Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
9.2. ЛИМФАДЕНИТ Лимфаденит - воспаление лимфатического узла. Поражение лимфатических узлов в большинстве случаев носит вторичный характер и является следствием воспалительного процесса, развивающегося в челюстно- лицевой области. Лимфатические узлы впервые, как самостоятельные органы, появляются у птиц, причем обнаружены узлы только у некоторых водоплавающих птиц (М.Р. Сапин и др., 1978). Число лимфатических узлов у различных видов млекопитающих различно. Например, у собак их около 60, у свиньи 190, у крупного рогатого скота 300, у лошади 8000 (Н. Baum, A. Trautmann,1933). У взрослого человека лимфатическая система, сгруппированная в 500-1000 лимфатических узлов, составляет приблизительно 1/100 (1%) массы тела (Policard, 1965). Доказана способность лимфатических сосудов и узлов к сокращению, что способствует движению лимфы. Топография лимфатических сосудов и узлов. От каждого участка челюстно- лицевой области отходят отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к различным лимфатическим узлам. Направление крупных лимфатических сосудов соответствует ходу кровеносных сосудов. Челюстно- лицевая область характеризуется хорошо развитой лимфатической системой. Изучение клинической и анатомической взаимосвязи лимфатических узлов лица и шеи с отдельными зубами и слизистой оболочкой полости рта представляет несомненный интерес. Первое - достаточно подробно изложено в литературе, а взаимосвязь лимфоузлов и слизистой оболочки полости рта представлена лишь в единичных работах. Сосуды, отводящие лимфу и расположенные по ходу лимфатические узлы составляют лимфатическую систему, которая вместе с венозной обеспечивает дренаж тканей. Bernick S. (1977) изучил и дал морфологическую характеристику лимфатических сосудов пульпы кариозных, некариозных и запломбированных зубов у лиц в возрасте от 20 до 65 лет. По его данным, в некариозных зубах лимфатические сосуды пульпы представлены тонкой едва различимой сетью, в кариозных - резко расширены лимфатические сосуды. С прогрессированием поражения и активизацией воспалительной реакции в просвете резко расширенных лимфатических сосудов обнаруживаются тромбы. Автор полагает, что данные сосуды способствуют удалению тканевой жидкости и играют немаловажную роль в развитии воспалительного процесса. Противоположные результаты получил Boras S. (1982),ему не удалось выявить в пульпе наличие лимфатических сосудов. Экспериментальными исследованиями показано, что в здоровой слизистой оболочке десны лимфатические сосуды имеют тонкие стенки, маленькие размеры, неправильную форму и располагаются, главным образом, в субэпителиальной соединительной основе (Bernick S., Grant D.A., 1978). При воспалении просветы лимфатических сосудов резко расширяются и в 242 9.2 Лимфаденит них появляются клетки воспалительного инфильтрата, что может играть важную роль в про-грессировании острой одонтогенной инфекции. Лимфатический аппарат при гнойных поражениях в организме резорбирует бактерии из окружающих тканей и транспортирует их в лимфатические узлы, задерживает и разрушает микроорганизмы путем их фагоцитоза (Панченко Р Т. и ДР., 1984). Лимфатические узлы околоушной области представлены поверхностной и глубокой группами (А. И. Пачес, 1964). Поверхностная группа состоит из 2-3 узлов - преаурикулярных лимфатических узлов, лежащих вне капсулы железы, и 4-5 узлов, расположенных у нижнего полюса околоушной железы. Глубокая группа лимфатических узлов этой области представлена 2-3 узлами, расположенными в толще самой железы, и 1-2- в ее нижнем отделе. Таким образом, в области околоушной железы насчитывается от 9 до 13 лимфатических узлов. Лимфатические сосуды теменной и височной областей, а также ушной раковины направляются к позадиушным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды от верхнего и нижнего века, передних отделов теменной и височной областей, наружного слухового прохода, околоушной железы направляются к поверхностным околоушным лимфатическим узлам. Выносящие сосуды этих узлов впадают в глубокие околоушные лимфатические узлы, а выносящие сосуды, расположенные на уровне нижней челюсти,- в глубокие шейные лимфатические узлы. Носогубные лимфатические узлы находятся на уровне наружных носовых отверстий в области носогубной борозды или под нижним краем глазницы. По ним движется лимфа из поверхностных частей лица подглазничной области. Узлы непостоянные. : Лимфатические сосуды внутренних половин век, носа, щеки, зубов, десны дистального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти направляются в щечные лимфатические узлы, которые являются непостоянными. С. П. Бардышева и А. П. Легошин (1965) выявили щечные узлы у 16% обследуемых. Они были единичными, имели округлую форму, размер их составлял от 0,2х0,2 см до 0,4х0,4 см, располагались они в подкожной жировой клетчатке на наружной поверхности щечной мышцы, то есть на 1 см ниже места прохождения выводного протока околоушной железы через щечную мышцу. От моляров и премоляров обеих челюстей, носа, верхней и нижней губы лимфа оттекает в нижнечелюстные (супрамандибулярные) лимфатические узлы, которые так же, как и щечные узлы, являются непостоянными. Они выявлены у 27% наблюдаемых (С. П. Бардышева, А.П.Легошин.1965). Узлы имеют овальную форму, размер их составляет от 0,3х0,3 см до 0,5х0,5 см. Находятся эти узлы в толще подкожной жировой клетчатки кпереди от переднего края жевательной мышцы, на передней поверхности нижней челюсти и на 1-1,5 см выше ее края. Супрамандибулярные узлы чаще располагаются впереди лицевой артерии, но могут находиться между артерией и веной. Лимфатическими узлами второго порядка для щечных и нижнечелюстных узлов считаются поднижнечелюстные лимфатические узлы, которых насчитывается от 1-3 до 8-10. По данным Б.А. Недбай (1981), длина, ширина и толщина их варьируют соответственно от 0,1х0,1х0,1 см до 1,7х1,2х0,7 см. Средняя величина 0,6 см. Однако у 10% людей пожилого и старческого возраста обнаружены крупные лимфатические узлы с продольным размером 1,3-1,7 см. Поднижнечелюстные узлы имеют овальную или бобовидную, реже округлую, треугольную или лентовидную форму. Локализуются они впереди поднижнечелюстной слюнной железы у ее верхней полуокружности. Все поднижнечелюстные лимфатические узлы в зависимости от локализации делятся на три группы: передние (располагаются впереди лицевой артерии), средние (между артерией и веной) и задние (позади вены). Лимфатические сосуды, идущие от передних отделов альвеолярного отростка нижней челюсти (десны и зубов), кончика языка, подъязычной области, нижней губы и подбородка, направляются к подподбородочным лимфатическим узлам, которые находятся между передними брюшками двухбрюшной мышцы. Глубокие лимфатические сосуды, идущие от твердого и мягкого нёба, носовой части глотки, полости рта, верхнечелюстных пазух, миндалин, среднего уха, направляются к окологлоточным (заглоточным) лимфатическим узлам, которые находятся сзади и сбоку от глотки. По мнению В.Ф. Войно-Ясенецкого (1956), эти узлы располагаются в заднем отделе заглоточного пространства, что способствует быстрому распространению воспалительного процесса по сосудистому влагалищу в переднее и заднее срэдостение, а также вверх в череп (И. И. Никифорова, А. К. Кац, 1981). Отводящие лимфатические сосуды, идущие от узлов челюстно- лицевой области, поступают в лимфатические узлы шеи, которые подразделяются на поверхностные и глубокие. Передние шейные лимфатические узлы делятся на передние (находятся по ходу передней 243 ____________9 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ____________ яремной вены) и боковые (располагаются по ходу наружной яремной вены). Эти лимфатические пути соединяются друг с другом и с лимфатическими сосудами противоположной стороны. Глубокие лимфатические узлы являются узлами второго и третьего порядка. Особо важными считаются яремно- двухбрюшные, яремно- подъязычные и язычные лимфатические узлы. Яремно- двухбрюшные узлы находятся около яремной вены на уровне большого рога подъязычной кости и собирают лимфу от внутренних органов шеи - глотки, гортани, трахеи. шейной части пищевода, щитовидной железы и мышц шеи. Язычный (верхний глубокий шейный) лимфатический узел получает лимфу от задней трети языка, находится на уровне середины подбородочно - язычной мышцы. Основное формирование лимфатических узлов происходит в первые годы жизни ребенка и заканчиваются к 8-10 годам (Флорексов В.А., 1964). Л.О. Вишневецкая (1933) предложила следующую схему эволюции лимфоузлов человека: • 1. Эмбриональная стадия - характеризуется накоплением клеточных элементов (эндотелиальных, ретикулярных и лимфоцитарных); • 2. В период от рождения ребенка и до 3-4 лет, называется лимфоидная стадия -отмечается очаговое скопление с преобладанием элементов лимфоцитарного ряда; • 3. В период от 4 до 12 лет происходит формирование капсулы и трабекул, то есть наблюдается окончательное структурное формирование лимфатических узлов как органов. Лимфатическая система у детей 3-6-летнего возраста развита значительно лучше, чем у взрослых. Выявлено, что у них лимфатические узлы крупнее и число их относительно больше (К.А. Орлова, 1969). Зубной зачаток окружен кольцом лимфатических сосудов, которые широко анастомозируют с лимфатическими сосудами кости и надкостницы. Эта особенность строения лимфатического аппарата челюстно- лицевой области у детей и обусловливает большую частоту возникновения воспалительных поражений лимфатических узлов. Роль лимфатической системы при гнойных поражениях организма заключается в резорбции бактерий из окружающих тканей и транспортировании их в лимфатические узлы. Лимфа образуется путем всасывания транссудата из интерстициальной ткани в капилляры лимфатической системы, а затем в узлы. Строение лимфатических узлов подробно описано в литературе (Д.А. Жданов.1952; Д.Д.Зербино.1974; М.Р. Сапин и соавт., 1978, и др.). Особый интерес представляет наличие в капсуле и трабекулах лимфатических узлов гладкомышечных клеток. Они также входят в стенки лимфатических сосудов, что обеспечивает сокращение лимфатических узлов и сосудов и способствует проталкиванию лимфы. По данным Б.В. Огнева (1971), на ток лимфы в лимфатическом узле активно влияет сокращение гладкомышечных клеток, которые собраны в волокна, что приводит к уменьшению объема лимфатического узла и выталкиванию лимфы в выносящий лимфатический сосуд. Ю.И. Бородин (1976) указывает на особенности влияния симпатических нервов на мышечные элементы лимфатических узлов. При денервации лимфатического узла происходит резкое расширение его мозговых синусов, а также снижение тонуса и транспортной функции. Данное обстоятельство использовано нами при разработке метода лечения острых воспалительных заболеваний лимфатических узлов. Этиология и патогенез. Являясь своеобразными биологическими фильтрами, лимфатические узлы задерживают микроорганизмы, токсины, чужеродные белки и продукты тканевого распада, находящиеся в лимфе, оттекающей от пораженных воспалительным процессом участков тела. Барьерная функция лимфатических узлов заключается в фильтрации, осаждении и обезвреживании поступающих с током лимфы бактерий и токсинов. Снижение барьерной функции и возникновение воспалительных процессов в лимфатических узлах наблюдается при высокой концентрации микроорганизмов, поступающих из первичного очага, а также при значительной их вирулентности. Возбудителем острых лимфаденитов лица и шеи чаще всего является патогенный стафилококк в монокультуре, значительно реже- в ассоциации с другими микроорганизмами. Согласно нашим данным, у 92% больных причиной развития лимфаденитов является золотистый стафилококк и лишь у 8% - смешанная микрофлора (стрептококк, кишечная палочка, протей и ДР.) Применяемые в настоящее время методы лечения различных форм осложненного кариеса - пульпитов, периодонтитов - нельзя признать совершенными. Случаи излечения хронических периодонтитов путем пломбирования каналов зуба составляют 65-68% (B.C. Иванов). Нередко нарушаются установленные сроки и способы лечения заболеваний зубов, в результате 244 9 2 Лимфаденит чего очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, недренируемые, являясь одним из источников сенсибилизации организма Для выявления роли микробной сенсибилизации в патогенезе острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей нами обследованы больные с острым серозным лимфаденитом с острым гнойным лимфаденитом, а также с периаденитом и аденофлегмоной В контрольную группу вошли практически здоровые люди Изучение микробной сенсибилизациии проводили клиническими и лабораторными методами В первом случае ее определяли путем проведения кожных проб с бактериальными аллергенами Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии Кожную реакцию учитывали через 24 ч согласно инструкции по применению бактериальных аллергенов Во втором случае сенсибилизацию определяли посредством лабораторного теста - показателя повреждения нейтро-фильных гранулоцитов (ППН) периферической крови по В А Фрадкину  У обследуемых контрольной группы (здоровые люди) через 24 ч наблюдалась максимальная кожная аллергическая реакция (++), у 14% из них - к аллергенам гемолитического стафилококка и у 20% - к аллергенам гемолитического стрептококка Положительная реакция на другие аллергены, как и сочетанная кожно- аллергическая реакция, у здоровых людей нами не была выявлена У 16-22% больных с острым серозным лимфаденитом (рис 921) имелась выраженная (++) кожно- аллергическая реакция к микробным аллергенам, преимущественно к стафилококку и стрептококку, в меньшей мере - к кишечной палочке, протею и др Сочетание положительной кожной реакции к аллергену стафилококка и стрептококка отмечали у 25% больных, а к нескольким микробным аллергенам - у 19% При госпитализации больных этой группы микробная сенсибилизация, определяемая тестом ППН, в 3 раза превышала норму на аллерген стафилококка и в 2 раза - на аллерген стрептококка Около половины больных гнойным лимфаденитом имели положительную (выраженную на ++) кожную реакцию к микробным аллергенам У 1/3 больных отмечалась положительная кожно- аллергическая реакция к двум и более микробным аллергенам одновременно Микробная сенсибилизация, определяемая тестом ППН, более чем в 5 раз превышала норму на аллерген стафилококка и в 3 раза - на аллерген стрептококка Рис. 9.2.1. Положительные кожные пробы у больного к микробным аллергенам (стрелками указаны кожные изменения). У 63% больных осложненным лимфаденитом (периаденитом, аденофлегмоной) имелась выраженная на ++ и у 23% - на +++ кожно- аллергическая реакция к микробным аллергенам стафилококка и стрептококка Показатели теста ППН на аллерген гемолитического стафилококка были в 6 раз выше нормы, а на аллерген гемолитического стрептококка - в 4 На основании проведенного исследования можно полагать, что гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей лица и шеи развиваются при наличии предварительной микробной сенсибилизации организма Патологическая анатомия При патологоанатомическом исследовании отмечено набухание стенок лимфатических сосудов и увеличение их проницаемости Клетчатка вдоль сосудов пропитывается лейкоцитами (перилимфангоит) В результате сужения просвета и слущи-вания эндотелиальных клеток лимфатических сосудов в них образуются тромбы, что вызывает стойкий лимфостаз При длительном развитии воспалительного процесса наблюдается их облитерация и возникают значительные отеки При острых лимфаденитах узлы увеличены, полнокровны, сосуды расширены, возникает отек Паренхима лимфатического узла пропитывается серозным экссудатом Увеличиваются объем и инфильтрация тканей лимфатического узла, наблюдается пролиферация лимфатических элементов, количество лейкоцитов увеличивается При наличии острого лимфаденита капсула узла всегда отечная, а соединительная ткань разрыхлена При нагноении узла капсула инфильтрируется лейкоцитами А Г Кац и соавторы (1985) для уточнения диагноза проводили цитологическое исследование пунктата лимфатического узла В неизмененном лимфатическом узле они наблюдали зрелые лимфоциты, единичные пролимфоциты, лимфобласты, ретикулярные клетки и макрофаги При серозных лимфаденитах выявили большое количество малых и средних лимфоци- 245 ____________9. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ____________ тов. а также пролимфоциты и лимфобласты. В этот период в исследуемом пунктате они обнаружили скопление нейтрофильных гранулоцитов, в цитоплазме которых была выявлена окси-фильная зернистость, встречались также разрушенные нейтрофильные гранулоциты. На аде-нограммах гнойных лимфаденитов количество зрелых лимфоцитов было меньше, они теряли свои тинкториальные свойства. Часто встречались макрофаги и особенно нейтрофильные гранулоциты, которые подверглись разрушению. Если острому процессу предшествовало хроническое воспаление лимфатического узла, то наряду с перечисленными ранее клетками встречались плазматические и ретикулярные клетки, пролимфоциты и ацидофильные гранулоциты. Цитохимическое изучение пунктата лимфатического узла при его остром воспалении выявило, что лимфобласты, пролимфоциты и лимфоциты, ретикулярные и плазматические клетки, макрофаги и клетки соединительной ткани содержат большое количество РНК (Л.Я. Бога-шова, Г. Т. Толстых, 1976). При лимфаденитах, вследствие набухания лимфатического узла, прекращается отток периферической лимфы и создаются наиболее оптимальные условия для накопления лимфоцитов и фагоцитов, а также максимального сближения лимфоцитов с макрофагами. В этом и проявляется барьерная функция лимфатического узла при развитии воспаления. Однако микробы могут нарушать барьерную функцию узла и даже размножаться в нем, а оттуда через некоторое время проникать в кровь (Maiek, 1963). Лимфатические узлы, благодаря эластичности капсул, при воспалительных процессах могут депонировать значительное количество лимфы, увеличиваясь при этом в 2-3 раза по сравнению со своей первоначальной величиной (Н.Н. Сильманович, 1982), не теряя при этом функциональной способности. В хронической стадии лимфаденит характеризуется гиперплазией лимфоидных элементов, которые впоследствии замещаются соединительной тканью. Затяжной хронический процесс и перенесенное гнойное воспаление сопровождаются утолщением капсулы и разрастанием фиброзной ткани. Лимфатический узел сморщивается и превращается в фиброзный тяж, что нередко мы наблюдали. |