Главная страница
Навигация по странице:

  • 31.Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи: понятие, структура, принципы формирования и экономического обоснования.

  • 32.Добровольное медицинское страхование: понятие, виды, правовое регулирование.

  • Экономическая сущность ДМС

  • Основные виды ДМС

  • готовые (1). Экономика здравоохранения в системе экономических наук. Цель и задачи экономики здравоохранения в условиях рыночных отношений


    Скачать 0.66 Mb.
    НазваниеЭкономика здравоохранения в системе экономических наук. Цель и задачи экономики здравоохранения в условиях рыночных отношений
    Дата21.10.2018
    Размер0.66 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаготовые (1).docx
    ТипДокументы
    #54075
    страница10 из 19
    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   19

    Способы оплаты медицинской помощи в условиях стационара


    Для финансового обеспечения медицинской помощи в условиях стационара могут использоваться следующие способы оплаты:

    1. Оплата фактических расходов лечения каждого госпитализированного пациента на основе детальной калькуляции по фактически оказанным простым услугам.

    2. Оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в профильном отделении стационара.

    3. Оплата по средней стоимости лечения одного больного, закончившего лечение в профильном отделении.

    4. Оплата по клинико-статистической группе заболеваний.

    В таблице 2 приводятся основные преимущества и недостатки вышеназванных способов оплаты в условиях стационараТаблица 2

    Сравнительная характеристика способов оплаты медицинской помощи в условиях стационара





    Способы оплаты

    медицинской помощи в условиях стационара

    (1)

    (2)

    (3)

    (4)

    ПРЕМУЩЕСТВА













    1. Заинтересованность в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении качества:




    +









    - сокращение сроков лечения







    +

    +

    2. Возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи




    +







    3. Рациональное использование и контроль потребления ресурсов:

    - ограничение общих расходов на медицинскую помощь








    +


    +

    - сокращение расходов страховщика на ведение дела и оплату медицинской помощи









    +



    +

    - сокращение объемов обрабатываемой экономической информации









    +



    +

    - предоставление детальной информации об объеме и структуре услуг



    +










    4. Формирование экономического интереса медицинских работников:













    - прямая зависимость дохода от объема деятельности


    +


    +







    - косвенное влияние на доход (через организацию оптимальной системы оплаты труда)









    +



    +

    НЕДОСТАТКИ













    1. Отсутствие стимулов к оказанию оптимального объема медицинской помощи и обеспечению качества лечения













    - превышение оптимального объема медицинских услуг

    +

    +







    - удлинение сроков госпитализации


    +


    +







    - необоснованное сокращение объемов медицинской помощи








    +


    +

    - необоснованное изменение состава обслуживаемых больных









    +


    +

    2. Трудности планирования общего объема расходов



    +





    +


    +

    3. Нерациональное использование ресурсов и сложность организации контроля потребления:

    - отсутствие стимула к ограничению общих расходов




    +

    +

    +

    - отсутствие стимула к интенсификации деятельности стационара



    +










    - большой объем обрабатываемой экономической и статистической информации






    +







    -сложность обеспечения контроля реального объема медицинской помощи



    +






    +



    +

    - недостаточная информационная база для анализа деятельности


    +





    +


    +


    31.Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи: понятие, структура, принципы формирования и экономического обоснования.

    Разработка Территориальной программы госгарантий осуществляется органом управления здравоохранением субъекта РФ совместно с ТФОМС в следующей последовательности:

    1. На основании федеральных нормативов проводится расчет территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, откорректированных с учетом демографических особенностей уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ.

    2. На основе полученных нормативов осуществляется расчет стоимости реализации на территории субъекта РФ планируемых объемов медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой (включающей программу ОМС).

    Для этого на основе статистической и финансовой отчетности проводится анализ сложившейся структуры медицинской помощи, анализируется дефицит (или избыток) средств для реализации госгарантий, вырабатываются предложения по реструктуризации сети учреждений здравоохранения и совершенствованию медицинских технологий. Планируемые объемы медицинской помощи должны быть сбалансированы с планируемыми объемами финансирования как за счет средств бюджета субъекта РФ, так и средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также других финансовых, источников.
    7.3.4.Алгоритм расчета территориальных нормативов объемов бесплатной медицинской помощи

    На основе Федеральных нормативов, выраженных в количестве койко-дней в расчете на 1000 жителей определяется необходимый объем стационарной помощи для взрослых, детей и в расчете на 1000 жителей субъекта Рф. При этом Федеральные нормативы корректируются с помощью «поправочных коэффициентов», учитывающих особенности демографического состава населения субъекта РФ. Поправочные коэффициенты находятся путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие ' показатели по РФ, которые составляли при расчете Базовых нормативов 22% - дети и 78% -взрослые.

    Так, для «X» территории, например, при 30% детей и 70% взрослых в составе населения, поправочные коэффициенты будут 1,36 для детского населения (30/22=1,36) и 0,89 для взрослого (70/78=0,89). Перемножая федеральные нормативы для взрослых и детей на эти коэффициенты, получаем скорректированные расчетные нормативы числа койко-дней для взрослых и детей данной территории.

    Аналогичным образом производятся коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности в амбулаторно-поликлинической помощи.

    Расчет территориальных нормативов стоимости гарантируемой бесплатной медицинской помощи

    Территориальные нормативы стоимости бесплатной медицинской помощи должны обеспечивать покрытие всех затрат медицинских учреждений по всем статьям расходов на оказание гарантированньк объемов бесплатной медицинской помощи из всех источников финансирования, предоставляемой в порядке и на условиях Территориальной программы. При расчете нормативов стоимости учитывается реальность обеспечения нормативной загрузки действующей сети амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений, в соответствии с рекомендуемыми Минздравом России нормами нагрузки учреждений, адаптированными к местным условиям.

    Схема расчета: Определяется средняя стоимость одного койко-дня в стационарах разного уровня

    одного среднего амбулаторно-поликлинического посещения (включая посещения на дому), одного дня пребывания в дневных стационарах и одного вызова скорой медицинской помощи.

    1). Проводится коррекция средних нормативов стоимости койко-дня (Skd) и врачебного посещения (Sv) путем умножения их на поясные, региональные индексы (северные, дальневосточные) удорожания стоимости медицинских услуг (Jr). Индексы приводятся по данным Минэкономики России, используемым при прогнозировании социально-экономического развития РФ на расчетный период.

    2).Для расчета норматива стоимости одного койко-дня по профилю отделения скорректированный средний норматив стоимости койко-дня умножается на соответствующий относительный коэффициент профильности (Rki).

    3).Аналогично рассчитывается стоимость одного врачебного посещения. Норматив стоимости медицинской помощи умножается на относительные коэффициенты стоимости одного посещения, с помощью которых рассчитывается стоимость посещения к любому специалисту.

    4).Перемножая скорректированные таким образом абсолютные показатели объема стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи и соответствующие им показатели стоимости единицы объема получаем оптимальный вариант потребности в финансировании Территориальной программы госгарантий за счет всех источников финансирования.

    Сводный расчет стоимости Территориальной программы проводится по формуле:




    32.Добровольное медицинское страхование: понятие, виды, правовое регулирование.

    ДМС аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель — предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

    Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере личного страхования.

    Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

    В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС — принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

    В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или коллектива.

    ДМС в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

    Экономическая сущность ДМС

    С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

    1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

    2. потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

    При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

    При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от реально получаемого застрахованным дохода и дня, до которого потеря дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательным медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери дохода — это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

    В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни.

    Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве объекта медицинского страхованияопределяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».

    В условиях лицензирования страховой деятельности Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил медицинское страхование только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

    Тот факт, что в отечественном медицинском страховании отсутствует страхование потери дохода, объясняется двумя факторами. Во-первых, в России потерю дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население. Во-вторых, во время принятия законодательных актов, регулирующих организацию медицинского страхования, у потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.

    В современных условиях дополнение ДМС страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери доходов наблюдаются у совместителей, которым в рамках социального страхования возмещаются потери только по основному месту работы.

    Основные виды ДМС

    Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

    По экономическим последствиямдля человека выделяют два вида страхования:

    • страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

    • страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

    По медико-реабилитационным последствиямвиды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

    • на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача;

    • на стационарное лечение;

    • на стоматологическое обслуживание;

    • на специализированную диагностику заболеваний;

    • на приобретение лекарств;

    • на посещение врачей-специалистов;

    • на протезирование;

    • на приобретение очков, контактных линз;

    • на затраты, связанные с беременностью и родами;

    • на сервисные расходы;

    • на затраты по уходу за больным.

    Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

    К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

    Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).

    В зависимости от объема страхового покрытия различают:

    • полное страхование медицинских расходов;

    • частичное страхование медицинских расходов;

    • страхование расходов только по одному риску.

    Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение.

    В отличие от полного частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) по выбору страхователя.

    По типам применяемых страховых тарифовмедицинское страхование классифицируют следующим образом:

    Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

    Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

    Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путями:

    1) согласуется сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя (условие - покрываются все расходы, но не более х д. е. за год»);

    2) устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (условие - определенная нозология покрывается до х д. е.);

    3) определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя (условие — возмещается х% расходов страхователя по каждому страховому случаю).

    В зависимости от того, происходит ли наложение двух видовмедицинского страхования — обязательного и добровольногона один и тот же страховой риск, можно выделить:

    • дополнительное добровольное медицинское страхование;

    • самостоятельное добровольное медицинское страхование.

    Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей — специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

    Самостоятельное медицинское страхование предлагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховкой при выезде за рубеж.

    Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обусловленную заболеванием, предлагается страховщиками в трех вариантах:


    1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   19


    написать администратору сайта