Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
0 Абсцессы и флегмоны скуловой области Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхней границей являются передненижний отдел височной кости и нижний край орбиты; передней - скуло-челюстной шов, нижней - передневерхний отдел щечной области, задней - скуловисочный костный шов Клетчаточное пространство скуловой области сообщается с клетчаткой подглазничной, височной, щечной и околоушно- жевательной областей, подвисочной и височной ямками, глазницей Воспалительные процессы этой локализации наблюдаются при распространении гнойного экссудата из соседних областей, реже - после травмы. Основным одонтогенным источником инфицирования являются патологические процессы у верхних премоляров и первого моляра. У детей гнойники возникают при распространении воспалительного процесса от верхних молочных коренных зубов. Мы наблюдали больных с нагноившимися врожденными кистами скуловой области, диагноз уточнен после фистулографии и проведения оперативного вмешательства. Клиника. Клинически при абсцессах и флегмонах скуловой области в месте ее расположения определяется различной плотности болезненный инфильтрат, который вызывает припухлость, а также отек верхнего и нижнего века. Кожа над инфильтратом может быть гипереми- 264 9 4 Абсцессы и флегмоны рована, напряжена. Открывание рта свободное. Лишь у некоторых больных при распространении воспалительного процесса на верхний отдел жевательной мышцы или подвисочную ямку развивается воспалительная контрактура Лечение. Хирургическое вмешательство при гнойных процессах этой локализации проводят со стороны кожных покровов по месту наиболее выраженной флюктуации. Расположение ветвей лицевого нерва можно не принимать во внимание. Наиболее часто разрез делают по ходу естественных складок кожи. При распространении воспалительного процесса в область верхнего отдела преддверия рта наружный разрез соединяют с внутриротовым, который проводят по переходной складке Для опорожнения гнойника его промывают антисептическим раствором. Дренирование гнойной раны осуществляют трубчатым перфорированным дренажем 0 Флегмоны глазницы Границы орбитальной области соответствуют стенкам глазницы Основным источником инфекции служит патологический процесс, развившийся в клыках и премолярах верхней челюсти В глазницу воспалительный процесс может распространиться из верхнечелюстной пазухи, крылонёбной и подвисочной ямок, подглазничной области, а также может проникнуть в нее по ходу угловой вены при тромбофлебитах, фронтитах и этмоидитах Клиника. Клиническое течение воспалительных процессов орбитальной области довольно тяжелое Оно характеризуется выраженной интоксикацией, высокой температурой тела, головной болью мучительного характера и болью в глубине глазницы. Появляется отечность и инфильтрация век, цвет их обычно не изменяется, реже веки принимают красновато- синюшный оттенок. Развивается хемоз - отек конъюнктивы века, ее гиперемия. Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) наблюдается в результате воспаления ретробульбарной клетчатки Для диагностики перехода гнойного процесса из подвисочной и крылонёбной ямок на клетчатку орбиты необходимо пользоваться следующим дифференциально- диагностическим приемом на сомкнутые веки наложить большие пальцы обеих рук и надавить на глазные яблоки. При наличии воспалительного процесса в глазнице больной испытывает в той или иной степени выраженную боль на стороне воспаления При гнойном воспалении клетчатки орбиты у больного может появиться диппопия. которая возникает в результате смещения глазного яблока, а при сдавлении зрительного нерва экссудатом - понижение зрения, вплоть до полной его потери Лечение Основным методом лечения флегмон глазницы является достаточно широкое вскрытие полости гнойника для его опорожнения. При выполнении оперативного доступа к гнойнику делают разрез кожи вдоль верхнего, нижнего века или наружного края глазницы до кости и, раздвигая ткани тупым путем, проникают между костной стенкой орбиты и глазным яблоком к центру воспалительного очага. При распространении гнойного процесса из верхнечелюстной пазухи проводят опорожнение гнойника через вскрытую верхнечелюстную полость с одновременной перфорацией верхней костной стенки в дистальном ее отделе. Через 1-2 недели рану со стороны полости рта зашивают наглухо и делают риностому. Ю.Н. Ростокиным и соавторами (1984) апробирован новый способ вскрытия флегмон глазницы. Он заключается в том, что у переднего края височной мышцы, в месте ее прикрепления к чешуе височной кости, производят дугообразный разрез длиной 4-5 см, послойно рассекают мягкие ткани до кости. Авторы рекомендуют, придерживаясь большого крыла основной кости, тупым путем проникать к нижнеглазничной щели, где и вскрывать гнойный очаг Предлагаемый способ оперативного лечения гнойных процессов прост, предупреждает повреждение конечных ветвей лицевого нерва и развитие в послеоперационный период паралича или пареза глазничных мышц. Дренирование гнойных ран при вскрытии флегмон орбитальной области осуществляется эластичной перфорированной дренажной трубкой или полутрубкой Активное дренирование гнойного очага мы обычно не проводим, достаточным является его промывание (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. ® Абсцесс и флегмона щечной области Границами щечной области является' сверху - нижний край скуловой кости; спереди -линия, соединяющая скулочелюстной шов с углом рта; снизу - нижний край нижней челюсти; сзади - передний край жевательной мышцы. Через жировой комок Биша щечная область сообщается со многими клетчаточными пространствами (крыловидно- нижнечелюстным, глубоким отделом околоушно- жевательной области, подвисочной, височной и крылонёбной ямками, подглазничной областью). 265 9 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В щечной области расположены лимфатические узлы, которые принимают лимфу от кожи щеки, носа и век При воспалении лимфатических узлов могут возникать лимфадениты, периаденит и аденофлегмона. Основными источниками инфицирования щечной области являются патологические процессы, возникшие в премолярах и молярах верхней и нижней челюстей. На щеку воспалительный процесс может распространяться из подглазничной, околоушно- жевательной областей и подвисочной ямки. Различают поверхностные абсцессы и флегмоны этой области, которые располагаются между щечным апоневрозом и щечной мышцей, а также глубокие, находящиеся между подсли-зистым слоем и щечной мышцей. Клиника. Заболевание начинается пульсирующей болью в данной области, усиливающейся при открывании рта. При поверхностно расположенных воспалительных процессах наблюдается выраженная инфильтрация, которая распространяется на всю щеку и даже веки, вследствие чего глазная щель суживается или полностью закрывается. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована. в складку не собирается, нередко определяется флюктуация. Боль в покое умеренная, имеется ограничение открывания рта. При глубокой локализации воспалительного процесса (под щечной мышцей) симптомы воспаления со стороны кожных покровов выражены в меньшей степени. В преддверии полости рта пальпируется болезненный инфильтрат, имеется гиперемия и отечность слизистой оболочки щеки, сглаженность переходных складок, затрудненное открывание рта. По мнению Н.А. Груздева (1978), предвестником генерализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша При этом наблюдается резкое ухудшение общего состояния организма больного и нарастание клинической симптоматики. Лечение. Поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны вскрывают наружным доступом. Разрез кожи проводят над центром инфильтрата или вблизи его нижнего края параллельно ходу ветвей лицевого нерва, а также в поднижнечелюстной области или по носогубной складке. Глубокие абсцессы и флегмоны щеки вскрывают со стороны преддверия полости рта по линии смыкания зубов или параллельно ходу выводного протока околоушной железы. Длина разреза не должна быть меньше длины инфильтрата. Дренирование раны проводят эластичным перфорированным трубчатым дренажем (со стороны полости рта) с последующим промыванием (2-3 раза в сутки) антисептическими растворами. Внеротовые гнойные раны щеки дренируют сдвоенным трубчатым дренажем и активно промывают очаг ® Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок Границами подвисочной ямки являются- сверху - нижняя поверхность большого крыла основной кости; спереди - бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхности скуловой кости; снизу - щечно- глоточная фасция; сзади - шиловидный отросток височной кости с отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти, изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка основной кости; снаружи - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыповидным отростком, внутрь от подвисочной ямки Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости; сзади ямка отграничена кры-ловидным отростком основной кости и медиально- наружной поверхностью вертикальной части небной кости; сверху - нижней поверхностью тепа и основанием большого крыла основной кости (рис 9 4.2), С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серповидной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами - с окологлоточными и крыловид-но- нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша Воспалительные процессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности основной кости Через крыповидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами. Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие коренные зубы верхней челюсчи, послеинъекционные воспалтельные процессы у бугра верхней челюсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое Больного беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а также боль при глотании Далее температура тела повышается, головная боль усиливается В не-266 9 4 Абсцессы и флегмоны которых случаях можно определить незначительно выраженные отек щечной, скуловой и нижнего отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотра верхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизистой оболочки При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно- воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется   Рис. 9.4.2. Схема расположения гнойных процессов: а - в крыловидно- нижнечелюстном пространстве, в - в окологлоточном пространстве, б - в глубоком отделе околоушно- жевательной области, г - подвисочной ямке (по В Ф Рудько) 267 Диагностика Для диффереьииалы-юи диагностики гнойных воспалительных процессов в крылоне&ной и подвисочной ямках чеобходирло помнить что в первом случае заболевание протекает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица в это время не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки - инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значительная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптоматики гнойников, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной боли, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглаженность и даже припухание области виска. Мягкие ткани нередко имеют пастозный характер Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспалительного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке преддверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу При распространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные разрезы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в подниж-нечелюстной области ® Абсцесс и флегмона височной области Границами височной области являются • сверху и сзади - височная линия лобной и теменной костей; снизу - подвисочный гребень основной кости; спереди - скуловая кость и скуловой отросток лобной кости; снаружи - скуловая дуга: внутри - височная площадка, которая образована височной, теменной и основной костями В височной области различают несколько клетчаточных пространств: подкожный жировой слой (между кожей и апоневрозом височной мышцы), второй слой находится между апоневрозом и височной мышцей (здесь имеется дополнительное клетчаточное пространство, которое расположено между двумя листками апоневроза в области прикрепления его к верхнему краю скуловой дуги), самый глубокий слой находится под височной мышцей. Поверхностные абсцессы и флегмоны височной области располагаются между кожей и височным апоневрозом или между височным апоневрозом и височной мышцей Глубокие гнойно- воспалительные процессы этой области возникают между височной мышцей и внутренней стенкой височной ямки. Клегчаточное пространство височной области сообщается с подвисочной и крылонёбной ямками, жировым комком Биша, глубоким отделом околоушно- жевательной области Основным источником инфицирования является распространение гнойного процесса из соседних клетчаточных пространств Клиника Общее состояние больных обычно средней тяжести или тяжелое При расположении гнойного очага между апоневрозом и височной мышцей или под височной мышцей у них наблюдается значительная интоксикация, высокая температура тела, сведение челюстей, а при вовлечении в воспалительный процесс только подкожной жировой клетчатки клиническая симптоматика заболевания менее выражена, несмотря на обширный отек мягких тканей Если гнойный процесс локализуется во втором слое, то инфильтрат может иметь вид "песочных часов" Пальпация инфильтрата вызывает боль, нередко определяется флюктуация Лечение При локализации абсцессов и флегмон в височной области разрез кожи производят по месту прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области или параллельно ходу волокон височной мышцы с таким расчетом, чтобы разрез проходил через центр инфильтрата Можно делать два, а иногда и гри радиальных разреза При распространении воспалительного процесса из подвисочной ямы необходимо проводить контрапертуру в верхнем отделе преддверия полости рта Дренирование осуществляют эластичной перфорированной трубкой, которую вводят в рану височной области и выводят в преддверие полости рта а т.^жр черьз-рззрез ь скуловое области Гнойный очаг промывают путем активно, о вве-де-ния ahi^ceriWiecKor', udCsBbpd •ч Абслесс и фпа^лона г^^олоунжи - жевательной очлас'»-* Граи^ць! , ьоп. i. 'ло- тгеьа > i', H^s/i of'''"^"!/. относи'г; i \ .. Ji"'i ,. ,i''i' \'i^'i . • i ц^ •'V НИЖ1-'11?Л ,??'"'" r' \v '"'F' Л Д^ГИ Л СЬУЮВОГ' КО'^ ЬЮ СП6-р(,.11/1 -^t^l». |М 1 ;1 \^.Л у.'- '^•r1 .'.OS/ •шышцы, спилу - •-!,i//i-r',"1 huaen' ^па н^ж^е/ челюсти сзади - :ic., ,'\!'d|p| t ,1, •<')i-i ь. -л (.•au,v м i/ задним краем ье"ви нижней 1'елюс"!и В клинике целесообразно выдели ь noi-i^pK'iuri'ibi^ и ту бокие абсцессы и флегглоны околоушмо- жевательной области При гюреруно<;тных воспалительных процессах гнойный очаг локализуется между кожей и околоушио- жоватепьной фас- 268 9 4 Абсцессы и флегмоны цией или между этой фасцией и наружной поверхностью жевательной мышцы, при глубоких (субмассетериальных) - между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней поверхностью жевательной мышцы (рис 9.4.3). В этой области располагаются поверхностные и глубокие лимфатические узлы, которые могут быть причиной развития воспалительных заболеваний (раздел 9.2 данного руководства)  Рис. 9.4.3. Схема расположения гнойных процессов: а.з - височной области, б - подвисочной ямки, в - крыловидно- нижнечелюстного пространства г - дна полости рта, д - окологлоточного пространства, е - глубокого отдела околоушно- жевательной области, ж - паротонзиллярный Основным источником инфицирования является патологический процесс в нижних зубах мудрости Воспалительный процесс может распространяться лимфогенным путем или по протяжению из щечной, позадичелюстной и поднижнечелюстной областей, подвисочной ямки и околоушной слюнной железы Клиника. Пальпаторно определяются болезненный инфильтрат, флюктуация Открыва-ние рта мало затруднено, если гнойно- воспалительный очаг локализуется между околоушно-жевательной мышцей. Припухлость лица будет иметь четкие верхние и нижние границы (по линии прикрепления этой фасции к скуловой дуге и нижнему краю тела нижней челюсти) Клинические признаки воспаления будут выражены меньше, наблюдается затрудненное открывание рта, боль усиливается при движении челюсти |