1 История, основные понятия 8. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители д м. н., профессор Л. В. Чистова д м. н., профессор М. И. Баканов
 Скачать 0.51 Mb.
|
Результаты лабораторно-биохимических исследованийРезультаты биохимического исследования крови детей с дефектом активности фосфорилазной системы печени представлены в таблице № 3. Концентрация глюкозы крови у пациентов с фосфорилазной недостаточностью колебалась от резкой гипогликемии-1,1 ммоль/л до нормальных показателей. Концентрация молочной кислоты натощак повышалась от 0,7 до 3,8 ммоль/л у 4 детей, у остальных больных уровень лактата был в пределах нормальных величин. Заболевание протекало в этих случаях более тяжело, чем у детей с нормальной концентрацией глюкозы и лактата, сопровождаясь гипогликемическими состояниями, мышечной гипотонией, геморрагическим синдромом. Уровень холестерина по средним показаниям составил 5,42 ммоль/л, максимальное повышение обнаружено у двух мальчиков:13ммоль/л и 7,2ммолль/л. Значения общих липидов оставались в норме; по средним показаниям, составили 5,48г/л, при норме: 4,9-8,2 г/л. Концентрация липопротеидов определена 15 больным. Содержание липопротеидов у большинства детей было в норме. У двух пациентов с повышенным уровнем холестерина определялось небольшое повышение уровня ХС-ЛПОНП до 1,31 и 1,03 ммоль/л при норме до 0,9 ммоль/л. ХС-ЛПНП у 8 детей не отличались от нормы, у трёх пациентов показатели были снижены, у трёх больных были незначительно повышены. Уровень триглицеридов был определён у 7 больных с дефицитом фосфорилазной системы. По средним показаниям, он составил 4,1ммоль/л1,2 ммоль/л, при норме 0,60,27ммоль/л. У двух пациентов оставался в границах нормы, у 5 детей был повышен от 1,4 до 4,1ммоль/л. Концентрация билирубина у 23 детей была в норме, повышалась у трёх больных до 25 мкмоль/л за счёт прямой фракции, сопровождалось лёгкой краевой субъиктеричностью склер. У большей части больных-85,7% наблюдался синдром цитолиза. Только у 7 (14,2%) пациентов при первом поступлении в клинику уровень трансаминаз был в норме. По средним показаниям, уровень АЛТ составил 208,662,20 ИЕ/л, фракция АСТ была 17920,93 ИЕ/л. Максимальное значение уровня трансаминаз наблюдалось у мальчика двух лет (АЛТ-1280 ИЕ/л, АСТ-1100 ИЕ/л). В 61% случаев наблюдалось преобладание повышения фракции АЛТ над АСТ в отличие от пациентов с I, III типом, где наблюдалась обратная закономерность. Активность этих ферментов в сыворотке крови является показателем деструктивных изменений в гепатоцитах. Уровень активности щелочной фосфатазы исследован у 19 (38,7%) пациентов; он оставался нормальным и составил, по средним показателям 281,895111 ИЕ/л. У одной девочки при первом поступлении в клинику активность щелочной фосфатазы была увеличена и составила -2600 ИЕ/л. Повышение данного показателя у ребёнка сопровождалось выраженным кожным зудом и экскориациями. Активность гаммаглютамилтрансферазы была исследована у 17(34%) пациентов, у 11(22,4%) выявлено её увеличение. По средним показаниям, уровень GГТ составил 51,41 71,51(ИЕ/л). Максимальное значение определялось как 230 ИЕ/л у девочки с высоким показателем щелочной фосфатазы. Фракции 1-глобулинов не изменялись и были нормальными. Увеличение фракций - глобулинов отмечено у 44 (97%) пациентов и составило, по средним показаниям, 15,45 9,9г/л. Повышение фракции глобулинов от 14,6 до 26,7г/л, наблюдалось у 43 (7,7%) пациентов с VI типом гликогеновой болезни фосфорилазной недостаточности и составило, по средним показаниям, 18,084,6г/л. Увеличение показателей фракций глобулинов свидетельствовало о мезенхимально воспалительном синдроме и холестазе. Уровень общего белка составил по средним показаниям 9,21 5,62 г/л. В единичных случаях максимальное значение повышалось до 10г/л. Концентрация кальция у большинства пациентов оставалась в пределах нормы и составила 2,26 0,3г/л. Показатель креатинфосфокиназы был исследован у 10 больных с фосфорилазной недостаточностью, у двух пациентов он незначительно превышал верхнюю границу нормы и составил 218 ИЕ/л при норме 25-194 ИЕ/л. У большей части больных, по средним показаниям, уровень гемоглобина составил 111,275 2,49 г/л, в 10 случаях наблюдений выявлялась анемия, значения гемоглобина находились в пределах от 51 до 86г/л Минимальные значения гемоглобина составили 51г/л, максимальные- 150г/л. Показатели СОЭ у большинства пациентов не повышались и, по средним значениям, составили 9,814,4мм/час, у 2 детей с частыми гнойно-воспалительными процессами, показатели СОЭ достигали 71 и 46мм/ч. Незначительное снижение уровня тромбоцитов отмечалось у 20 % пациентов и составило 160-180 тыс. Тромбоцитопения вызвана системными метаболическими нарушениями. Время кровотечения и свёртывания крови не изменялось. В общих клинических анализах мочи кетоновые тела и ацетон выявлись у 15% больных с фосфорилазной недостаточностью, что являлось одним из характерных лабораторных признаков для VI типа гликогеновой болезни. При измерении суточной экскреции мочевой кислоты у 13 (26,5%)пациентов с фосфорилазной недостаточностью выявлялась двухкратное её повышение. При исследовании иммуноглобулинов концентрация класса IgG незначительно повышалась у трёх детей младшего возраста в 1,2 раза, концентрация иммуноглобулинов A повышалась у одного ребёнка в 3 раза , иммуноглобулины М были повышены у всех больных. Исследование кислотно - основного состояния проводилась всем детям. У всех пациентов определялся метаболический ацидоз, обусловленный избытком кетоновых тел. У 15 больных ацидоз был компенсированным, характеризовался нормальным показателем рН крови, снижением буферных ёмкостей крови до (ВЕ=-9,8ммоль/л) и парциального напряжения углекислого газа (рСО2=20мм.рт.ст.). У двух больных ацидоз был частично компенсированным, рН крови снижалось до 7,3, уменьшалась буферная ёмкость крови (ВЕ =-12,8-10,6ммоль/л), понижалось парциальное напряжение углекислого газа (рСО2=22,0-17,0мм.рт.ст.). У одного больного определялся частично компенсированный смешанный ацидоз, сопровождавшийся снижением рН крови (7,3),уменьшением буферной ёмкости (ВЕ=-12,7-10,8 ммоль/л), повышением парциального напряжения углекислого газа (рСО2=55-57мм.рт. ст.) Глюкозотолерантный тест проводился 79,5% больным с фосфорилазной недостаточностью. Гликемические кривая была диабетоподобного вида. У 8% больных гликемическая кривая имела трёхгорбый вид, у 36,7%- двугорбый. У остальных больных отмечался один подъём концентрации глюкозы во время проведения СГТТ. У большинства пациентов с дефектом фосфорилазной системы разница между максимальной и минимальной концентрацией глюкозы на момент окончания пробы составила 3,3 ммоль/л. Только у четырех больных, имевших два повышения концентрации глюкозы крови, размах между максимальной и минимальной уровнем был 5,3-7,7ммоль/л. Многогорбость гликемической кривой СГТТ больных с фосфорилазной недостаточностью придавала сходство с гликемической кривой нагрузочной пробы у больных с III типом гликогеновой болезни. К 180 минуте от начала проведения пробы у 61% детей отмечалась нормальная концентрация глюкозы крови, у 39% уровень глюкозы был снижен и составил, по средним показаниям, 2,6 ммоль/л. Уровень молочной кислоты повышался у всех больных на 1,3-6,4 ммоль/л,. и возрастал у всех больных с запаздыванием на 30 минут соответственно колебаниям глюкозы крови. К 180 минуте у большинства пациентов концентрация лактата составила 4,65 2,5 ммоль/л. ^ Нагрузочная проба с адреналином натощак проведена пяти больным. Повышение концентрации глюкозы крови наблюдалось у всех детей от 0,9до 4,3ммоль/л. Однако к 100 минуте нагрузочного теста у двух детей концентрация глюкозы крови была снижена и составила 1,3-2,1ммоль/л. У остальных детей наблюдалась нормогликемия. Нагрузочная проба с глюкагоном натощак проведена 3 пациентам. Отмечалось повышение уровня глюкозы крови на 0,6-0,8 ммоль/л., у двух пациентов, у одного больного отмечалось снижение концентрации глюкозы на 1,1ммоль/л. ^ Инструментальные методы исследований. Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря проведено всем детям. У всех пациентов имело место значительное увеличение обеих долей печени, однако это увеличение было менее выраженным по сравнению с пациентами III типа; увеличение верхне - нижнего размера правой доли составило 15,2% и 40,8% левой соответственно по сравнению с нормой. Структура паренхимы печени характеризовалась неоднородностью за счёт множественных мелких гиперэхогенных сигналов с равномерным распределением по всему объёму паренхимы. Особенностью эхографической картины паренхимы печени было ослабление прохождения ультразвука, которое отмечалось у 70% детей с VI типом ГБ, (Г.М. Дворяковская и соавт,2002). Это проявлялось снижением чёткости изображения дистальных участков паренхимы печени от ¼ до ½ по глубине органа и объясняется жировой дистрофией гепатоцитов.Одновременно у этих детей отмечалось обеднение сосудистого рисунка печени. Наблюдалось увеличение продольного размера селезёнки на 2,1% по сравнению с контрольной группой. Допплерографическое исследование по сосудам портальной системы показало снижение линейной скорости кровотока. Изменения гемодинамики были одинаковыми. Отсутствовали достоверные различия между группами больных с разными типами гликогеновой болезни. У всех пациентов с фосфорилазной недостаточностью определялся трёхфазный кровоток, как и у пациентов контрольной группы и пациентов с жировым гепатозом. У 70% пациентов выявлено увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок. Увеличение размеров и отёчность поджелудочной железы была выявлена у 25% больных с фосфорилазной недостаточностью. При этом не было отмечено изменений паренхимы железы. В отличие от детей с I, III типом гликогеновой болезни, у пациентов с фосфорилазной недостаточностью не было выявлено изменений со стороны размеров почек, паренхимы и чашечно- лоханочной системы. У 30,6% детей с VI типом гликогеновой болезни при эхокардиографическом исследовании выявлен гидроперикард (3-6мм) области верхушки сердца, один ребёнок наблюдался кардиохирургом по поводу дефекта межпредсердной перегородки и в дальнейшем был прооперирован. Электрокардиографическое исследование проведено 36(73%) детям. Самым частым изменением, выявленным у 61% больных, было нарушение сердечного ритма в виде синусовой аритмии. Повышение активности левого желудочка явилось вторым по частоте встречаемости изменением у 22,4 % детей с гликогеновой болезнью VI, IX типа. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса отмечена у 12,2% пациентов. Изменение ритма сердца :синусовая тахикардия и лёгкая брадиаритмия присутствовали у 12% пациентов. У одного ребёнка выявлены множественные сочетанные нарушения в виде резкой аритмии, миграции водителя ритма вблизи синусового узла, спорадической синоатриальной блокады, повышения электрической активности миокарда левого желудочка. Нарушения процессов реполяризации и метаболические изменения определялись у 7 % детей с фосфорилазной недостаточностью. В отличие от пациентов с гликогеновой болезнью I и III типа, обнаруженных изменений было меньше, они не носили постоянного характера и были менее выраженными. Денситометрия проведена 6 пациентам с VI типом гликогеновой болезни, у двух из них обнаружен остеопороз, снижение минеральной плотности межпозвоночных дисков с Z Score 1,2-1,7. У четырёх детей изменений не выявлено. Костный возраст исследован у 61,22 % детей с фосфорилазной недостаточностью. У 30,6% всех обследованных выявлено отставание сроков созревания костных ядер на 0,6-3 года, максимальное отставание – четыре года выявлено у мальчика 7лет. Биопсия печени проведена 51 % пациентам с гликогеновой болезнью VI,IX типа, 40 % больным исследование проведено в ГУНЦЗД. Концентрация гликогена определена у 16,3% детей. У трёх детей его концентрация была высокой и находилась в интервале 11,2-21,6% при норме 2-5%. В результате ферментного дефекта происходило избыточное накопление нормального по структуре гликогена. Изучение структуры гликогена по методу Krisman при VI,IX типе заболевания проведено 5 детям. Исследование выявило, что пик абсорбции комплекса йода с гликогеном у 4 больных определялся при длине 450-476 нм у одной больной он составил –407нм. Морфологическая картина ткани печени исследовалась после окрашивания гематоксилин - эозином: Паренхима печени имеет вид «растительной» ткани, границы клеток чёткие, имеют штампованный вид, оптически пустую цитоплазму, часто вакуолизированное и смещённое к периферии ядро. В цитоплазме гепатоцитов наблюдается глыбчатое распределение гликогена, часто скапливающееся в больших количествах. Гликоген выявляется нередко и в вакуолизированных ядрах гепатоцитов .Наряду с отложением гликогена, в цитоплазме гепатоцитов определяется разной степени выраженности мелко-и крупнокапельная жировая, чаще – белковая дистрофия вплоть до вакуольной с некробиозом и некрозом групп клеток. Отмечается незначительная, преимущественно мононуклеарная инфильтрация портальных трактов, их фиброзирование с разрастанием соединительной ткани и внедрением септ в паренхиму органа. На основании этих данных можно судить о формировании при гликогенозе характерных цирротических изменений - портолобулярного цирроза. У всех детей обнаружены признаки порто - портального и порто-центрального фиброза. Гипогликемические состояния, увеличение размеров живота, гепатомегалия, снижение мышечного тонуса являлись общими признаками для больных с гликогенозами. В наших наблюдениях у детей с фосфорилазной недостаточностью отмечалось более лёгкое и незаметное начало проявлений заболевания, чем у пациентов с I и III типом гликогеновой болезни. Это связано с характером энзимного дефекта и особенностями структуры накапливаемого гликогена. При VI,и IX типах гликогеновой болезни структура гликогена нормальная, но имеется, по меньшей мере 8 возможных вариантов энзимных дефектов, препятствующих нормальному распаду гликогена и поступлению глюкозы в кровяное русло. При дефекте фосфорилазной системы происходила адаптация к гипогликемии за счёт использования продуктов жирового обмена, кетоновых тел в энергетическом обмене. Проявление первых симптомов болезни отмечалось, как правило на 1 году жизни. Анализ клинических проявлений при VI ,IX, I и III типах выявил общее сходство клинических признаков. Однако выраженность проявлений были намного мягче. Концентрация глюкозы крови натощак была выше, чем при III типе ГБ и более высокой, чем при I типе. Уровень молочной кислоты при VI ,IX типах ГБ был ниже и часто находился в границах нормы, в отличие от I, III типа. Метаболический ацидоз у детей с фосфорилазной недостаточностью был обусловлен небольшим повышением кетоновых тел в крови в отличие от III типа ГБ, когда кетоацидоз был более значительным и отличался от ацидоза при I типе, при котором развивался выраженный лактатацидоз с полной клинической симптоматикой. Анализ нагрузочных проб при фосфорилазной недостаточности выявил разнообразный характер СГТТ (одно, - двух- и трёх - горбый характер ) кривой, что указывало на возможную комбинацию нескольких ферментных дефектов и схожесть кривых с характером СГТТ при III типе гликогеноза. Функциональные пробы печени нарушены при всех типах гликогеновой болезни. При VI и IX типах гликогеновой болезни проявления цитолиза были наименьшими. С помощью эходопплерографии, ЭКГ выявлены изменения в сердечной мышце, но их проявления носили более лёгкий характер по сравнению с болезнью Гирке или болезнью Кори , для которых характерны генерализованной формы поражения .При морфологическом изучении биоптатов печени у больных с VI и IX типах ГБ отмечается незначительная, преимущественно мононуклеарная инфильтрация портальных трактов , их фиброзирование с разрастанием септ в паренхиму органа,что ведёт к перестройке его архитектоники. На основании этих данных можно судить о формировании при гликогенозе характерных цирротических изменений - портолобулярного цирроза. Цирроз при гликогенозах является вторичным; в основе развития его, наряду с некрозом гепатоцитов, большую роль, очевидно, играют нарушения процессов метаболизма и гипоксия тканей печени. Глава IV. Течение Гликогеновой болезни на фоне комплексной терапии ^ 4.1. Течение гликогеновой болезни I типа на фоне терапии. Под нашим наблюдением находилось 18 детей с I типом гликогеновой болезни, поступивших в течение 1989-2003 гг. в гепатологическое отделение НЦЗД РАМН. У17 (94,4%) из них были выявлена резкая гипогликемия, и у 13 (72%)выраженный лактат ацидоз, что позволило говорить о диагнозе гликогеновая болезнь I-го типа и исключить диагноз гликогеновой болезни III типа Среди 18 детей, с I типом гликогеновой болезни было 13 (72,2%) мальчиков и 5 девочек.(27,8%) в возрасте от 3 месяцев до 16 лет. Каких- либо различий в клинической картине в зависимости от пола больных нами не было выявлено. Так как заболевание наследственно обусловленное, длительность болезни соответствовала возрасту ребёнка. Чаще всего госпитализировались дети в возрасте от одного года до трёх лет. Средний возраст при первом поступлении составил 1,1 0,3 мес. Большинство пациентов госпитализировались повторно. Средняя продолжительность нашего наблюдения за больными в условиях клиники составила - 3,62,9лет. Один пациент с I типом гликогеновой болезни наблюдался до 18 лет. . Манифестация заболевания наблюдалась после рождения в течение первых 7 дней жизни у 5 детей, в течение первого месяца - у 8 детей, от полутора до двух месяцев у 5 детей. Средний возраст выявления начальных симптомов болезни составил 0,1±0,1 года. Дебют болезни был связан с увеличением интервала между кормлениями и/или введения в питание молочной смеси в качестве докорма, повлекшими за собой резкую гипогликемию и тяжёлые метаболические нарушения, требующие выполнений неотложных мероприятий и госпитализацию ребёнка в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Плохая переносимость пищи, в более выраженных случаях появление судорог у 9детей, явилось началом клинических проявлений гликогеновой болезни. Признаки энтероколита отмечались в 8 случаях наблюдений в дебюте заболевания, у 2 детей энтероколит был с геморрагическим компонентом, у других 2 детей присутствовали клинические проявления лактазной недостаточности. Частые гнойно - септические состояния с первого месяца жизни, проявляющиеся повторными ларингитами, пневмониями и абсцессами, наблюдались у 10детей (55%) с гликогеновой болезнью I типа. При первой госпитализации по месту жительства наиболее частыми диагнозами были: Перинатальное поражение головного мозга, натальная травма позвоночника, судорожный синдром, анемия, рахит, дисбактериоз кишечника, синдром мальабсорбции, фетальный гепатит. Размеры печени указывались чаще всего как +3см из - под края рёберной дуги. При первом обследовании в сыворотке крови больных, выявляли повышение активности АЛТ и АСТ в 2-5 раз, снижение уровня тощакового сахара, значительное повышение уровня холестерина и триглицеридов. В общем анализе крови отмечалась анемия, ускоренное СОЭ. У 3 детей отмечалась нейтропения с первого месяца жизни. .Маркеры вирусных гепатитов В и С не были обнаружены ни у одного из детей. После некоторого улучшения в состоянии здоровья, на фоне проводимой симптоматической и противосудорожной терапии и переводе пациентов, с установленным диагнозом лактазной недостаточности, на соевые и безлактозные смеси, наблюдались повторные приступы гипогликемии и нарастание активности процесса. В связи с этим 3 детям по месту жительства была назначена иммуносупрессивная терапия преднизолоном коротким курсом, 7 детей получали противосудорожную терапию реланиумом или финлепсином, что не сопровождалось улучшением клинико-лабораторных показателей. Однако, при повторных госпитализациях выявлялось резкое отставание в психо-моторном развитии, отсутствие роста, значительное нарастание размеров печени (правая доля печени достигает гребня подвздошной кости), появление спленомегалии. В 20% наблюдений концентрация глюкозы крови впервые определялась при последующих госпитализациях. Ранний дебют заболевания и характерные клинико-биохимические особенности позволили, в 90% случаев, предположить при госпитализации по месту жительства, наличие у пациентов гликогеновой болезни. Однако в дальнейшем, не были даны рекомендации по питанию и тактике ведения таких детей. В связи с прогрессированием клинических проявлений, больные были госпитализированы в гепатологическое отделение НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН с направляющими диагнозами: Гликогеновая болезнь? -13 детей, фетальный гепатит -2, нарушение липидного обмена-2, криптогенный гепатит-1ребёнок. При поступлении в нашу клинику продолжительность медицинского наблюдения за детьми с гликогеновой болезнью I типа составляла от 3 месяцев до 2 лет, в среднем-1,1±0,9 года. Состояние у всех 18 больных расценивалось как тяжелое. Характерными особенностями были: типичный внешний вид больного гликогеновой болезни - «кукольное лицо», тонкие конечности, большой, выступающий живот, задержка в психо-моторном и физическом развитии, слабость, у ряда детей обильная потливость. Кожные покровы таких пациентов были особенно бледного цвета, с просвечивающейся расширенной венозной сетью на груди, животе, плечах. Типичным было наличие симптомов интоксикации, параорбитального и параназального цианоза, яркая пальмарная эритема, диатез различной локализации. Часто выявлялась потница и остаточные явления фурункулёза. Печень была значительно увеличена у всех пациентов. У 14 детей с I типом гликогеновой болезни нижний край правой доли печени опускался до симфизиса тазовых костей. В ходе комплексного обследования у всех 18 детей при первом осмотре в клинике была диагностирована гликогеновая болезнь I типа. Средний возраст пациентов при постановке диагноза составил 1,1 0,3лет. Кожные покровы таких пациентов были особенно бледного цвета, с просвечивающейся, расширенной венозной сетью на груди, животе, плечах. Типичной особенностью детей с I типом гликогеновой болезни было наличие симптомов интоксикации, параорбитального и параназального цианоза, яркая пальмарная эритема, диатез различной локализации. Паренхима печени имела плотную консистенцию и была безболезненной при пальпации. Край печени имел округлую форму. Увеличение и уплотнение селезенки определялось у 12(66%) пациентов. При лабораторном обследовании были выявлены значительная гипогликемия, в среднем –0,8ммоль/л у 67% детей, у 6 (33%) пациентов глюкоза крови не регистрировалась, минимальное или умеренное повышение уровня трансаминаз, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия. Важным диагностическим критерием при постановке диагноза гликогеноза I типа - было проведении СГТТ и определение концентрации молочной кислоты. Тощаковый уровень лактата колебался, максимальные значения –15,7ммоль/л, в среднем 9,53 ммоль/л. После нагрузки глюкозой происходило снижение концентрации молочной кислоты. После установления диагноза гликогеновой болезни I типа, мы начали проведение терапии. Основной целью лечения пациентов с гликогенозом является предотвращение развития побочных эффектов хронического течения болезни. Терапия детей с печёночной формой гликогенозов была направлена на коррекцию гипогликемии, ацидоза, гиперлипидемии, функциональных нарушений гепатобилиарной системы. Лечение проводилось с учётом тощакового уровня сахара, лактата в крови и равновесия кислот и оснований. Основным методом лечения больных с гликогенозами печени была диетотерапия. Особенности патогенеза различных типов гликогеновой болезни обусловили тактику терапевтической коррекции. Так в питании больных с I типом гликогеновой болезни увеличивалось содержание углеводов и уменьшалось содержание жиров. Доля белков в рационе питания больных соответствовала возрастным нормам Соотношение основных пищевых ингредиентов составляло белки: жиры: углеводы=17%:17%:66%( здоровые дети 14%:32%:54%). Из рациона детей с I типом болезни исключались продукты, богатые фруктозой, галактозой из-за того, что эти сахара усиливали лактат- ацидоз. Проведённые нагрузочные пробы позволяли выявить уровень гликемии, длительность нормогликемии, на основании которой устанавливалась кратность приёма пищи в течение суток. Количество белка и растительного крахмала определялось из расчёта 1,5-2 г на 1 кг массы ребёнка. Дети получали дробное ,6-8 разовое питание с равномерным распределением легкорастворимых углеводов в течение суток. Такой режим приёма пищи позволял поддерживать концентрацию глюкозы в крови не ниже 3,3 ммоль/л. При тяжёлой гипогликемии и концентрации глюкозы крови натощак ниже 2,2 ммоль/л – вводилось 2 ночных кормления. С учётом отставания в физическом развитии и изменения массы тела по отношению к возрасту суточный каллораж рассчитывается на фактическую массу. Распределение каллоража в течение суток при I типе следующий:1й завтрак- 10%, 2 завтрак-5%, обед-35%, полдник-5%, ужин-10%, кормление перед ночным сном-15%.При клинических проявлениях лактазной недостаточности в питание детей первого года жизни вводились безлактозные смеси: НАН, Нутрилон, Мамекс, Галия. Осмотр больных проводился с участием сотрудника лаборатории лечебного питания ГУ НИИ педиатрии НЦЗД РАМН. к.м.н. Семёновой Н.Н.(зав. Лабораторией – д.м.н. Боровик Т.Э. ) С целью коррекции метаболического ацидоза назначался 4% раствор соды , рассчитанный по формуле: количество соды (4% раствор)= ВЕ х масса тела (кг) : 2 С учётом функционального состояния печени всем больным проводилась гепатозащитная терапия. После выписки из стационара назначались мембраностабилизирующие средства (карсил, липоевая кислота, гепабене, эссенциале) в течение 1-2 месяцев, два курса в год. У одного пациента с выраженными проявлениями холестаза использовалась урсодезоксихолиевая кислота в дозе 10 мг/кг/сутки. Всем больным с I типом гликогеновой болезни назначалась желчегоная терапия и препараты поджелудочной железы (креон, мезим- форте). Желчегонная терапия проводилась различными желчегонными средствами в течение 6-8 месяцев. Из терапии исключался «Холосас», содержащий в большом количестве сахарозу. Пациенты с выраженными проявлениями миопатического синдрома получали препараты, коррегирующие мышечный тонус, антиоксиданты, витамины: элькар, янтарную кислоту. Дети, страдающие анемией, получали препараты мальтофер, Учитывая особенности диеты ,ограниченный приём витаминов с пищей , при каждой госпитализации проводилась коррекция витаминов группы В, С, микроэлементов. На фоне проведении терапии остеопороза и рахита препаратами кальция ( кальций-сандоз, альфа Д3- тева, водный раствор витамина Д) в среднем через 2,10,6 г ( р<0,05)был достигнут положительный эффект и соответствие костного возраста. При нарушении режима кормлений и невыполнении рекомендаций, сохраняется значительный разрыв между костным паспортным возрастами. У пациента Д., с тяжёлым течением заболевания костный возраст в 8 лет отставал на 3 года и наблюдались выраженные признаки остеопороза. На фоне проводимой терапии уже через месяц у всех детей отмечалась положительная динамика в виде улучшения общего состояния, уменьшения симптомов интоксикации, геморрагического симптома. Происходило также улучшение психо эмоциональных показателей и приобретение отсутствующих на момент осмотра навыков (дети начинали самостоятельно садиться, делали первые шаги, произносили первые слова). Через 1 год от начала терапии улучшались ростовые показатели. Если к моменту поступления в клинику рост ребёнка отставал в среднем на 1,5года, то через год комплексной терапии он соответствовал границе показателей 3 центили своих сверстников. Учитывая данные наблюдений за 2 пациентами с гликогеновой болезнью I типа –13 и 18 лет, можно сказать о том, что и в дальнейшем сохраняется отставание роста от нижней возрастной границы. Рост 13-летнего пациента соответствует корридору значений 25 центили сверстников. Рост второго больного С.в 18 и 25 лет соответствует корридору значений только 50 центили 14 летнего здорового юноши. При выполнении всех рекомендаций гипогликемические состояния не повторялись. Наличие судорожных состояний у 2детей - первого и второго года жизни, было связаны, по признанию родителей, с нарушением режима кормлений. Коматозное состояние, перевод на ИВЛ, пребывание без сознания в течение 3 суток больного С., в 6 летнем возрасте, связаны с наличием 3х кратного приступа ложного крупа на фоне ОРВИ. Показанием к проведению терапии колонийстимулирующим фактором гранулоцитов (нейпогеном)-G-GSF явилась периодическая (возвратная) нейтропения у 3х пациентов с I B гликогеноза. Терапевтический эффект наблюдался уже к 6 инъекции и выражался исчезновением клинических проявлений инфекции, нейтропении, повышением уровня лейкоцитов от исходного, нормализации СОЭ. Динамика уровня с/я нейтрофилов при использовании нейпогена (больная К.3г6м) Таблица № 21
|