готовые (1). Экономика здравоохранения в системе экономических наук. Цель и задачи экономики здравоохранения в условиях рыночных отношений

• Название: Экономика здравоохранения в системе экономических наук. Цель и задачи экономики здравоохранения в условиях рыночных отношений
• Дата: 21.10.2018
• Размер: 0.66 Mb.
• Имя файла: готовые (1).docx
• Тип: Документы; #54075
• страница: 9 из 19

обеспечение реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

27.Характеристика правового положения федерального и территориального фондов ОМС.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, подотчётным Правительству РФ. Он является государственным некоммерческим учреждением. Его основные задачи сводятся к следующим:

• 
  финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь;
  
• 
  обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объёма и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
  
• 
  аккумулирование финансовых средств Фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.
  

Вторая задача («обеспечение финансовой устойчивости системы  обязательного медицинского страхования») подразумевает возложенную на Федеральный фонд задачу выравнивания условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ ОМС. Это выравнивание обеспечивается путём перераспределения средств в форме субвенций территориальным фондам, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программе обязательного медицинского страхования. В последние годы, когда система обязательного медицинского страхования в основном сформировалась, на долю субвенций территориальным фондам приходилось около 85% расходов Федерального фонда. Остальные средства направлялись на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального значения, компьютеризации системы ОМС, текущее содержание исполнительной дирекции Фонда.

Среди других, не менее важных функций Федерального фонда, кроме аккумулирования его средств, можно назвать такие

• 
  сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;
  
• 
  контроль за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;
  
• 
  внесение предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
  
• 
  участие в создании территориальных фондов обязательного медицинского страхования;
  
• 
  организация подготовки специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
  
• 
  организация научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования.
  

Финансовые средства Фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Финансовые средства Фонда образуются за счёт:

• 
  части страховых взносов хозяйствующих субъектов и других организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
  
• 
  ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
  
• 
  добровольных взносов юридических и физических лиц;
  
• 
  доходов от использования временно свободных финансовых средств;
  
• 
  нормированного страхового запаса Фонда;
  
• 
  поступлений из других источников.
  

Территориальные фонды обязательного медицинского страхованиясоздаются законодательными и исполнительными органами власти субъектов РФ. Финансовые средства и имущество всех фондов обязательного медицинского страхования находятся в федеральной собственности. Порядок формирования фондов и средств целевого назначения является единым для всех территориальных фондов, включая их филиалы.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования выполняют следующие основные функции в области финансово-кредитной деятельности и контроля за рациональным использованием средств в системе ОМС:

• 
  аккумулируют финансовые средства для финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями;
  
• 
  выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;
  
• 
  предоставляют кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
  
• 
  предоставляют Федеральному фонду информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции.
  

Финансовые средства территориального фонда обязательного медицинского страхования подразделяются на две основные группы:

1) фонды и резервы, обеспечивающие функционирование системы ОМС, в том числе фонд финансовых средств ОМС, направляемых на финансирование территориальной программы ОМС и нормированный страховой запас;

2)  фонды и средства целевого назначения, формируемые за счёт средств, направляемых на содержание исполнительной дирекции территориального фонда ОМС.

Финансовые средства территориального фонда образуются за счёт:

• 
  страховых взносов предприятий на обязательное медицинское страхование;
  
• 
  платежей, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения;
  
• 
  сумм, принимаемых в счёт погашения задолженности по уплате страховых взносов на основании взаимозачётов;
  
• 
  доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса территориального фонда;
  
• 
  финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных, штрафных и иных требований; добровольных взносов юридических и физических лиц и других поступлений.
  

Финансовые средства Территориального фонда, как и Федерального, являются целевыми, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

28.Характеристика правового положения страховой медицинской организации в системе ОМС.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.07.2012)"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

Обязательным является страхование, осуществляемое в силу закона. Его виды, условия и порядок проведения определяются соответствующими федеральными законами. Объектами обязательного страхования могут быть жизнь, здоровье, имущество, гражданская ответственность. В Гражданском кодексе предусматривается возможность обязательного государственного страхования здоровья, жизни, имущества государственных служащих определенных категорий. Обязательное государственное страхование осуществляется за счет бюджетных средств. В остальных случаях обязательное страхование производится за счет тех лиц, на которых по закону возложена обязанность страхования.

Обязательное страхование осуществляется путем заключения договора страхования лицом, на которое возложена эта обязанность. Минимальные размеры страховых сумм и объекты, подлежащие обязательному страхованию, определяются соответствующими законами. Обязательное страхование основывается только на федеральных законах. Это обстоятельство следует подчеркнуть ввиду нередких попыток ввести обязательные формы страхования на уровне субъектов Федерации. Возможны случаи, когда обязанность страхования вытекает из договора с владельцем имущества (договор аренды) или из учредительных документов юридического лица (собственника имущества). Такие формы страхования не являются обязательными в вышеуказанном смысле и не регулируются нормами ГК.

Все эти обстоятельства отличают обязательное страхование от добровольного. Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Страхователь самостоятельно решает вопрос о заключении договора и выборе страховщика. Страховщик тоже имеет право принять или не принять риск к страхованию, в зависимости от его конкретных обстоятельств. Правила добровольного страхования устанавливаются страховщиком самостоятельно, в соответствии с законом РФ о страховании.

В составе отраслей обязательного страхования доминирует обязательное медицинское страхование, которое по Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» относится к системе государственного социального страхования.


29.Особенности финансирования по ОМС страховых медицинских компаний. Методика расчета страхового платежа.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов на ОМС для работодателей (юридических и физических лиц) устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда.

Страховой тариф взносов до 2001 года был установлен в размере 3,6 процента (0,2 процента направляются в Федеральный, 3,4 процента в территориальные фонды ОМС).

В соответствии с Федеральным законом «О введении в действие части второй налогового кодекса РФ» с 01.01.01 г. введен единый социальный налог (взнос), общая ставка которого (для основных групп налогоплательщиков) составляет 35,6%, в том числе в Пенсионный фонд РФ – 28%, Фонд социального страхования РФ – 4%, Федеральный фонд ОМС 0,2%, территориальные фонды ОМС – 3,4% (Гл. 24 НК РФ).

Предусмотрена регрессивная шкала для доходов свыше 100 тыс. руб. в год.

Для работодателей, занятых в производстве сельскохозяйственной продукции общая ставка налога составляет 26,1%, в том числе в Пенсионный фонд – 20,6%, Фонд социального страхования – 2,9%, Федеральный фонд ОМС – 0,1%, территориальный фонды ОМС – 2,5%.

Платежи на ОМС неработающего населения предусматриваются в соответствующих бюджетах при их формировании в размере, обеспечивающем выполнение программ медицинского страхования.

152. Дифференцированные подушевые нормативы предназначены для определения размера финансовых средств для финансирования страховых медицинских организаций, в расчете на одно застрахованное лицо, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола, возраста.

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1036н)

153. Для расчета дифференцированных подушевых нормативов численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль - четыре года мужчины/женщины;

пять - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать - пятьдесят девять лет мужчины;

восемнадцать - пятьдесят четыре года женщины;

шестьдесят лет и старше мужчины;

пятьдесят пять лет и старше женщины.

При расчете дифференцированного подушевого норматива в субъекте Российской Федерации допустимо использовать распределение численности на половозрастные подгруппы с учетом дифференциации в оказании медицинской помощи.

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1036н)

154. Дифференцированные подушевые нормативы рассчитываются в следующей последовательности:

1) рассчитываются коэффициенты дифференциации () для каждой половозрастной группы застрахованных лиц на основании данных о затратах на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за определенный расчетный период (далее - расчетный период), но не реже одного раза в год, и о численности застрахованных лиц за данный период. Для расчета коэффициентов дифференциации:

все лица, застрахованные в субъекте Российской Федерации в расчетном периоде, распределяются на половозрастные группы. К расчету коэффициентов дифференциации принимается численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации, определяемая на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц территориального фонда на первое число первого месяца расчетного периода;

определяются затраты на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам - на основании реестров счетов (с учетом видов и условий оказания медицинской помощи) за расчетный период в разрезе половозрастной структуры застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации;

определяется норматив затрат на одно застрахованное лицо (Р) в субъекте Российской Федерации (без учета возраста и пола) по формуле:

Р = З / М / Ч, где:

З - затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

Ч - численность застрахованных лиц на территории субъекта Российской Федерации;

определяются нормативы затрат на одно застрахованное лицо, попадающее в i-тый половозрастной интервал (Рi), по формуле:

, где:

- затраты на оплату медицинской помощи всем застрахованным лицам, попадающим в i-тый половозрастной интервал за расчетный период;

М - количество месяцев в расчетном периоде;

- численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации, попадающего в i-тый половозрастной интервал;

рассчитываются коэффициенты дифференциации для каждой половозрастной группы по формуле:

;

(пп. 1 в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1036н)

2) рассчитывается среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций (С) по формуле:

, где

П - поступившие в отчетном месяце в бюджет территориального фонда средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования (без учета остатка средств за предыдущие периоды);

- размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса территориального фонда за счет средств, поступивших в расчетном месяце в бюджет территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования;

У - размер средств обязательного медицинского страхования, направленных в расчетном месяце на осуществление управленческих функций территориального фонда, в пределах объема средств, предусмотренных на указанные цели бюджетом и бюджетной сметой территориального фонда;

Р - размер средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховых медицинских организаций;

Ч - среднемесячная численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации;

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1036н)

3) рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы для половозрастных групп застрахованных лиц с использованием коэффициентов дифференциации по формуле:

, где:

С - среднедушевой норматив финансирования страховой медицинской организации;

- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц;

- коэффициент дифференциации для i-той половозрастной группы застрахованных лиц.

(пп. 3 в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1036н)

30.Способы оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Характеристика способов оплаты, действующих на территории Свердловской области. Выбор адекватного способа оплаты медицинской помощи должен отражать необходимые медико-организационные и экономические условия ее оказания, поскольку система финансового обеспечения учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на: - заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего уровня качества лечения; - величину общего объема финансового обеспечения медицинской помощи, возможность его прогнозирования; - рациональное использование и контроль потребления финансовых, кадровых и материальных ресурсов, направляемых на оказание медицинской помощи (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать оптимизацию расходов на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т.д.); - формирование экономического интереса работников здравоохранения к обеспечению доступности и качества медицинской помощи. Существующие в настоящее время системы оплаты медицинской помощи различаются по способам и полноте учета перечисленных выше факторов. Выделяют главные классификационные признаки для определения на их основе системы оплаты: 1. Метод возмещения расходов, при этом различают ретроспективную (по фактическим затратам) и нормативную (по заранее рассчитанным тарифам) системы оплаты. 2. Степень ориентации на объемы деятельности (выделяют способы оплаты, зависящие от объема оказанной медицинской помощи и не зависящие от числа обслуживаемых пациентов). 3. Уровень агрегирования единицы объема деятельности медицинского учреждения, подлежащей оплате (методы оплаты в расчете на средний (среднепрофильный) койко-день, медицинскую услугу, прикрепленный контингент и т.д.). Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения разного типа, конкретных условий их деятельности, вида и условий оказания медицинской помощи осуществляется выбор способов оплаты медицинских услуг.

Способы оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях Рекомендуются следующие способы оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях: 1. Оплата медицинских услуг (как комплексных услуг - посещение врача, так и простых услуг - лабораторное исследование, процедура и т.п.). 2. Оплата по законченным случаям лечения3. Оплата деятельности учреждения на основе подушевого принципа финансового обеспечения с учетом коэффициентов удорожания стоимости медицинской помощи для отдельных возрастно-половых групп населения, уровня и структуры заболеваемости и иных факторов, влияющих на стоимость медицинской помощи. Амбулаторное учреждение за счет полученных средств обязательного медицинского страхования и соответствующих бюджетов оплачивает как собственные расходы учреждения, так и лабораторные исследования при отсутствии собственной лаборатории и т.п.

В таблице 1 приводятся основные преимущества и недостатки вышеназванных способов оплаты амбулаторной медицинской помощи.

Сравнительная характеристика способов оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях

	Способы оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях
	(1)	(2)	(3)
ПРЕМУЩЕСТВА
1. Заинтересованность в оказании оптимального объема медицинской помощи и обеспечении качества	+	+
- обеспечение профилактической работы	+
- сокращение сроков лечения и количества необоснованных лечебно-диагностических мероприятий		+	+
2. Возможность прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи	+		+
3. Рациональное использование и контроль потребления ресурсов: - ограничение общих расходов на медицинскую помощь			+
-контроль общих расходов вне амбулаторной помощи			+
- сокращение расходов страховщика на ведение дела и оплату медицинской помощи			+
- сокращение объемов обрабатываемой экономической информации		+	+
- предоставление детальной информации об объеме и структуре услуг	+
4. Формирование экономического интереса медицинских работников:
- прямая зависимость дохода от объема деятельности	+	+
- косвенное влияние на доход (через организацию оптимальной системы оплаты труда)			+
НЕДОСТАТКИ
1. Отсутствие стимулов к оказанию оптимального объема медицинской помощи и обеспечению качества лечения			+
- превышение оптимального объема медицинских услуг	+
-необоснованное сокращение объемов медицинской помощи		+	+
- незаинтересованность в профилактической работе		+
2. Трудности планирования общего объема расходов	+	+
3. Нерациональное использование ресурсов и сложность организации контроля их потребления: - отсутствие стимула к ограничению общих расходов	+	+
- отсутствие экономической связи с другими этапами медицинской помощи	+	+
- большой объем обрабатываемой экономической и статистической информации	+