Экзамен по неонатологии
 Скачать 1.79 Mb.
|
|
Факторы предрасположенности Материнские -артериальная гипертензия (включая ассоциированную с беременностью),пороки сердца, сахарный диабет 1-го типа, гемоглобинопатии, аутоиммунныезаболевания, тромбофилии, аномалии развития матки. Плацентарные - фето-фетальный трансфузионный синдром, плацентарные аномалии,предлежание плаценты, частичную отслойку плаценты, аномалии формирования и прикрепления пуповины, многоплодную беременность, маловодие. Внешние - недостаточное питание, курение, употребление алкоголя, лекарственных,наркотических средств. Наследственные Тактика лечения Специальная подготовка к рождению маловесного новорожденного младенца: Когда ожидается рождение маловесного новорожденного младенца: температура воздуха в родзале должна быть 28ºС (включить дополнительныеобогреватели, приготовить теплые пеленки, шапочку, носочки и другуюсоответствующую детскую одежду); готовность всего оборудования для реанимации; команда неонатологов, владеющих всеми методами реанимации,так какмаловесные новорожденные чаще нуждаются в реанимации. Уход за маловесными новорожденными младенцами в родильной палате Применение универсальных мер предосторожности (профилактика внутрибольничных инфекций) – правильное и тщательное мытье рук, использоватьтолько стерильные инструменты, избегать ненужных инвазивных процедур. Профилактика гипотермии Профилактика гипогликемии после рождения: начинать грудное вскармливание не позже 1 часа после рождениядля обеспечения адекватного потребления калорий. Своевременное выявление дыхательных нарушений, наблюдение за младенцем каждые 30 минут в течение первых 2-х часов послерождения: послушать, нет ли стонущего выдоха; подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин,илиболее 60в/мин, пересчитать вновь; проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки илираздуваниякрыльев носа. Никогда не оставлять мать и новорожденного без присмотра! Уход за маловесными новорожденными младенцами в послеродовомотделении, не имеющих проблем Согревание и совместное пребывание в послеродовой палате: очень теплая палата, с температурой воздуха 25-28ºС, без сквозняков, детская кроватка не должна стоять у стены/окна; научить мать контролировать температуру тела ребенка черезкаждые 4 часа иосуществлять контакт кожа к коже при температуре тела младенца 36,5ºС или, еслиу него холодные ступни; следить, чтобы ребенок был постоянно сухим, рекомендуется использовать одноразовые подгузники; ребенок должен быть тепло одет (шапочка, носочки, теплая одежда), нонепеленать, так как при тугом пеленании ребенок быстро охлаждается; не купать маловесного младенца. Профилактика гипогликемии и обеспечение адекватного потребления калорий путем раннего и частого грудного вскармливания: поощрять мать к кормлению младенца грудью каждые 2-3 часа; ежедневно оценивать грудное вскармливание (правильность прикладывания,эффективность сосания, длительность и частоту кормлений, удовлетворенностьребенка); ежедневно взвешивать ребенка и оценивать динамику его массытела; при использовании альтернативных методов кормления - оцениватьежедневное количество потребляемого молока. Ежедневный мониторинг состояния маловесного младенца: измерять и записывать температуру тела и массу; оценивать дыхание (ребенок при этом должен быть спокойным,не кричать); послушать, нет ли стонущего выдоха; подсчитать частоту дыханий в 1 минуту, если ЧД менее 30 в/мин, или более 60в/мин, пересчитать вновь; проверить, нет ли втяжения нижних отделов грудной клетки или раздувания крыльев носа; проверить, нет ли желтухи. Профилактика инфекции Использовать универсальные меры гигиены и предосторожности: настаивать на том, чтобы мать сама ухаживала за ребенком (переодевала,мыла, измеряла температуру); обучить мать и персонал правильной технике мытья рук и следить за ее выполнением; пуповинный остаток вести открытым методом, ни чем не обрабатывать,следить, чтобы он был постоянно сухим, не допускать попадания мочи и кала; свести к минимуму инвазивные процедуры (забор крови), если они необходимы - правильно обработать ранку; обеспечить последующий материнский уход за младенцем. Вскармливание маловесных новорожденных детей Цель: поддержание нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики для обеспечения процессов роста и развития маловесных новорожденных детей. Маловесные новорожденные достаточно часто имеют проблемы вскармливания,что обусловлено недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлексов. Установлено, что эти рефлексы созревают во время третьего триместра беременности:- сосательный рефлекс окончательно созревает около 32-34 недели;- глотательный рефлекс неплохо развит к 28-30 неделе, однако он очень быстроистощается и его полное созревание отмечается около 34 недели;- координация сосания и глотания полностью созревает в 36-38 недель. Режимы вскармливания маловесных новорожденных: 1. Энтеральное питание (грудное вскармливание или кормление сцеженнымгрудным молоком альтернативными методами: через зонд, или с помощью чашки,ложки). 2. Полное парентеральное питание. Показания и противопоказания к началу энтерального питания: 1. Энтеральное питание нежелательно и относительно опасно при состояниях, вызывающих гипоксию кишечника и/или нарушающих его кровоток(общая гипоксия и гипоксемия, снижение системного артериальногодавления, диастолическое «обкрадывание» кишечного кровотока при открытомартериальном протоке). 2. Энтеральное питание маловесного новорожденного можно начинать при отсутствии унего аномалии кишечника, примеси желчи в желудочном содержимом, вздутия живота,при хорошем прослушивании перистальтики кишечника, а также при наличии мекония. Для поддержания нормальных энергетических потребностей и тканевой трофики грудное молоко является идеальным питанием для новорожденных и особенно для маловесных, так как в молоке их матерей содержится больше белка за счет большего содержания иммуноглобулинов. Даже несколько капель молозива чрезвычайно полезны для новорожденного. Необходимо помнить, что координация сосания и глотания быстрее и лучше происходит у новорожденных, получающих грудное вскармливание. Методика вскармливания: 1. Необходимо накормить младенца как можно раньше после рождения, но непозже первых 2-х часов и после этого повторять кормления через каждые 3 часау младенцев с массой тела при рождении 1,25 – 2,5 кг (не менее 8 раз в сутки) и через каждые 2 часа у младенцев с массой тела при рождении менее 1,25 кг (12 раз в сутки), чтобы предупредить развитие гипогликемии. 2. Убедите мать держать ребенка у груди более продолжительное время,позволяя удлинять паузы между сосанием. 3. Если у матери еще не появилось молозиво, кормите ребенка донорскимгрудным молоком, а если это невозможно, то раствором глюкозы. 4. Важно научить мать сцеживанию грудного молока с первого дня после родов,для стимуляции лактации. 5. При кормлении зрелым грудным молоком рекомендуется сцедить переднее молоко втечение первых двух минут и для кормления маловесных использовать заднее молоко,отличающееся большим содержанием жизненно необходимых жирных кислот ииммуноглобулинов. 6. Если ребенок не может вскармливаться грудью, дайте сцеженное грудноемолоко (СГМ), используя альтернативный метод вскармливания (чашка, ложка, зонд). Способ кормления зависит от первоначальной массы тела новорожденного младенца, имеющейся патологии, зрелости рефлексов сосания, глотания и их скоординированности: - у младенцев с массой тела при рождении от 1,75 до 2,5 кг и без наличия серьезных проблем грудное вскармливание возможно сразу после рождения; - у младенцев с массой тела при рождении менее 1,75 кг и без наличия серьезных проблем чаще используются альтернативные методы вскармливаниясцеженным грудным молоком либо через зонд, либо из чашки/ложки. ________________________________________________________________________________ 31. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ, КЛАССИЧЕСКАЯ ФОРМА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ________________________________________________________________________________ Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) (код МКБ – Р53) или витамин-К дефицитный геморрагический синдром – приобретенное или врожденное заболевание,проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцевжизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активностькоторых зависит от витамина К. Классификация ГрБН 1. Ранняя форма 2. Классическая форма проявляется кровоточивостью на 2-7 сутки жизни. Наиболее часторазвивается у новорожденных при недостаточном поступлении молока и отсутствиипрофилактического применения витамина К сразу после рождения. Характерныжелудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии, кровотечения из пупочной ранки,кровотечения из носа и нарушение свертывания крови в местах инъекций. Внутричерепныекровоизлияния менее типичны для классической формы ГрБН. 3. Отсроченная или поздняя форма Факторы риска развития ГрБН 1. Исключительно грудное вскармливание. 2. Отсутствие профилактического введения витамина К сразу после рождения ребенка. 4. Хроническая гипоксия плода и асфиксия при рождении. 5. Родовая травма. 6. Задержка внутриутробного развития. 7. Роды путем операции кесарева сечения 6. Недоношенность. 9. Применение антибиотиков широкого спектра действия. 10. Длительное парентеральное питание в условиях неадекватного снабжения витамином К. 11. Заболевания и состояния ребенка, способствующие нарушению синтеза и всасываниявитамина К: синдром мальабсорбции (муковисцидоз, диарея с мальабсорбцией жиров,продолжающаяся более 1 недели); синдром короткой кишки; холестаз. 12. Прием матерью во время беременности лекарственных средств: антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумаринов, варфарин); противосудорожных препаратов (барбитураты, карбамазепин, фенитион и др.); больших доз антибиотиков широкого спектра действия (особенно цефалоспорины); противотуберкулезных средств (изониазид, рифампицин); нестероидных противовоспалительных средств непосредственно перед родами(ацетилсалициловая кислота, индометацин и др. тромбоцитарные ингибиторы). 13. Преэклампсия. 14. Заболевания матери (заболевания печени и кишечника). Клинико-лабораторная характеристика Клиническая картина ГрБН характеризуется появлением спонтанных кровотечений любойлокализации: Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (мелена, гематемезис); Из пупочной ранки (в том числе при отпадении остатка пуповины); Кожные геморрагии (экхимозы, петехии); Кровоточивость из мест инвазий; Легочные и носовые кровотечения; Кровоизлияния в органы брюшной полости; Кровоизлияния в надпочечники; На фоне дефицита витамина К могут прогрессировать гематомы в месте травмы(кефалогематома, экхимозы); Для поздней формы характерны внутричерепные кровоизлияния: субдуральные гематомы(40%), паренхиматозные (40%), внутрижелудочковые (10%) и субарахноидальные (10%)кровоизлияния. Более чем у 1/3 детей за несколько недель до кровоизлияния в мозгмогут появляться экхимозы . Как правило, внутричерепные кровоизлияниярегистрируются у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Другие проявления ГрБН: При значительных кровотечениях развивается анемия; Тромбоцитопения не характерна, однако, она может возникать вторично, в результатемассивной кровопотери; Дефицит витамина К может сопровождаться тромбозами, так как при К-гиповитаминозе впечени так же происходит нарушение синтеза антикоагулянтов – протеинов С и S. Лабораторная диагностика Обследование при подозрении на ГрБН включает в себя: 1. Общий анализ крови с определением тромбоцитов; 2. Коагулограмма: фибриноген, протроминовое время (или протромбиновый индекс(ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированноечастичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время. 3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников;4. Нейросонография (НСГ). Для ГрБН характерно : 1. Удлинение протромбинового времени, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ,повышение МНО; 2. Удлинение АЧТВ; 3. Нормальное тромбиновое время; 4. Как правило, нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.  NB! Для ГрБН характерно удлинение протромбинового времени на фоненормального уровня тромбоцитов и фибриногена. Диагноз подтверждаетсянормализацией протромбинового времени и прекращением кровотечения послевведения витамина К (Уровень доказательности А) Лечение Главная цель лечения – прекратить кровотечение! Любому новорожденному с подозрением на ГрБН незамедлительно должен быть введенвитамин К, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Если заболевание манифестировало вне стационара, показана срочная госпитализация. При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженнойплазмы и Менадиона натрия бисульфита ("Викасол"). Эта рекомендация обусловлена тем,что Менадион натрия бисульфит является в настоящее время единственнымзарегистрированным в нашей стране препаратом для лечения витамин-К-дефицитных кровотечений, и его действие начнется только через 8-24 часа после введения. Правила применения 1% раствора Менадиона натрия бисульфит: Вводится только внутримышечно; Суточная доза препарата составляет: для новорожденных - 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут; для детей до 1 года - 2-5 мг/сут; Кратность введения: возможно как однократное, так и 2-3 раза в сутки Длительность курса лечения - от 2-3 дней до 3-4 дней. При необходимости курс леченияможно повторить после 4-х дневного перерыва; Противопоказания: гиперкоагуляция, тромбоэмболия, гемолитическая болезнь новорожденных. C осторожностью - при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; Токсическое действие. Менадион обладает окисляющим действием на фетальныйгемоглобин, приводя к гемолизу, образованию метгемоглобина и телец Гейнца вэритроцитах. По-видимому, это связано с нарушением метаболизма глютатиона иусиливается недостаточной антиоксидантной защитой у новорожденных и, особенно,недоношенных детей. В связи с этим, высокие дозы (более 10 мг) и длительное назначениепрепарата (более 3 дней) не рекомендуются; Необходимо использовать Менадион натрия бисульфит тех производителей, которыеразрешают его применение у новорожденных. Например, препарат "Викасол",произведенный ООО "Эллара", согласно оригинальной инструкции к нему, противопоказан для новорожденных и детей до 1 года, в отличии от аналогичного препарата другихпроизводителей. Свежезамороженная плазма вводится в дозе 10-15 мл/кг. Трансфузия свежезамороженнойплазмы должна быть начата в течение 1 часа после ее размораживания и продолжаться неболее 4 часов. Вместо плазмы возможно использование концентрированного препарата протромбинового комплекса . Назначение его должно быть мониторировано из-за риска тромбоэмболических осложнений. Следует помнить, не допускается переливание свежезамороженной плазмы вирус(патоген) инактивированной реципиентам детского возраста, находящимся на фототерапии. Связано это с тем, что одна из технологий обеспечения вирусинактивацииплазмы выполняется путем добавления в плазму метиленового синего, который связывается с нуклеиновыми кислотами вирусов, а затемактивируется светом с длиной волн 590 нм с выделением синглетного кислорода,разрушающего нуклеиновые кислоты вируса. Далее метиленовый синий из плазмы удаляется абсорбирующим фильтром. Длина волны света, активирующего метиленовыйсиний, не очень отличается от длины волн света, используемого при фототерапии. Тогда,теоретически, при фототерапии есть риск дальнейшей активации остатков метиленовогосинего с образованием атомарного кислорода и соответствующими последствиями уже ворганизме ребёнка, поэтому на время трансфузии вирусинактивированной плазмы следует прекратить фототерапию. ________________________________________________________________________________ 32. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПОЗДНЯЯ ФОРМА. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ________________________________________________________________________________ Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) (код МКБ – Р53) или витамин-Кдефицитный геморрагический синдром – приобретенное или врожденное заболевание,проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцевжизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активностькоторых зависит от витамина К. |