топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Мошонка. Оболочки яичка.Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых располагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагаются в следующем порядке. Кожа; ее васкуляризация осуществляется за счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация — nn. pudendus, ilioinguinalis, genitofemoralis, cutanetis femoris posterior; лимфа от кожи мошони! оттекает к паховым лимфатическим узлам. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. Fascia spermatica externa. Мышца, поднимающая яичко (т . cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие волокна т . cremaster (fascia cremasterica). Fascia spermatica interna. Tunica vaginalis testis, состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которыми имеется щель Яичко имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток — epididymis в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток. Большая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париетальным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело придатка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход париетального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки, представляющей собой остаток gubernaculum testis. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными сосудами и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту Катетеризация, пункция, высокое сечение мочевого пузыря.Катетеризация мочевого пузыря. Виды катетеров: мягкие, полужесткие и жесткие (металлические) (рис. 18). Катетеры бывают мужские и женские; для взрослых и детей. По строению различают катетеры прямые и изогнутые. Полужесткие и металлические катетеры для мужчин в области клюва имеют искривление. Определенные сложности могут возникнуть при катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Следует помнить о трех физиологических препятствиях в мужском мочеиспускательном канале: возможное сужение наружного отверстия; сужение в области луковицы мочеиспускательного канала; сужение в области сфинктера мочевого пузыря. +Катетеризацию мочевого пузыря обычно производят мягким (резиновым) стерильным катетером. При затруднениях в проведении мягкого катетера используют полужесткий или жесткий инструмент. Металлический катетер имеет искривление, соответствующее ходу мужского мочеиспускательного канала и облегчающее его введение. Манипуляции жестким катетером необходимо производить без насилия. При неосторожной грубой манипуляции можно повредить стенку мочеиспускательного канала и сделать ложный ход. На проксимальном конце металлического катетера имеются ушки, позволяющие ориентироваться в положении клюва катетера в процессе проведения его по мочеиспускательному каналу. Катетеризация мягким катетером у мужчин. Больного укладывают на спину, врач находится слева от больного. Захватывают половой член пациента III и IV пальцами левой кисти, I и II пальцами обнажают головку полового члена, производят дезинфекцию головки и входа в мочеиспускательный канал. I и II пальцами раскрывают наружное отверстие мочеиспускательного канала, и правой рукой вводят катетер, удерживая его анатомическим пинцетом. Свободный конец катетера не должен касаться одежды или тела больного, поэтому его удерживают, захватив между IV и V пальцами правой кисти. Катетер перед введением необходимо смочить жидким стерильным вазелиновым маслом или глицерином, что облегчает продвижение катетера по мочеиспускательному каналу. Катетер продвигают, перехватывая его пинцетом, до появления мочи из свободного конца. В процессе продвижения катетера левой рукой хирург удерживает и как бы подтягивает кверху половой член больного. Катетер можно вводить и непосредственно рукой, обработанной, как для операции, и в стерильной перчатке. Катетеризацию мочевого пузыря лучше начинать с толстых катетеров (№ 20–24). Толстый катетер легче проходит карманы и складки уретры. После выведения мочи пузырь следует промыть дезинфицирующим раствором (0,1% раствор фурациллина). Катетеризация металлическим катетером. Введение металлического катетера в мочевой пузырь является врачебной манипуляцией (рис. 19). Положение больного: на спине. Врач располагается слева от больного. Левой рукой охватывают головку полового члена, обрабатывают область наружного отверстия мочеиспускательного канала, и смачивают стерильным маслом металлический катетер. Катетер должен быть согрет до температуры тела во избежание холодового спазма сфинктера мочеиспускательного канала. Перед введением катетер располагают параллельно левой паховой складке. В этом положении начинают вводить катетер (рис. 19, а). При этом половой член больного как бы натягивают на катетер до момента, когда клюв катетера окажется на уровне нижнего края лобкового симфиза (рис. 19, б). Постепенно инструмент (без усилий) переводят в положение по средней линии (рис. 19, в). При этом наступает момент, когда хирург правой рукой ощущает сопротивление продвижению катетера. Клюв катетера оказывается у луковицы мочеиспускательного канала. Следующая задача состоит в том, что катетер необходимо провести через суженную часть мочеиспускательного канала. Для этого существует прием Делицына, которым можно воспользоваться. Суть приема состоит в том, что хирург переносит пальцы левой кисти на промежность, где нащупывает катетер, и помогает продвинуть его по ходу канала. При этом правой рукой хирург приподнимает павильонную часть катетера как бы кверху и по мере проталкивания катетера левой рукой продвигает его в мочевой пузырь. Об успешности этой части процедуры свидетельствует поступление мочи из катетера. Продвижение клюва катетера через суженную часть мочеиспускательного канала – самая ответственная часть процедуры, и ее необходимо выполнять без значительных усилий. Преодоление сужения уретры сопряжено с опасностью создания ложного хода. Появление крови с мочой, если не было травмы, может свидетельствовать о ятрогеной травме мочеиспускательного канала. Извлечение инструмента производят теми же приемами, но в обратном порядке. Перед удалением катетера полость мочевого пузыря следует промыть дезинфицирующим раствором (фурациллин). Если проведение катетера не удается сразу и инструмент встречает препятствие, то необходимо оттянуть клюв катетера назад и начать осторожный поиск хода канала, помогая пальцами левой кисти на уровне угла лобковых костей. Наибольшие трудности при катетеризации мочевого пузыря возникают у пожилых мужчин при гипертрофии предстательной железы (аденома). При катетеризации у таких пациентов следует быть очень осторожным. Мягкий катетер обычно не проходит через суженную и искривленную часть мочеиспускательного канала. Легче удается провести металлический или полужесткий с двойным искривлением катетер. Если возникает затруднение, то при острой задержке мочи целесообразнее произвести прокол мочевого пузыря и выпустить мочу. Катетеризацию полужестким катетером производят примерно так же, как и металлическим инструментом. Катетеризацию у женщин осуществляют специальными прямыми (мягкими или металлическими) катетерами. Женский мочеиспускательный канал короткий и практически прямой, с достаточно широким просветом. Катетеризация как правило, не сопровождается какими-либо трудностями. Следует помнить о необходимости дезинфекции входа в мочеиспускательный канал, производить соответствующую обработку рук и инструментария. Катетеризацию завершают промыванием мочевого пузыря дезинфицирующей жидкостью. После этого 20 – 80 мл жидкости оставляют в пузыре и извлекают катетер. Прокол (капиллярная пункция) мочевого пузыря Показания. Задержка мочи при невозможности применить катетеризацию Техника операции. Пункцию производят длинной иглой от шприца «Рекорд» или иглой Вира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6-8 см . В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, и место прокола смазывают йодной настойкой. В смысле нарушения герметичности мочевого пузыря пункция вполне безопасна, т. к. отверстие в его стенке самостоятельно закрывается сокращением мышечных элементов. Прокол ири необходимости можно производить повторно. Цистомия (высокое сечение мочевого пузыря) Показания. Камни мочевого пузыря, инородные тела. Цистотомия производится также с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе и пр. Положение больного: на спине. Обезболевание. Местная инфильтрационная анестезия. Техника операции. Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают; в некоторых случаях можно наполнить его физиологическим раствором. На наружной конец катетера накладывают зажим Кохера. После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3-4 см . Рассекают кожу, подкожный жировой слой, апоневроз белой линии. Внутренние края пирамидальных и прямых мышц раздвигают и мышцы смещают в стороны с помощью пластинчатых крючков. Непосредственно над симфизом горизонтально рассекают тонкую поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая характерный розоватый цвет. Необходимо увидеть продольно расположенные вены на передней стенке пузыря, чтобы в дальнейшем избежать их ранения. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузыря, ближе к его вершине,;прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок, при потягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку (при рассечении стенки пузыря следует остерегаться отслоения его слизистой). В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость. Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня, электрокоагуляция и т. д.). Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшинную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно: края прямых мышц соединяют кетгутовыми узловыми швами, края апоневроза — шелковыми. Кожу зашивают шелковыми узловыми швами; над дренажем оставляют один провизорный шов, который завязывают по извлечении дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4—5 дней. |