1 История, основные понятия 8. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители д м. н., профессор Л. В. Чистова д м. н., профессор М. И. Баканов
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
medznate.ru При I типе оптимальный контроль достигается высоко - углеводным питанием с частым кормлением после пробуждения и в течение ночи, непрерывное назогастральное кормление молоком с низким содержанием лактозы в детстве, или полимером глюкозы через каждые 6 часов в подростковом и взрослом возрасте. Такие пациенты, после отмены зондового питания, резко зависимы от полимеров глюкозы и имеют тяжёлые, иногда фатальные, гипогликемические кризы в концентрации сахара крови, что предварительно переносилось достаточно легко. Необходимо обеспечить постоянное питание глюкозой с добавлением углеводов. Альтернативой может быть питание сырым крахмалом или недоваренными макаронами. Сырой кукурузный крахмал создаёт запас глюкозы в кишечнике, откуда она медленно всасывается в кровь, в течение всей ночи, поэтому применение сырого крахмала позволяет обойтись без частого круглосуточного кормления и зондового питания.(44) Кормление сырым крахмалом даёт хорошие результаты с 8 месячного возраста. Крахмал размешивают в подслащенной воде, молоке или питательной смеси и дают каждые 3-5 часов днём и каждые 4-5 часов ночью. Схему лечения периодически корректируют. Доза крахмала составляет 1,75-2 грамма на 1 кг/веса. В течение первых 6 месяцев жизни целью является обеспечение 9 мг/кг глюкозы в 1 минуту во время 2 х часового перерыва в питании детей. После 6-ти месячного возраста, частота питания может быть снижена до 3-4 часового интервала, обеспечивающего 5-7 мг/кг в 1минуту глюкозы в течение дня и 5 мг/кг в 1 минуту ночью. В более взрослом возрасте возникновение приступов гипогликемии избегается достижением концентрации 3-4 мг/кг глюкозы в минуту. Другой метод основывается на введении крахмала 1,6 г/кг- каждые 4 часа, для детей моложе 2 лет. По мере взросления ребёнка режим приёма крахмала изменяется. Кормления каждые 6 часов в дозе от 1,75 до 2,5 г/кг. (39,40) Диета должна включать нормальное количество калорий и протеина и других пищевых компонентов для обеспечения роста, содержать 25% калорий за счёт протеина, 50-55% за счёт углеводов, и остальное за счёт жиров. Во взрослом возрасте 10-15% суточной калорийности должно идти за счёт белка. При возникновении простудных заболеваний важно обеспечить непрерывное питание глюкозой. Рекомендуется исключать галактозу и фруктозу из диеты при типе I ГБ, так как они не могут превращаться в глюкозу и вызывают повышение уровня молочной кислоты - гиперлактатемию. Поэтому больные с гликогеновой болезнью нуждаются в потреблении диетических добавок, мультивитаминов и кальция. Выполнение вышеизложенных рекомендаций устанавливает концентрацию глюкозы выше 2,2 М/моль на литр, молочной кислоты 4-6 М/моль на литр и соотношение уровня мочевой кислоты к креатинину 0,06-0,2. В результате устанавливается физиологическое постоянство. При таком диетическом лечении клинические симптомы регрессируют, ускоряется рост, уменьшаются биохимические нарушения. Однако не известно, какой эффект оказывает лечение на внутрипечёночный фиброз, возможное развитие аденом или карцином и на возникновение ренальных осложнений. Симптоматическая терапия гликогеновой болезни Гликогеноз Iтипа. При нарушениях липидного обмена необходимы мероприятия, способствующие нормализации содержания холестерина и общих липидов крови. Правильное лечение предотвращает или устраняет гиперурикемию и гиперлипопротеидемию. Если сохраняется высокий уровень мочевой кислоты, назначается ингибитор ксантиниксидазы - аллопуринол (5-10 мг/кг/сут внутрь в 3 приёма). Гиполипидемические средства - никотиновую кислоту или, при её непереносимости, гемфиброзил для длительного лечения гликогеноза Iтипа применяют редко. Их назначают в тех случаях, когда диетотерапия не устраняет высокий уровень липидов в крови, угрожающий развитием острого панкреатита или атеросклероза. Необходимо введение бикарбоната натрия и назначения минеральных щелочных вод для устранения метаболического ацидоза. При Iв типе гликогеновой болезни, с периодической нейтропенией, успешно применяется гранулоцит - колоний стимулирующий фактор. Он корректирует нейтропению, снижает количество и тяжесть бактериальных инфекций, улучшает общее состояние.(64) Перед любым хирургическим вмешательством, должен быть оценён статус кровоточивости и проведена хорошая метаболическая коррекция. Увеличенное время кровотечения нормализуется 24-48 часовым внутривенным введением глюкозы до хирургического вмешательства. Использование 1-деамино-8-Д-аргинин вазопрессина может сократить число осложнений, вызываемое удлинённым временем свёртывания. Необходимо исключить применение раствора Рингера, так как он не содержит глюкозу, а содержит лактат. (34) Гликогеноз III типа. Из-за нарушения гликогенолиза продукция глюкозы недостаточна, поэтому у грудных детей и детей младшего возраста после ночного голодания возникает гипогликемия. Цель лечения при III типе гликогеновой болезни - предупредить гипогликемию голодания и возместить дефицит аминокислот. Приём необходимого количества глюкозы в виде сырого кукурузного крахмала в сочетании с диетой, содержащей достаточное количество белков и других питательных веществ, устраняет метаболические нарушения и задержку роста. Больным, с выраженной задержкой роста и тяжёлой миопатией, показано непрерывное ночное зондовое питание смесью, содержащей глюкозу, олигосахариды и аминокислоты и частый приём богатой белком пищи в дневное время. В суточном рационе 25 % калорий должно содержаться за счёт протеина, 50-55%-за счёт углеводов. Это позволит скорректировать гипогликемию и рост, уменьшить клинические проявления миопатии. Однако это не влияет на проявление печёночной симптоматики. Гликогенозы, VI-IX типов. Большинству больных лечение не требуется. Если у ребёнка отмечается гипогликемия утром натощак, рекомендуется приём небольших количеств богатой углеводами пищи непосредственно перед сном. Способы терапии, направленные на устранение ферментных дефектов, пока не разработаны. Гепатомегалия обычно проходит без лечения в пубертатном периоде. Хирургические методы. Порто-кавальное шунтирование было впервые произведено при заболевании накопления гликогена почти 30 лет назад. Проходящая портальная венозная кровь заменялась кровью, из внутренней полой вены - операция впервые применена на животных Хильдом. К 2000 году количество операций по наложению шунта составило 10 случаев, болезнь I типа была наиболее распространённой причиной хирургического лечения при ГБ. После проведения операции портальной диверсии большинство детей, имевших гипогликемию, не достигали облегчения от этой проблемы или облегчение не было полным. Таким образом, ночное питание надо было продолжать. Наблюдались небольшие увеличения концентрации глюкозы на введение глюкагона. Нагрузочные пробы с глюкозой очень незначительно отличались до и после операции. Концентрация гликогена печени у тех пациентов, которые позднее подвергались биопсии, не изменялись. Несмотря на это, у некоторых пациентов печень подвергалась очевидному уменьшению при измерении её размеров посредством сканирования. Даже если уменьшение не было очевидным, послеоперационные биопсии всегда показывали уменьшение индивидуального размера гепатоцита. Портокавальное шунтирование не является методом хирургического лечения при гликогенозах, однако трансплантация печени может быть необходима при типах I, III при формировании аденом.(57) Трансплантация печени. При Ib, IV типе диетическое лечение может минимизировать осложнения в ожидании трансплантации. Заключение: Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение при печёночных типах гликогенозов позволяют предотвратить летальный исход и, в ряде случаев, облегчает течение болезни, повышает качество жизни семей, имеющих больных детей. Постановка диагноза «Гликогеновая болезнь» до сих пор вызывает определённые затруднения и приводит к длительному пребыванию больного в стационаре в ожидании уточнёния диагноза. Это связано и с множеством типов гликогеновой болезни и с существованием вариабельности клинических проявлений внутри каждого типа. Остаётся недоступным, в большинстве случаев, такой диагностический метод как ПЦР, в связи с высокой его себестоимостью. Анализ ферментов связан с высоким риском осложнений при получении диагностического материала (сердце, печень, кишечник, мышцы), требует особых условий хранения биоптата, а также непрерывного цикла проведения работ. Новые сведения по проблеме ГБ, заставляют постоянно пересматривать сложившиеся представления. Так как генетический дефект может возникнуть в любом из звеньев обмена гликогена, понятно, почему существует так много типов гликогеновой болезни, а их гораздо больше, чем известно в настоящее время. Дальнейшее изучение многих проблем, связанных с гликогенозами, остаётся актуальным. Особый интерес представляет катамнестическое наблюдение детей с гликогеновой болезнью, в связи с возможной коррекцией течения болезни и разработкой вариантов лечения. ^ Глава II. Материалы и методы исследования Работа проведена на базе гастроэнтерологической группы гематологического отделения (рук. группы – проф. Л.В. Чистова) и гепатологического отделения (зав. отделением - проф. Б.С. Каганов) НИИ педиатрии РАМН (директор - академик РАМН, проф. М.Я. Студеникин) ГУ Научный центр здоровья детей РАМН (директор- академик РАМН, проф. А.А. Баранов). В исследование включены истории болезни, изучены архивные материалы клиники гепатологии с 1997 года по 2003год. Под нашим наблюдением находились 97 детей (68 мальчиков и 29 девочек) в возрасте от 3 мес. до 17 лет, 87 из которых были госпитализированы повторно. Средний возраст больных при первом поступлении составил 2,030,9 лет. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических наблюдений биохимического, ультразвукового обследования. У 45 детей диагноз подтверждён морфологическим исследованием печёночной ткани, полученной путём пункционной биопсии. Распределение больных по типу Г.Б., полу, возрасту, длительности наблюдения представлено в табл. № 6, 7
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||