Дисфункциональные маточные кровотечения

• Название: Дисфункциональные маточные кровотечения
• Дата: 16.11.2018
• Размер: 0.62 Mb.
• Имя файла: 104051.pptx
• Тип: Документы; #56645
• страница: 14 из 14

Эти мероприятия могут привести к восстановлению полноценной функции ЦНС.

С этой целью назначают психотерапию, препараты брома с кофеином, транквилизаторы, растительные седативные препараты (настойка валерианы, пустырника, др.); проводят ионофорез брома и кальция в виде «воротника» по Щербаку.

• К числу общих терапевтических воздействий относятся лечение анемии: назначают препараты железа, витамины В6, В12, Р, Е, аскорбиновую и фолиевую кислоту; комплексы витаминов и микроэлементов.

• Это позволяет улучшить образование и усвоение железа, улучшить функцию печени и гипоталамо-гипофизарных структур, уменьшить проницаемость капилляров в эндометрии.

• Всё это в конечном итоге ведёт к нормализации менструальной функции и показателей свертывающей системы крови.

• В качестве симптоматической кровоостанавливающей терапии могут быть использованы ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота и её производные): внутривенно, капельно, 100 мл 5% раствора или перорально по 30 мл 3-5 раз в день. В первые дни менструаций (1-2 день) используются ингибиторы синтеза простагландинов (мефенаминовая кислота 0,5 г 3 раза/сут, перорально; нимесулид 100 мг 2 раза/сут, перорально).

• Также могут применяться растительные гемостатики (экстракты крапивы, пастушьей сумки, водяного перца) и утеротоники, однако их эффективность при ДМК подвергается сомнению.

Хирургические методы лечения ДМК в репродуктивном возрасте:

• - аблация эндометрия;

• - гистерэктомия.

Показания к хирургическому лечению - отсутствие эффекта от проводимой комплексной медикаментозной терапии.

• О рецидивирующей ГПЭ говорят при возобновлении этого процесса после выскабливания матки под контролем гистероскопии и проведения адекватной гормонотерапии.

• При рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии продолжительность лечения увеличивается до 9-12 месяцев.

• Следует иметь в виду, что отсутствие ожидаемого эффекта от гормонального лечения может свидетельствовать о необходимости уточнения диагноза с последующим изменением лечебной тактики.

• Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов эндометрия требует оперативного лечения, с индивидуальным решением вопроса об объёме операции.

• При отсутствии эффекта от гормонотерапии или при возникновении рецидива ГПЭ без атипии показано проведение аблации эндометрия.

Аблация эндометрия – операция, заключающаяся в деструкции эндометрия при гистероскопии (с помощью электрического тока или хирургического лазера).

Преимущества аблации эндометрия перед гистерэктомией:

- короткое время операции;

- меньшее число осложнений;

- меньшая продолжительность наркоза.

Необходимыми условиями для выполнения аблации эндометрия являются:

- нежелание женщины в дальнейшем иметь беременность;

- возраст старше 35 лет;

- желание сохранить матку;

- величина матки, не превышающая размер, соответствующий 10-недельному сроку беременности;

- отсутствие патологии придатков матки;

- при наличии противопоказаний к традиционным методам хирургического лечения;

- при отказе пациентки от хирургического лечения.

Примечания:

- наличие лейомиомы не является противопоказанием к аблации эндометрия, но при условии, что ни один из узлов не превышает 4-5 см;

- на фоне аденомиоза эффективность аблации эндометрия снижена.

Гистерэктомия – радикальный метод лечения маточных кровотечений, которые рефрактерны к медикаментозной терапии, и является последним этапом лечения.

Диспансерное наблюдение за пациентками с ДМК в репродуктивном возрасте осуществляют до стойкой нормализации менструального цикла на протяжении 1 года после проведенного лечения при отсутствии патологических изменений в эндометрии при морфологическом исследовании.

Прогноз ДМК в репродуктивном возрасте

В значительной степени определяется:

• преморбитным фоном,

• наличием и степенью тяжести экстрагенитальных заболеваний. 

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ

• Для этого периода характерны возрастные изменения репродуктивной системы вследствие инволюционных нарушений циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

• На этом фоне часто возникают ДМК, которые относят к самой распространённой причине госпитализации в гинекологические стационары (10-35%).

Этиология и патогенез ДМК в климактерическом периоде

• В перименопаузе возникает нарушение процессов фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках на фоне нарушения циклического выделения гонадотропинов, связанного с возрастной инволюцией гипоталамических и подкорковых структур головного мозга.
• Возникает ряд последовательных и взаимосвязанных процессов: ановуляция; недостаточность лютеиновой фазы; относительная гиперэстрогенемия (редко – гипоэстрогенемия); возникает дисбаланс между процессами пролиферации и секреции эндометрия с формированием гиперплазии эндометрия (реже – атрофии эндометрия).

Этиология и патогенез ДМК в климактерическом периоде (продолжение)

Дополнительные патогенетические факторы:

• - в перименопаузе отмечается повышение уровня конверсии андростендиона в эстрон путём ароматизации (эстрон – слабый эстроген, уровень которого не регулируется гипоталамо-гипофизарной системой). Место синтеза андростендиона – строма яичников; кора надпочечников.

• - повышение концентрации эстрогенов при различных патологических состояниях (ожирение; функциональные кисты яичников; гипертекозе; гипотиреозе);

• - повышение уровня простагландинов и эндотелина в матке, которые зависят от соотношения эстрадиола и прогестерона. Следствие – повышение уровня релаксирующих факторов (например, оксид азота), которые увеличивают объём и продолжительность менструальной кровопотери;

• - снижение иммунитета у пациенток данной возрастной группы и повышенная частота различных сопутствующих заболеваний, что повышает риск развития онкологической патологии.

Клиника, лабораторно-инструментальное обследование и дифференциальная диагностика (см. ДМК в репродуктивном возрасте).

Дополнительные параметры лабораторно-инструментальных методов обследования:

• -гормональный профиль дополняется скриниговыми тестами на менопаузу (концентрация ФСГ) и на гипотиреоз (концентрация ТТГ);

• - у женщин с признаками гиперандрогении показано определение уровня тестостерона и дигидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С) (диагностика повышенной секреции андрогенов соответственно яичниками и надпочечниками).

Лечение ДМК в климактерическом периоде

Основные задачи терапии ДМК:

• - профилактика рецидива кровотечения (предупреждение рецидива гиперплазии эндометрия (ГПЭ) и регуляция функции яичников с сохранением или прекращением менструальной функции).

При назначении лечения должны учитываться:

• возраст пациентки,

• этиология и патогенез заболевания,

• длительность заболевания,

Терапия должна быть подобрана индивидуально с учётом общего состояния больной, длительности и интенсивности кровотечения, выраженности анемии, наличия сопутствующих заболеваний.

• Лечение ДМК в климактерическом периоде обязательно начинают с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки под контролем гистероскопии.

• Обязательным является морфологическое исследование соскобов эндометрия.

После получения результата гистологического исследования соскоба и отсутствия показаний для оперативного лечения больной назначают комплексное медикаментозное лечение (см. Лечение ДМК репродуктивного возраста).

Основные условия эффективности лечения ДМК климактерического периода:

• - точная характеристика морфологической структуры эндометрия;

• - диагностика и лечение сопутствующей генитальной патологии;

• - диагностика и лечение экстрагенитальных заболеваний и связанных с ними нарушениями метаболизма (метаболический синдром; сахарный диабет; заболевания щитовидной железы; заболевания печени; др.).

Особенности гормональной терапии в перименопаузальной периоде:

• - применение комбинированных оральных контрацептивов ограничивается противопоказаниями к их назначению и их побочными эффектами (влияние на свёртывание крови; на липидный и углеводный обмен; на течение варикозной болезни; т.д.);

• - предпочтение отдаётся назначению гестагенов в циклическом режиме (с 16-го по 25-й день цикла);

• - применение гестагенов в непрерывном режиме сопровождается рядом побочных эффектов (ациклические кровянистые выделения из половых путей; повышение частоты развития функциональных кист яичника), что затрудняет диагностическую оценку эффективности лечения и часто снижает доверие больных к избранному методу лечения;

Особенности гормональной терапии в перименопаузальной периоде:

• - антигонадотропные препараты используются редко в связи с выраженными андроген-обусловленными побочными эффектами;

• - андрогенные препараты используются крайне редко из-за быстрого развития вирилизации;

• - использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов для циклической заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин, которые не нуждаются в контрацепции, или у женщин 50 лет и более. Применение комбинированных препаратов для ЗГТ в непрерывном режиме у женщин в менопаузе не рекомендуется.

• - препаратами выбора могут быть агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), которые оказывают выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий при отсутствии негативного влияния на углеводный и липидный обмен пациентки, что особенно важно у женщин перименопаузального периода в связи с возрастными особенностями эндокринного статуса и наличием факторов риска эстрогензависимых онкологических заболеваний (рак эндометрия, молочной железы, яичников, др.);

Особенности гормональной терапии в перименопаузальной периоде:

• - левоноргестрел-содержащее ВМС (например, «Мирена) целесообразно использовать только для лечения идиопатической гиперполименореи и простой неатипической гиперплазии эндометрия. Перед введением данного типа ВМС необходимо проведение раздельного выскабливания матки с обязательным гистероскопическим контролем для исключения органических причин нарушений менструального цикла, в том числе с адекватной оценкой состояния шейки матки. При отсутствии положительного эффекта на протяжении 3-х месяцев в виде снижения объёма и длительности менструальных выделений необходимо пересмотреть лечебную тактику.

При проведении терапии ДМК в климактерическом периоде назначают:

Хирургическое лечение (см. Хирургическое лечение ДМК репродуктивного возраста).

Особенности хирургического лечения ДМК климактерического периода:

• - высокая эффективность аблации эндометрия, что расширяет возможности органосохраняющих операций и проведения адекватной терапии при метроррагиях у пациенток группы высокого риска по хирургическим вмешательствам;

• - повышенная частота проведения гистерэктомии в связи с наличием ряда заболеваний органов малого таза (например: лейомиома тела матки; аденомиоз; наличие опухолеподобных образований в яичниках; воспалительные мешотчатых образования маточных труб (сактосальпинксы, гидросальпинксы); другие).

Диспансерное наблюдение за пациентками с ДМК в климактерическом возрасте осуществляется не менее одного года после стойкой нормализации менструального цикла или одного года менопаузы.

Прогноз заболевания: в значительной степени определяется преморбитным фоном, характером сопутствующих гинекологических заболеваний, наличием и степенью тяжести экстрагенитальных заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дисфункциональные маточные кровотечения:

- одни из наиболее частых патологических состояний в гинекологической практике;

- наблюдаются в различные возрастные периоды;

- их своевременная диагностика и адекватное лечение снижает риск развития рака эндометрия и патологии менопаузы, способствует сохранению репродуктивного здоровья женщины.