топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
Операции при внематочной беременности.Показания. Показанием к операции по поводу внематочной беременности чаще всего служит прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной. Обезболивание. Наркоз или местная анестезия. Положение больной: вначале горизонтальное, а затем — по Тренделенбургу. Техника операции. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю. В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгустков, часть которой быстро удаляют отсосом, тампонами. Больной придают положение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и выводят придатки (трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза — наличии разорвавшейся беременной трубы, приступают к операции. Прежде всего, необходимо остановить кровотечение. Для этого накладывают два кровоостанавливающих зажима: один — на lig. infimdibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, а другой — на медиальный участок мезосальпинкса, где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом — на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от воронки до интерстициального отдела, т. е. внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно, клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгутовыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу горизонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кровезаменителей ДОПОЛНЕНИЯ 1. В основе всех хирургических операций лежит триада Бурденко: а. анатомическая доступность б. техническая возможность в. физиологическая дозволенность Доступность – есть органы, доступ к которым значительно затруднен. Техническая возможность - орган увеличен, спайки, прорастания опухоли и операция становится технически невозможной. Физиологическая дозволенность – если орган парный, то есть возможность его удалить, а другие – нельзя 2. Хирургическая операция – механическое воздействие на ткани и органы с лечебной или диагностической целью. Классификация операций: Лечебные -пункции -вдувания Диагностические -биопсия -лапаротомия Радикальные Паллиативные -краниотомия при опухолях, -гастростомия Экстренные, срочные, плановые -остановка кровотечения -острый живот -доброкачественные опухоли -трахеотомия -не ущемленная грыжа Кровавые, бескровные -вправление вывиха -катетеризация -репозиция Одномоментные, двухмоментные, многомоментные Амбулаторные (малые), стационарные (большие) 3. Оперативный прием – основная часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способ устранения патологического очага или болезни, особенности техники данной операции Требования к оперативному приему: он должен быть радикальным минимально травматичным по возможности малокровным минимально нарушать жизнедеятельность организма 4. Оперативный доступ – часть операции, обеспечивающая хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирургического вмешательства. Требования к операционному доступу Могут быть количественные и качественные: качественные: широта раны, глубина раны, разрез должен соответствовать направлению основных сосудов и нервов, хорошее кровоснабжение краев раны, удаленность от инфекционных очагов количественные: критерии Сазон-Ярошеевича: глубина раны не должна превышать длины пальцев хирурга с инструментом в ней, угол оси операционного действия (ширина раны), угол от 90 до 45 градусов обеспечивает хорошую ширину раны, при угле в 30 градусов и менее операция невозможна, угол наклона оси операционного действия- угол под которым хирург смотрит на рану (оптимально - 90-45, 30 и менее – операция невозможна), зона доступности – отношение пощади дна операционной раны к площади верхней поверхности разреза, оно должно приближаться к соотношении 1:1. На выбор доступа влияет: 1. особенности телосложения степень развития жировой клетчатки 2. возраст больного 3. характер патологического процесса ПЕРЕВЯЗКА СОСУДОВ. Перевязка сосудов в ране Наиболее часто для окончательной остановки кровотечения применяется наложение лигатур на концы сосудов, есть перевязка сосудов в ране. В большинстве случаев на конец сосуда накладывается одна лигатура. При остановке кровотечения из крупных артерий могут быть наложены две лигатуры. Операция перевязки сосуда начинается с широкого рассечения раны, которое нужно производить по ходу сосудисто— нервного пучка. Рассечение тканей производится только после временной остановки кровотечения с помощью жгута или пальцевого прижатия. После обнаружения концов поврежденной артерии на них накладываются зажимы. После наложения кровоостанавливающего зажима на конец артерии пинцетом необходимо тщательно выделить его из окружающей жировой и соединительной ткани на участке длиной 1–2 см. При правильном выделении артерии появляется матовость ее стенки. При правильном наложении лигатуры выявляется пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой. Условием надежности остановки кровотечения с помощью перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур как на центральный, так и на периферический концы артерии. Поэтому после перевязки сосудов в ране конечность должна быть иммобилизована. Перевязка сосуда в ране. Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический). Перевязка крупных артерий на протяжении Показанием к перевязке крупных артерий на протяжении служит невозможность отыскать кровоточащие культи сосудов в ране, чаще всего при вторичном кровотечении из инфицированной раны, когда наложенная на культю сосуда лигатура может прорезаться. Существуют прямой и окольный доступы к сосудисто-нервному пучку. Окольный доступ выполняют в случаях, когда сосудисто-нервный пучок лежит поверхностно или в его проекции располагаются поверхностные вены и кожные нервы. После введения новокаина во влагалище сосудистонервного пучка тупым путем выделяют артерию. Лигатурной иглой Дешана со стороны нерва проводят под артерию лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом. Отступив в дистальном направлении на 2 см аналогично накладывают вторую лигатуру. Между наложенными лигатурами накладывают прошивную лигатуру. Артерию рассекают между дистальной и прошивной лигатурой. На центральном отрезке сосуда остается две лигатуры, что позволяет избежать вторичного кровотечения из-за соскальзывания лигатуры. Пересечение артерии выполняют для денервации сосуда и улучшения окольного кровообращения в конечности. СОСУДИСТЫЙ ШОВ. Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания - обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. В результате происходит плотное сопоставление интимы с интимой, а окружности сосуда на месте шва придают треугольную форму. Предварительно тщательно срезают адвентицию, освобождая от нее 0,5 см концов артерии, чтобы, проводя иглу снаружи внутрь, не увлечь ее в просвет. Просвет промывают физиологическим раствором. Ассистент натягивает держалки так, что линия будущего шва лежит прямо перед хирургом, который подхватывает сшиваемые края тонким пинцетом и прошивает их, ассистент же натягивает шьющую лигатуру, не давая распускаться уже наложенным стежкам. Закончив сшивать одну грань, связывают лигатуру с одним из концов держалки, следя, чтобы при этом не был стянут, гофрирован наложенный непрерывный шов. Аналогичным способом накладывают непрерывные швы на две другие грани. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел полностью открывают дистальный сосудистый зажим кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение, как правило, останавливается. Если же кровотечение не прекращается, накладывают дополнительные швы. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому шву, являются: 1) сшивание сосуда(ов) без сужения просвета, 2) отсутствие натяжения сшиваемых сосудов, 3) герметичность швов. ШОВ СУХОЖИЛИЙ, РАСПОЛОЖЕННЫХ В СИНОВИАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩАХ. 8-образный шов Кюнео накладывают двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2 см от среза сухожилия, далее последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы выкалывают через центр среза центрального конца. Таким же образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой. Большим преимуществом шва Кюнео является то, что шовный материал и узлы расположены в толще сухожилия и не мешают его скольжению. При восстановлении целости сухожилий сгибателей пальцев кисти возникают особые трудности. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей заполняют синовиальные влагалища, располагаясь в тесных костно- фиброзных каналах, целость которых после сшивания сухожилий должна быть восстановлена. Стенки костно-фиброзного канала и синовиального влагалища ушивают тонким кетгутом. Нередко при вторичном шве сухожилий сгибателей пальцев на ладонной поверхности удается соединить только одно (глубокого сгибателя) из находящихся в канале сухожилий, а сухожилие поверхностного сгибателя иссекают и используют для замещения дефекта. Концы сухожилий сгибателей сшивают очень тонким, прочным шелком, капроновыми, лавсановыми лигатурами или тонкой танталовой проволокой. Для того чтобы тонкие лигатуры не расслаивали концы сухожилий, на проксимальный конец сухожилия, обычно ускользающий от места ранения на несколько сантиметров, накладывают временный проволочный шов Беннела. Им проксимальный конец сухожилия подтягивают до полной адаптации концов рассеченного сухожилия. Проволочный шов по Беннелу накладывают на участок су-хожилия, не заключенный в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы этого шва над пуговицей, чтобы проволока не давила на кожу ладони. После сращения сухожилия этот временный шов удаляют. Для удержания хорошо адаптированных концов сухожилия при этом достаточно соединить их до соприкосновения одним узловым швом тонкой капроновой нитью. Швы нерва Основные этапы операции наложения шва нерва. Обнажение нерва. Невролиз. Осмотр и определение границ резекции нерва. Мобилизация концов нерва и подготовка ложа. Резекция повреждённых участков нервного ствола. Наложение эпиневральных швов. Закрытие раны и иммобилизация конечности. По способу наложения различают эпиневральный и периневральный швы. Эпиневральный шов— один из наиболее часто употребляемых способов соединения концов повреждённого нерва. Техника. Выделение начинают со стороны неизменённого участка проксимального конца нерва в направлении зоны повреждения. Концы нерва (или неврому) иссекают в пределах неизменённых тканей очень острым лезвием, чтобы линия среза была предельно ровной |