1 История, основные понятия 8. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители д м. н., профессор Л. В. Чистова д м. н., профессор М. И. Баканов
 Скачать 0.51 Mb.
|
Результаты лабораторно-биохимических исследованийКонцентрация глюкозы крови у пациентов с III типом гликогеновой болезни колебалась от нормальных показателей до резкой гипогликемии. В зависимости от концентрации глюкозы выделены три подгруппы: 1) 10 детей (33,3 %) с нормальным показателем глюкозы (от 3,4ммоль/л до 4,76) 2) 14 детей (46,6 %) с уровнем глюкозы от 2,9 до 2 ммоль/л 3) 6 детей (20,1 %) с уровнем глюкозы от 1,9 до 1 ммоль/л У двух детей при первичной госпитализации определялась резкая гипогликемия. Уровень глюкозы у одной девочки с III типом гликогеновой болезни составил 0,9 ммоль/л, у второй -сахар крови не регистрировался. Концентрация молочной кислоты натощак повышалась у всех больных в полтора-два раза и достигала у отдельных детей 4,7 ммоль/л. Повышение уровня холестерина отмечалось у всех детей и составляло 7,935,65 ммоль/л. У 4 х детей уровень холестерина достигал 12 ммоль/л. У одного ребёнка уровень холестерина при первой госпитализации составил 42 ммоль/л. Уровень триглицеридов был определён у 16 больных с IIIтипом гликогеновой болезни. По средним показаниям, он составил 2,61,4, ммоль/л (норма 0,1-2,2ммоль/л), у 9 пациентов оставался в границах нормы, у 6 детей был повышен от 2,6 до 3,89ммоль/л, у одной девочки достигал максимального значения:6,3 ммоль/л. Концентрация билирубина у 25 детей была в норме, незначительно повышалась у 2 больных до 20 мкмоль/л за счёт прямой фракции, у одного ребёнка она достигала 43,5 мкмоль/л. У всех больных наблюдался выраженный синдром цитолиза с преобладанием повышения фракции АСТ( 789,222146,54 ИЕ/л) над АЛТ (527,000436,478 ИЕ/л). У двух детей наблюдалось нарастание активности АСТ до 5480 ИЕ/л, у трёх детей – до 1084 ИЕ/л. Активность этих ферментов в сыворотке крови является показателем деструктивных изменений в гепатоцитах. Основным источником АЛТ является печень. Преобладающий подъём активности АСТ отражает выраженность изменений не только паренхимы печени, но и мышечной ткани, в том числе мышцы сердца. Локализуется АСТ в митохондриях и гиалоплазме. В митохондриях содержится до 95% всех ферментов клетки и сосредоточены важнейшие ферментные системы: ферменты цикла Кребса, переносчики электронов дыхательной цепи, дезаминирования, трансаминирования, окисления жирных кислот, ДНК и РНК – полимеразы. Гиалоплазма–основновное вещество цитоплазмы гепатоцита включает в себя значительное количество белка, небольшое количество РНК и липидов, ферменты гликолиза, а также ферменты, участвующие в метаболизме аминокислот, липидов. Уровень щелочной фосфотазы у большинства пациентов оставался нормальным и составил по средним показателям 334,78129.05 ИЕ/л. У двух детей при первом поступлении в клинику активность щелочной фосфатазы была увеличена в сотни раз и составила: у девочки трёх с половиной лет-6650 ИЕ/л, мальчика двух лет- 43400 ИЕ/л (норма106-213 ИЕ/л) Активность гаммаглютамалтрансферазы была увеличена; по средним показаниям, она составила 103,1196,4 (ИЕ/л), у 50% пациентов находилась в пределах 258,067,93 (ИЕ/л), а у 28% детей была в норме. Фракция 1 глобулинов в сыворотке крови не изменялась и была в пределах нормы. Увеличение фракции 2-глобулинов отмечено у всех пациентов и составило (15,44г/л 4,08г/л). Повышение фракции - глобулинов от 15,3 до 28, г/л наблюдалось у 60 % пациентов с III типом гликогеновой болезни, составило, по средним показаниям 23,2419, 78 г/л. Увеличение показателей фракций глобулинов свидетельствовало о мезенхимально воспалительном синдроме, гиперлипидемии и холестазе. Уровень общего белка составил, по средним показаниям 7,458 0,907 г/л. В единичных случаях максимальное значение повышалось до 9,34г/л. Концентрация кальция у большинства пациентов оставалась в пределах нормы и составила 2,4 0,6 ммоль/л. Показатель активности креатинфосфокиназы был исследован у 15 больных с III типом гликогеновой болезни; у большинства пациентов он не превышал верхней границы нормы (25-180 ИЕ/л). У 2х больных подросткового возраста, с жалобами быструю утомляемость во время ходьбы, невозможность длительного выполнения физической работы, болями в икроножных мышцах и проявлениями кардиомиопатии, был значительно увеличен. У девочки 11лет значение КФК было увеличено в сотни раз и составило 2400 ИЕ/л. Второй пациент-мальчик,12 лет, демонстрировал повышение КФК до 1892 ИЕ/л. Другие больные: мальчик и девочка – дошкольного возраста, не имеющие самостоятельных жалоб, показывали повышение активности КФК, соответственно 457 и 820 ИЕ/л. У большей части больных, по средним показателям, уровень гемоглобина составил 111,92 25,55 г/л, в пяти случаях наблюдений выявлялась анемия. Минимальные значения гемоглобина в единственном случае составил 56г/л, максимальное - 154г/л. Показатели СОЭ у большинства пациентов не повышались и находились в пределах значений: 11,0511,35мм/час, у 2 детей с частыми гнойно-воспалительными процессами показатели СОЭ достигали 47мм/ч. Незначительное снижение уровня тромбоцитов отмечалось у 30 % пациентов и составило 150-180 тыс. Тромбоцитопения при III типе гликогеновой болезни обусловлена аналогичными изменениями в ферментной системе крови и сочетается с изменениями адгезивных свойств тромбоцитов. Нарушение функции тромбоцитов приводило к повышенной кровоточивости. Время кровотечения и свёртывания крови не изменялась. В клинических анализах мочи кетоновые тела и ацетон выявлялись у 17% больных с гликогеновой болезнью III типа. Наличие кетоза, но не лактацидемии, являлось характерным лабораторным признаком для данного типа болезни, поскольку гепатоциты способны освобождать глюкозу. При измерении суточной экскреции мочевой кислоты у этой же группы пациентов (17%) с гликогеновой болезнью III типа выявлялась её гиперэкскреция. Этот факт объясняется истощением АТФ и внутриклеточного фосфора в процессах гликогенолиза и гликолиза, что приводит к деградации ранее образованных нуклеотидов до мочевой кислоты. Кроме того, определённый вклад в гиперурикурию вносит также повышенное содержание кетоновых тел, тормозящих секрецию урата почечными канальцами. При исследовании иммуноглобулинов концентрация класса IgG незначительно повышалось у 4 детей школьного возраста в 1,3 раза, концентрация иммуноглобулинов A повышалась 3 детей в 1,3-2 раза больных, иммуноглобулины М были повышены у всех больных. Исследование кислотно- щелочного состояния проводилась всем детям Избыток кетоновых тел в крови приводил к развитию метаболического ацидоза. У 5 детей метаболический ацидоз был частично компенсированным, характеризовался незначительным снижением рН крови до 7,3, снижением буферных ёмкостей крови (ВЕ=-12,5-10,7ммоль/л), понижением парциального давления углекислого газа (рСО2= 28-20мм.рт.ст.). У 6 детей с III типом гликогеновой болезни метаболический ацидоз был компенсированным, определялось нормальное значение рН крови, снижение буферных ёмкостей крови (ВЕ= -8,6- 7,8 ммоль/л) и парциального давления углекислого газа (рСО2=26,0-22,0мм.рт.ст.).Частично компенсированный смешанный ацидоз определялся у 2 детей. Глюкозотолерантный тест проводился всем больным. Гликемические кривая глюкозотолерантного теста имела диабетоподобный вид. Уровень глюкозы крови натощак был снижен и составил по средним показаниям 2,89 ммоль/л. Концентрация глюкозы крови повышалась во время проведения глюкозотолерантного теста на 2,2-6,5ммоль/л. К 150-180 минуте пробы концентрации глюкозы соответствовали исходному уровню у 15 детей. Уровень лактата возрастал у всех больных на 1,8- 7,4ммоль/л и к 180 мин у подавляющего большинства пациентов составил 4,052 2,5 ммоль/л. У пяти детей (17,8 % наблюдений) к окончанию исследования концентрация молочной кислоты нормализовалась. У трёх пациентов гликемическая кривая с глюкозой имела трёхгорбый вид, у 11 детей гликемическая была двугорбая. Остальные больные имели одно повышение глюкозы крови. ^ Нагрузочная проба с адреналином натощак проведена трём больным. Повышения концентрации глюкозы крови у детей не отмечалось. У одного ребёнка возник гипогликемический приступ. К 100 минуте проведения пробы у всех отмечалась гипогликемия от 0,7 до 3,1 ммоль/л. Нагрузочная проба с глюкагоном натощак проведена 10 пациентам. Повышения уровня глюкозы не наблюдалось. У трёх пациентов исследование проведено после еды ,у одного ребёнка отмечено повышение уровня глюкозы на 1,2 ммоль/л, у двух детей отмечался подъём глюкозы на 0,8ммоль/л .Результаты, полученные при проведении адреналиновой или глюкагоновой нагрузки у больных IIIтипа, зависят от того , через какой промежуток времени после еды проводится эта нагрузка .Если исследование проводить через 13-14 часов после приёма пищи, то введение адреналина или глюкагона не вызывает увеличения содержания глюкозы в крови. Это происходит потому, что в течение этого срока наружные ветви молекулы гликогена, подвергающиеся действию фосфорилазы, активность которой у больных гликогенозом III типа нормальна, становятся укороченными, а образовавшийся из-за отсутствия амило-1,6-глюкозидазы лимитдекстрин не может использоваться клетками печени. Если же нагрузочные пробы с адреналином или глюкагоном проводить больным через короткие промежутки времени после еды (например, через 3- 5часов), когда успевают синтезироваться более длинные ветви молекул, а фосфорилаза не успевает расщеплять их до лимитдекстрина, происходит увеличение концентрации глюкозы в крови, подобное наблюдаемому в норме (Розенфельд Е.Л .,Попова И.А.1979).^ Инструментальные методы исследований. Ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, желчного пузыря проведено всем детям. У всех пациентов имело место значительное увеличение обеих долей печени, особенно левой. При III типе ГБ увеличение верхне - нижнего размера правой доли составило 22,4% и 43,5% левой соответственно по сравнению с нормой. Структура паренхимы печени характеризовалась неоднородностью за счёт множественных мелких гиперэхогенных сигналов с равномерным распределением по всему объёму паренхимы. Особенностью эхографической картины паренхимы печени было ослабление прохождения ультразвука, которое отмечалось у 78% детей с III типом ГБ. ( Г.М. Дворяковская и соавт.2002). Это проявлялось снижением чёткости изображения дистальных участков паренхимы печени от ¼ до ½ по глубине органа. Объяснением этого явления служит жировая дистрофия гепатоцитов, подтверждённая морфологическими исследованиями. Одновременно у этих детей отмечалось обеднение сосудистого рисунка печени. Наблюдалось увеличение продольного размера селезёнки на 3,3% по сравнению с контрольной группой. У четырёх детей визуализировались аденомы печени, отличающиеся структурным разнообразием. Наличие этих образований было подтверждено данными компьютерной томографии. Доплерографическое исследование кровотока по сосудам портальной системы показало достоверное уменьшение обьёмного кровотока по воротной и селезёночной венам по сравнению с контрольной группой. Оценка кровотока по печёночным венам У 25% детей с III типом гликогеновой болезни при эхокардиографическом исследовании выявлен гидроперикард (4-8мм) области верхушки сердца, у одного ребёнка гидроперикард составил 12мм. Электрокардиографическое исследование выявило у 61 % детей выраженную синусовую тахикардию, у 38,8% больных синусовая тахикардия сочеталась с аритмией. У 37 % детей обнаружено нарушение процесса реполяризации в миокарде желудочков. У 33% больных, с наиболее выраженной клинико- биохимической симптоматикой болезни Кори отмечалась гипертрофия миокарда обоих желудочков. В 22% наблюдений отмечалась миграция водителя сердечного ритма. У 11,1 % больных выявлялась гипертрофия левого отдела желудочка. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса отмечена у 5,5% детей. Удлинение электрической систолы обнаружено у 11% пациентов. В 5,5% отмечена альтернация QRS комплекса. Метаболические нарушения в миокарде желудочков выявлены у 22,2% обследованных детей с гликогеновой болезнью III типа. Денситометрия проведена 10 пациентам с III типом гликогеновой болезни, у 9 из них обнаружен остеопороз, снижение минеральной плотности межпозвоночных дисков. У двух детей выявлен системный остеопороз с Z Score 2,4-5,2. У одного ребёнка изменений не выявлено. Костный возраст исследован у 35,7 % детей с III типом гликогеновой болезни. У всех обследованных выявлено отставание сроков созревания костных ядер на 1,5-3года. У одного пациента выявлена треугольная деформация тел позвонков и системный остеопороз. У двух детей, с нормальными биохимическими показателями кальция, в анамнезе имелись указания на перенесенные переломы бедренных костей. Одна больная в подростковом возрасте с выраженными клиническими проявлениями гликогеновой болезни III типа, имела первичную, частичную адентию. .У большей части пациентов выявлялся синдром гиперподвижности и гипермобильности суставов и выраженной гиперрастяжимостью кожи ( синдром Элерса- Данлоса) У одной пациентки в раннем детском возрасте диагностировались повторные растяжения двух голеностопных суставов. Трём детям с максимально выраженными миопатическими расстройствами была проведена электронейромиография, выявлен вторичный миопатический синдром на фоне системного заболевания. Биопсия печени проведена 46, 4 %пациентам с гликогеновой болезнью III типа, 28,5 % больным исследование проведено в НЦЗД. Концентрация гликогена определена у 14,2% детей. У трёх детей концентрация была повышенной и находилась в интервале 10,5-13,76%, при норме 2-5%, и у одного ребёнка составила 7,3% В результате ферментного дефекта происходило накопление аномального по структуре, так назаваемого лимит- декстрина Изучение структуры гликогена по методу Krisman при III типе заболевания проведено 4 детям. Исследование выявило, что пик абсорбции комплекса йода с гликогеном у 4 больных определялся при длине 466-480 нм Трём детям биопсия печени была проведена по месту жительства. Морфологическая картина ткани печени исследовалась после проведения окрашивания гематоксилин- эозином: Паренхима печени напоминала растительную ткань. Нарушено дольковое и балочное строение, наблюдалась резкое увеличение и дилятация гепатоцитов. Выявляется частичный коагуляционный некроз. Ядра гепатоцитов располагаются центрально и по периферии клеток. Портальные тракты расширены и фиброзированы. Умеренная пролиферация желчных протоков. Пограничная пластинка местами нарушена. При PAS-окрашивании – выраженное отложение и накопление гликогена в гепатоцитах . У двух детей на фоне порто-портального и порто-центрального фиброза выявлена тенденция к формированию ложных долек. Возраст детей 7-9 лет. Цирроз печени выявлен у двух из 13 детей, которым была проведена биопсия печени. Возраст указанных ранее пациентов 11-12 лет. В морфологической картине присутствуют портальные тракты и междольковая строма с фиброзом и очаговым формированием ложных долек, разрастанием грубой соединительной ткани с разрушением пограничной пластинки. При PAS-окрашивании – выраженное отложение и накопление гликогена в гепатоцитах. В наших наблюдениях у всех детей с III типом гликогеноза отмечалось тяжёлое течение заболевания, проявление первых клинических симптомов на 1 году жизни. Болезнь Кори по сравнению с болезнью Гирке протекала тяжело, что противоречило данным литературы о более лёгком течении болезни. Анализ клинических проявлений при I и III типах выявил сходство клинических признаков. Концентрация глюкозы крови натощак была также низкой, но при III типе несколько выше. Уровень молочной кислоты при III типе был ниже чем при при I .Метаболический ацидоз у детей с III типом болезни был обусловлен повышением кетоновых тел в крови в отличие от I типа, при котором развивался лактат-ацидоз. Анализ нагрузочных проб при III типе гликогеновой болезни подтвердил двух и трёх горбый характер кривой - особенность, сообщённую в более ранних работах . Функциональные пробы печени были нарушены при I и III типе типе, но более выраженный синдром цитолиза, связанный с накоплением гликогена аномальной структуры, синдром холестаза с повышением ГГТ, щелочной фосфотазы наблюдался при накоплении лимит- декстрина- при III типе гликогеновой болезни. С этим же положением связано и более частое морфологическое выявление цирроза печени у детей с III типом гликогеновой болезни. С помощью эходоплерографии, ЭКГ выявлены выраженные изменения в сердечной мышце, характерные для генерализованной формы болезни. При морфологическом изучении биоптатов печени при III типе ГБ цирроз печени формировался у больных в возрасте старше 7 лет. У больных с лимит - декстринозом отсутствовала жировая дистрофия гепатоцитов в отличие от больных с I типом заболевания. Это было обусловлено особенностями жирового обмена при III и I типе болезни. При III типе липиды синтезировались из углеводов только при их экзогенном поступлении, а при I типе заболевания синтез продемонстрировала двухфазный характер доплеровской кривой у 20% детей с III типом гликогеновой болезни, у 10,7% детей этой группы кривая имела линейный характер. У большинства пациентов выявлено увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок. Увеличение размеров и отёчность поджелудочной железы была выявлена у 50% больных с III типом гликогеновой болезни. При этом не было отмечено изменений паренхимы железы. Эти эхографические признаки расценивались как реактивные (вторичные) изменения поджелудочной железы. У 12,7 % детей было выявлено увеличение почек на 20 мм по сравнению с возрастной нормой. Отмечается утолщение паренхимы (до 20мм) и повышение эхогенности её коркового слоя. жиров из углеводов происходил постоянно. ^ 3.3 Клинические проявления гликогеновой болезни VI, IX типа ( дефицита активности фосфорилазной системы печени) у детей. Группу больных с дефектом активности фофорилазной системы печени (VI,IX типы гликогеновой болезни) составили 49 детей в возрасте от 1года 2месяцев до 17 лет, из них 37 (77%) мальчиков и 12(23%) девочек. Как представлено в таблице №1, только 33% больных имели характерный внешний вид: «кукольное лицо», тонкие конечности, увеличенные размеры живота. Однако эти признаки заболевания были менее выражены, чем у пациентов с I и III типом гликогеновой болезни.В этих семьях не было случаев гибели сибсов в отличие от семей, где имелись дети с тяжёлыми типами гликогенозов. Средний возраст при поступлении составил 3,4 0,8 лет. Чаще всего госпитализировались дети в возрасте от 8 до 16 лет. Повторно были госпитализированы 37 детей. Продолжительность наблюдения за больными была от 6месяцев до 16лет и составила в среднем 13,5±2,8л. Для детей с гликогеновой болезнью VI,IX типа характерны задержка роста. Отставание роста было менее выраженным, чем при тяжёлых типах гликогеновой болезни, и выявлялось в 63,2 % наблюдений. Резко выраженное отставание, соответствие развития 5 центили наблюдалось в 32,6 %, умеренное - до 25 центили выявлялось в 30,6 % наблюдений. Нормальное развитие, соответствие 50 центили, наблюдалось в 36,7% случаев. Избыточный вес - ожирение Iстепени наблюдался у двух детей в раннем возрасте. Гипогликемические состояния у больных с фосфорилазной недостаточностью возникали на первом году жизни в 22,5 % случаях наблюдений и были связаны с большими интервалами в кормлении (8-10часов). Запах ацетона изо рта не был чётким и обнаруживался, в отличие от III типа гликогеноза, только у 20,4% детей после ночного сна, утром , в то время как при при IIIтипе гликогеновой болезни он отмечался в дневное время. Симптомы гипогликемии в виде потливости, бледности наблюдались у всех детей с фосфорилазной недостаточностью. Потребность в частых кормлениях отмечалась у 6% детей. По данным анамнеза, судорожные и коллаптоидные состояния, обусловленные низкой концентрацией глюкозы крови, наблюдались у трёх больных на первом году жизни и в ясельном возрасте. Возникновению гипогликемических состояний способствовали стрессовые факторы (интеркуррентные состояния, обострение очагов инфекции, сопровождающиеся повышением температуры, эмоциональные и физические нагрузки). С увеличением возраста больных отмечалось урежение гипогликемические состояний. При фосфорилазной недостаточности в печени накапливается большое количество гликогена с нормальный структурой, но он не может метаболизироваться из-за энзимного дефекта, т.е. откладывается гликоген, «инертный» для обмена. Для этого типа гликогеновой болезни характерна «голодовая» гипогликемия.(10), так как печень способна поддерживать гомеостаз глюкозы крови только в течение10—12часов.(2). Симптомы интоксикации в виде бледного оттенка кожи, теней под глазами выявлялись в 35% наблюдений у детей дошкольного и школьного возраста. У 30% больных имелись изменения со стороны сосудов в виде неяркой сосудистой сеточки на щеках, усиления рисунка подкожных венозной сети на животе вследствие резкой гепатомегалии и мышечной гипотонии. Пигментный обмен не был нарушен, желтуха отсутствовала, однако в 15 % наблюдений отмечалась краевая субъиктеричность склер. Перечисленные симптомы встречались у детей дошкольного и школьного возраста. Геморрагический синдром, характеризовавшийся частыми носовыми кровотечениями, экхимозами на голенях, выявлен у трёх больных. У одного из детей, с выраженными проявлениями гипогликемии, с запахом ацетона изо рта по утрам и интоксикацией наблюдался колит с геморрагическим компонентом. Метаболический ацидоз при дефекте фосфорилазной системы связан с повышением в клетках уровня молочной кислоты, связанного с длительным ночным перерывом в кормлении (10). Частота клинических симптомов у детей с фосфорилазной недостаточностью-(N=49) Таблица №18
У 34,6 % детей с VI-IX типом наблюдались симптомы интоксикации в виде бледности кожного покрова, параорбитального цианоза. Сосудистый рисунок на животе, нежная сосудистая сеточка на щеках отмечались у 28,5% больных старше 2 лет. Пальмарная эритема выявлялась у 10,7 % больных с 2х летнего возраста. Афтозный стоматит, гингивит не был отмечен у пациентов с фосфорилазной недостаточностью. Один пациент был прооперирован по-поводу флегмоны шеи в возрасте 10 месяцев, у него же возникали повторные пневмонии до трёх летнего возраста. Задержка речевого и психо - моторного развития наблюдалась у 30,6,5 % больных с фосфорилазной недостаточностью. У детей с дефектом активности фосфорилазной системы определялась только умеренная мышечная гипотония, которая усиливалась при увеличении массы тела. Не резкий метаболический ацидоз и обусловленные им электролитные нарушения приводили к вторичным изменениям сердечно- сосудистой системы. У 12,2 % больных наблюдался систолический шум, локализованный на верхушке сердца, тахикардия, а так же приглушенность сердечных тонов. Болевой абдоминальный синдром определялся у 12 % детей, наблюдалась болезненность в точке проекции желчного пузыря, в точке Мейо- Робсона, в зоне Шоффара и сочетался с диспепсическими расстройствами. У14% больных при ухудшении состояния присоединялась рвота. В клинической картине отмечались изменения характера стула; шесть больных в раннем возрасте были госпитализированы по поводу энтероколита, у двух больных отмечалась лактазная недостаточность . Гепатомегалия определялась у всех больных и была различной. У одной девочки(2%) край печени опускался в малый таз, у 34%детей с гликогеновой болезнью VI-IX типа печень выступала более чем на 10 см по правой среднеключичной линии. У 51% печень выступала на 7-8см и у 12%пациентов печень выступала на 5-6см по правой среднеключичной линии. Наблюдалось симметричное увеличение обеих долей печени. Край печени имел плотную консистенцию, при пальпации был безболезненным. Умеренная спленомегалия выявлялась при первом поступлении в лечебное учреждение у 20,4% детей с гликогеновой болезнью VI-IX типа. Размеры печени у детей с VI-IX типом гликогеновой болезни (N= 49) Таблица №19
Лабораторно-биохимические показатели у детей с VI-IX типом гликогеновой болезни ( N= 49) Таблица № 20
^ |