовывать комплексы с белковыми и небелковыми веществами, появ ляющимися в крови и тканях при разрушении клеток. Таким образом он выполняет неспецифи ческую защитную функцию. Тяжесть и динамика ограниченного и разлитого неспецифического воспалительного про цесса, протекающего в челюстно- лицевой области, могут быть оценены на основании изучени? концентрации лактата и активности окислительно-восстановительных ферментов гранулоцито! крови (С.С. Ковцур, 1985). Для определения тяжести течения острого одонтогенного воспале ния определяют соотношение аэробных и анаэробных процессов в организме больного, то ест! уровень пировиноградной (пирувата) и молочной кислоты (лактата). Выявлено, что в остры! период воспаления увеличивается (более чем в 2 раза) содержание лактата, а в хроническо! стадии -содержание пирувата (С.С. Ковцур, З.Т. Разловская, 1981). Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению этого вопроса дальнейшее совершенствование методов диагностики острых одонтогенных воспалительны; заболеваний остается актуальным. Его разработка в последние годы осуществляется по дву» направлениям: 1. Совершенствуют методы топической диагностики инфекционных очагов, ис пользуя методы тепловидения, эхолокации, цветной термографии холестерическими кристал лами. 2. Изучают возможность использования разнообразных специфических и неспецифиче ских показателей иммунитета для иммунологической оценки и прогноза заболевания (М.М. Со ловьев.1981). Известно, что один и тот же воспалительный процесс у разных лиц протекает неодинако во, он определяется множеством факторов, влияющих на динамику гнойно- воспалительноп заболевания, его частоту и характер осложнений. Одним из основных факторов является им мунологическая резистентность организма. Наличие иммунодефицита Т- и В- систем иммуни 9.1. Диагностика гнойно - воспалительных заболеваний мягких тканей тета способствует развитию гнойно- воспалительных осложнений различных заболеваний (Р В Петров, 1983). У детей с острым и хроническим одонтогенным остеомиелитом обнаружено снижение Т-системы иммунитета (Ю.И. Вернадский, ЮЛ Юсубов.1983). Одновременное снижение процентного и абсолютного содержания Т- и В- лимфоцитов в периферической крови у лиц с данной патологией позволяет сделать вывод о недостаточности клеточного звена иммунитета (А. Г Шаргородский, А. С. Забелин, 1985). Выявлено, что у больных одонтогенными флегмонами в разгар воспаления содержание иммуноглобулина резко снижается и в процессе лечения медленно приходит к норме (В.А. Бордонос и соавт., 1985; Т.Г. Робустова и соавт.,1989; Твернинов А. В., 1993). Длительное снижение этого иммуноглобулина в крови служит неблагоприятным признаком течения заболевания. Содержание иммуноглобулина М в разгар заболевания может как увеличиваться, так и уменьшаться. Количество иммуноглобулина G в период острого воспаления повышается, что, по мнению авторов, указывает на мобилизацию защитных сил организма. Уменьшение его содержания наблюдается у больных с пониженной резистентностью Определена диагностическая и прогностическая значимость концентрационных соотношений между иммуноглобулинами сыворотки крови в динамике гнойно- воспалительных процессов челюстно- лицевой области. Так, значение соотношения иммуноглобулинов G и М более 10,5 соответствует прогрессированию воспалительного процесса, а уменьшение его ниже 10,0 свидетельствует о положительной динамике заболевания и тенденции к выздоровлению (И. Г. Завада и соавт., 1983). По мнению Н.Н. Бажанова и соавторов (1985), высокий уровень иммуноглобулина А на разных этапах исследования при относительно низком уровне иммуноглобулинов G и М соответствует более тяжелому течению воспалительного процесса. Некоторые авторы выявили у больных гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области одновременное повышение уровней иммуноглобулинов А и М (Д. И Щербатюк, М.Я Анестияди, 1984). Таким образом, единого взгляда на трактовку результатов исследования иммуноглобулинов сыворотки крови пока не существует, что служит основанием для более детального изучения этого вопроса Среди гуморальных факторов неспецифической резистентности организма большое внимание уделяют определению в сыворотке крови содержания комплемента, бета- лизинов и ли-зоцима Комплемент состоит из 11 белков сыворотки крови. Его биологическая сущность заключается в усилении бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитоза, внутриклеточного уничтожения чужеродных субстанций. Больные, у которых имеется дефицит комплемента, обладают повышенной чувствительностью к возбудителям инфекции. У больных острыми воспалительными заболеваниями мягких тканей лица и челюстей активность комплемента повышается, но повышение ее не является достоверным (Л.М. Цепов, 1981). Бета- лизины - это бактерицидные факторы, проявляющие наибольшую активность в отношении анаэробов и споро-образующих аэробов. У больных с острыми воспалительными процессами отмечено достоверное увеличение уровня бета- лизинов, а при переходе острого процесса в хронический он остается повышенным как при иммунотерапии, так и без нее, что указывает на напряжение физиологических реакций при воспалении (Л.М. Цепов, 1981). Содержание бета- лизинов может снижаться при затяжных инфекциях и других процессах, сопровождающихся угнетением иммуно-логической реактивности организма. Лизоцим представляет собой фермент, который проявляет наибольшую активность в отношении грамположительных микробов (стафилококков, стрептококков), меньшую - грамотрицательных микроорганизмов (кишечной палочки и др.). Содержание лизоцима в сыворотке крови коррелирует с ее бактерицидной активностью. Выявлено достоверное снижение содержания лизоцима в сыворотке крови и смешанной слюне у больных одонтогенными флегмонами (А.С. Забелин, 1983,1984, Ф.С. Хамитов, 1983; Г. Г. Смердова, 1984; А А Тимофеев, 1986, 1988, 1992 и др.). Большое внимание исследователи уделяют изучению состояния противоинфекционной защиты тканей полости рта у больных воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области. Для оценки состояния иммунитета челюстно- лицевой области определяют содержание секреторного иммуноглобулина А, концентрацию лизоцима, уровень бета- лизинов, бактерицидную активность смешанной слюны. Выявлено, что у больных острым одонтогенным остеомиелитом достоверно снижаются содержание лизоцима и бактерицидная активность смешанной слюны и увеличивается уровень секреторного иммуноглобулина А При переходе процесса в хроническую форму на фоне снижения бактерицидной активности слюны наблюдается увеличение уровня бета- лизинов и секреторного иммуноглобулина А (А С Забелин, А Г Шаргородский, 1983) К сожалению, исследованию состояния местного иммунитета полости рта у больных одонтогенными иоспалительными заболеваниями уделяется недостаточное внимание. Более детальное его изучение поможет понять патогенез воспалительных заболеваний одонтогенного происхождения 241 ____________9. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ____________ Известно, что острые воспалительные процессы в той или иной степени сопровождаются явлениями интоксикации. Эндогенная интоксикация связана с поступлением в кровь фракций эндотоксинов лизосомального происхождения, а также полипептидов средней молекулярной массы. Тяжесть состояния больного еще более усугубляется в результате присоединения экзогенной интоксикации, то есть после появления в крови токсинов бактериального происхождения (гиалуронидазы, нейраминидазы, коллагеназы и др.). Для диагностики в качестве критерия степени интоксикации используют тест сиалемии - определения содержания сиаловых кислот в крови. Сиалемия возникает, с одной стороны, вследствие выхода в кровь денатурированных остатков клеточных структур, которые содержат сиаловую кислоту, а с другой - усиления в печени синтеза сиалопротеинов, что, в свою очередь является ответной реакцией на интоксикацию и может быть расценено как проявление активизации защитных сил организма. Выявлено, что у больных с ограниченными и разлитыми гнойно- воспалительными процессами в челюстно- лицевой области в крови происходит достоверное увеличение уровня сиаловой кислоты (В. И. Карандашов, Е.Б. Петухов, 1983). После проведения дезинтоксикационного печения содержание сиаловой кислоты снижается до нормы. С диагностической целью изучены показатели свертывающей системы кроем. Исследуя коагулограмму, B.C. Куликова и соавторы (1984) обнаружили повышение показателей гемостаза на 1-е-З-и сутки развития одонтогенной флегмоны. Общий фон свертывания (время рекальци-фикации плазмы и ее толерантность к гепарину) был несколько повышен. При изучении отдельных компонентов системы гемостаза - фибриназы, фибриногена и фибринолитической активности отметили значительное их повышение. Авторы считают, что данный факт свидетельствует о развитии компенсаторно- приспособительной реакции организма и может быть использован в послеоперационный период для оценки течения патологического процесса. Повышение всех показателей системы гемостаза указывают на возможность возникновения тромбоза. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||