топографическая анатомия. топка теория 2. Экзаменационные вопросы Задачи топографической анатомии и оперативной хирургии. Основные
 Скачать 0.62 Mb.
|
|
Эпиневральный шов накладывают нитью на режущей игле. Эпиневрий мобилизуют по окружности нерва, концы нерва сопоставляют. На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности вкалывают иглу, следя за тем, чтобы она прошла только через эпиневрий. Иглу перехватывают иглодержателем и вводят в противоположный конец нерва изнутри (под эпиневрий). Узел завязывают, оставляя конец нити длиной 3 см. Аналогично накладывают второй, направляющий шов под углом 180° по отношению к первому. Растягивают эпиневрий и накладывают ещё 1—2 шва на переднюю полуокружность нерва. Между швами-держалками накладывают промежуточные эпинев-ральные швы, не допуская заворачивания эпиневрия внутрь . Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей. Количество швов в зависимости от толщины нервного ствола варьирует от 3 до 6. Сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, диастаз между ними составляет 0,5—1 мм (1—2 мм по Шев-куненко). При небольших дефектах нерва (до 1 см) его эластичность позволяет наложить шов без натяжения. При дефектах до 4 см мобилизацию концов производят с пересечением 1—2 веточек нерва, идущих к близлежащим мышцам. Если дефект нерва не превышает 6—8 см, можно придать конечности соответствующее положение (например, при операции на седалищном нерве -сгибание в коленном суставе). В этом случае необходима фиксация конечности в данном положении на срок 3—4 нед, чтобы предотвратить разрыв сшитого нерва. Периневральный шов— восстановление нерва путём сшивания периневрия. Преимущество этого шва перед эпиневральным заключается в создании оптимальных условий для регенерации нервных волокон. Техника. Нерв выделяют, как при наложении эпиневрального шва .Удаляют эпиневрий на 5—8 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам. Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. На каждый пучок накладывают 2—3 шва. При наличии невромы проксимального конца эпиневрий рассекают выше невромы. Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубокорасположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки. Требования к швам на периферические нервы 1. Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы исключить скручивание нерва и несовпадение внутриствольных структур в результате смещения вокруг продольной оси. 2. При затягивании швов пучки не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться. Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм). 9. Разъединение тканей. Линии Лангера Общий принцип разъединения тканей заключается в строго послойном разрезе. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупныхкровеносных сосудов и нервов во избежание их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить также с учетом расположения так называемых линий Лангера. Линии Лангера – это заметные на коже линии, характеризующие основное направление соединительнотканных волокон глубокого слоя кожи — сетчатого. Каждый участок кожи имеет характерное для него направление волокон. Разрезать кожу следует по возможности параллельно линиям Лангера Разрезы кожи, производимые в перпендикулярном к лангеровским линиям направлении, дают худшие в косметическом отношении результаты, т. к. ведут к большему зиянию раны и образованию более грубых рубцов. Перед рассечением кожи ее фиксируют двумя пальцами левой руки. Кожу и подкожную клетчатку (до собственной фасции) рассекают сразу одним движением ножа, что обеспечивает правильный линейный послеоперационный рубец. Затем рассекают собственную фасцию в том же направлении. Если под фасцией расположены кровеносные сосуды и нервы, рекомендуется приподнять ее двумя пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают фасциальный листок: этот прием устраняет опасность повреждения подлежащих сосудов и нервов. Разъединяют мышцы либо расслаиванием при помощи тупого инструмента, либо рассечением их. Линии Лангера на лице располагаются следующим образом: По линии от подбородка до мочек ушей. От уголков губ и до середины ушей. От крыльев носа до верхних кончиков ушей. От середины носа до висков. На носу: от кончика носа до переносицы по спинке и от спинки носа до крыльев. Верхнее веко: полукругом от внутреннего угла века до внешнего. Нижнее веко: полукругом от внешнего угла века до внутреннего. Лоб: от середины лба до висков; от линии бровей вертикально вверх до линии роста волос. Шея: передняя поверхность шеи имеет расположение волокон снизу вверх, а боковая – сверху вниз. Линии Лангера на теле Линии Лангера на теле обычно находятся в местах естественных складок кожи, поскольку они направлены перпендикулярно относительно мышц, чтобы при напряжении мышцы пучки коллагена не повреждались. Линии Лангера располагаются на руках горизонтально, параллельно друг другу. Также по центру спины и на задней поверхности ног. Линии идут параллельно рёбрам, огибают грудные мышцы спереди и лопатки сзади. На ягодицах направлены от центра к краям снизу вверх. На передней части ноги выше колена линии располагаются вертикально Линии Лангера на голове Линии Лангера в верхней половине лба находятся параллельно линии роста волос Примерно на уровне глаз, заднюю часть черепа огибает горизонтальная линия. Между этой линией и линией роста волос находятся перпендикулярные им линии, огибающие череп. Между этой же линией и горизонтальной линией разделяющей область роста волос и шею, находятся такие же перпендикулярные им огибающие череп линии. Флегмоны и абцессы шеи Оперативный доступ на шее определяется локализацией флегмоны или абсцесса в определенном клетчаточном пространстве и проводится согласно внешним ориентирам. Флегмона ложа подчелюстной слюнной железы: разрез проводится на 1 см книзу и параллельно краю нижней челюсти. Флегмона основного сосудисто-нервного пучка шеи: разрез проводится по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмона надгрудинного межапоневротического и превисцерального (претрахеального) клетчаточных пространств: вскрываются поперечным разрезом тканей параллельно краю яремной вырезки рукоятки грудины или нижним вертикальным разрезом по средней линии шеи. Флегмона ретровисцерального (позадипозвоночного) клетчаточного пространства: разрез проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмоны клетчаточного пространства наружного треугольника шеи: вскрывается по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или поперечным разрезом на 1 см выше и параллельно ключице. Общие принципы оперативного лечения абсцессов и флегмон шеи: разрез длиной не менее 7-8 см проводится послойно. В целях профилактики повреждения сосудов и нервов вскрытие гнойного очага может осуществляться тремя способами: вскрытие производится скальпелем с помощью желобоватого зонда; гнойник вскрывается с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводится в полость абсцесса. Затем бранши зажима раскрываются, увеличивая разрез в глубине раны. гнойник пунктируется иглой, а затем производится его вскрытие скальпелем по игле. После вскрытия, опорожнения и промывания гнойника в его полость устанавливается дренажная трубка. Дренаж не рекомендуется подводить к крупным сосудам, поскольку может сформироваться пролежень их стенки. Контрапертура — дополнительный разрез, производимый с целью улучшения оттока наружу жидкости (гноя, крови, экссудата и др.) из полостей тела, вскрытого гнойника, глубокой раны. Разрезы на верхней конечности Разрезы при флегмонах поддельтовидного пространства Техника операции — проводят два параллельных разреза Передне-внутренний — по переднему краю дельтовидной мышцы длиною около 10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственно фасции, обнажается передний край дельтовидной мышцы. У переднего края дельтовидной мышцы (между ней и большой грудной мышцей) в sulcus deltoideopectoralis проходит v. cephalica, повреждения которой необходимо избегать. Тупым путем, не повреждая мышцы и упомянутой вены, проникают в поддельтовое клеточное пространство и дренируют. Задненаружный — через боковую часть дельтовидной мышцы, от акромиального отростка до шероховатости дельтовидной мышцы на плече длиною около 10 см. Рассекают те же слои, что и при первом разрезе, тупым путем расслаивают дельтовидную мышцу и проникают в поддельтовидное пространство, которое и дренируют. Потому что клетчаточное поддельтовидное пространство располагается под дельтовидной мышцей и сообщается с клетчаткой подмышечной впадины, подлопаточного, надостного, подостного и субпекторального пространств и передней поверхности плеча, куда и возможно распространение гноя. Разрезы при флегмонах лопаточной области Флегмону надостной ямки вскрывают разрезом, идущим параллельно лопаточной ости. Рассекают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, тупо расслаивают волокна трапециевидной мышцы (здесь эти волокна идут почти параллельно линии разреза), вскрывают надостную фасцию и, тупым путем отслаивая и расслаивая надостную мышцу, проникают в надостное пространство, которое и дренируют. При вскрытии флегмоны надостной ямки следует иметь в виду, что под нижней поверхностью надостной мышцы располагается очень важный надлопаточный нерв (n. suprascapularis), иннервирующий мышцы лопатки и играющий большую роль в фиксации плечевого сустава. Необходимо избегать повреждения этого нерва, так как при его перерезке возникает болтающийся плечевой сустав. При флегмоне подостной ямки целесообразно проводить не один, а два разреза ниже лопаточной ости: первый — по наружному краю лопатки и второй — по позвоночному краю ее, отступя на 1—2 см кнаружи от него. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подостную фасции. В глубине раны приходится рассекать косо идущие волокна трапециевидной мышцы. Тупым путем проникают в подостное пространство и дренируют его. Флегмону подлопаточного пространства радикально можно вскрыть лишь путем трепанации лопатки. В середине подостной ямки проводят косой разрез, параллельно наружному краю лопатки. Разрез длиной около 10 см через все мягкие ткани про-водится сразу до кости. Раздвигая края разреза, обнажают подостную ямку, распатором сдвигают надкостницу и фрезой коловорота или долотом трепанируют лопаточную кость, затем отверстие расширяется костными щипцами Люэра до 2 см и больше в диаметре. Для вскрытия флегмон подлопаточных щелей рекомендуется разрез по Листону — Рахману. Кожный разрез проводят на 4 см кнаружи, кпереди и параллельно наружному краю лопатки (начиная от наиболее глубокой точки подкрыльцовой ямки) до нижнего угла лопатки, чтобы получить широкий доступ. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и подмышечную фасции. Рана расширяется крючками. При этом обнажаются край широкой мышцы спины, наружный отдел подлопаточной мышцы, покрытый фасцией, и жировая клетчатка, выполняющая подмышечную ямку. Тупым путем расслаивают клетчатку и проникают в заднюю предлопаточную щель, которую и дренируют. При этом разрезе встречаются 2—3 ветви a. thoracodorsalis, идущие к передней зубчатой мышце; их следует перевязать. При затеке гноя в переднюю предлопаточную щель необходимо тупым путем расслоить волокна передней зубчатой мышцы и ввести дренаж. и нерв и, следовательно, уменьшается опасность их ранения. Таким образом, открывается клетчаточное пространство Пирогова — Парона, где часто происходит скопление гноя. Лучевой разрез начинается отступя на 2 см от шиловидного отростка лучевой кости и ведется по переднему краю этой кости проксимально на 8—10 см. Рассекают те же слои, что и при локтевом разрезе. При разрезе кожи необходимо избежать повреждения подкожной вены и поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие плечелучевой мышцы, а частично и волокна m. flexor pollicis longus оттягивают тупым крючком кверху; открывается пространство Пирогова — Парона. Для вскрытия флегмон, располагающихся на задней (тыльной) поверхности предплечья, проводят разрез с таким расчетом, чтобы, он пришелся над брюшком общего разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупо расслаивая волокна общего разгибателя пальцев, доходят до скопления гноя, которое и дренируют. При необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры. Разрезы при флегмонах кисти При поверхностной (подкожной) или надапоневротической флегмоне производят разрез через ее вершину, причем рассекают лишь кожу и подкожную клетчатку. Для вскрытия глубоких (подапоневротических) флегмон применяют различные разрезы, в зависимости от локализации флегмон. Если гной располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, то его вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 см проводится вертикально в центре ладони. Дистально он начинается между го-ловками III и IV пястных костей, несколько отступая от межпальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладонные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ла-донное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. При локализации гноя в более глубоких отделах (под сухожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3—4 см начинаются от межпальцевых перепонок и доходят до проксимальной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при срединном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгибателей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые полоски. Эти разрезы позволяют хорошо дренировать гнойную полость на самом отлогом месте. Для вскрытия флегмоны в клетчатке возвышения I пальца проводят дугообразный разрез параллельно складке тенерa, отступя от нее кнаружи на 0,5 см. Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpi transversum из-за возмож-ности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно лучевому краю второй пястной кости. В оба разреза вводят резиновые полоски или тампоны. Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины. Флегмоны тыла кисти вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в промежутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины. Разрезы при панарициях пальцев кисти Кожный панариций. Без всякого обезболивания отслоенный эпидермис (гнойный пузырь) прокалывают скальпелем или браншей остроконечных ножниц и при помощи пинцета острыми ножницами осторожно и тщательно срезают по самому краю у основания пузыря весь отслоенный эпидермис. Срезать его следует осторожно, не касаясь кончиками ножниц поверхности обнаженной кожи, прикосновение к которой довольно болезненно. При этом важно также не повредить более глубокие слои кожи, чтобы не нигде нет свищевого хода в более глубокие слои. При наличии такого свища, свидетельствующего о наличии панариция в «форме запонки», необходимо произвести местную анестезию и вскрыть более глубокий (подкожный) панариций. Подкожный панариций. Для вскрытия такого панариция в области ногтевой фаланги применяют подковообразный или полуовальный (полудугообразный) разрезы. Срединный разрез, который применяется некоторыми хирургами, дает болезненный рубец на рабочей поверхности пальца, и, кроме того, он не всегда приносит желаемый эффект. Поэтому срединный разрез лучше не применять, а пользоваться полуовальным или подковообразным разрезом. Эти разрезы проводятся отступя 2-3 мм от свободного края ногтя, причем сначала рассекают кожу, а затем и подкожную клетчатку. Помощник с помощью маленьких острых крючков должен раздвинуть края разреза, для того чтобы можно было хорошо осмотреть подкожножировую клетчатку и кость. Если обнаруживается омертвевшая клетчатки (на фоне здоровой ткани розового цвета омертвевшая клетчатка отличается своим серым или серо-зеленым от- тенком), -то она тщательно иссекается ножницами. Затем в рану вставляют полоску тонкой резины, смоченную в стерильном вазелиновом или другом масле (с целью предупредить преждевременное слипание краев раны), накладывают повязку и производят иммобилизацию конечности шиной и косынкой. Резиновую полоску обычно удаляют через 2—3 дня, когда рана уже очистилась и не нуждается в дренировании. При панарициях средней и основной фаланг применяют ладонно-боковые разрезы по Клаппу, производя которые, не следует продолжать их на линию межфаланговых суставов, чтобы не повредить их связочного аппарата. Разрезы проникают через кожу и подкожную клетчатку, причем сначала производят разрез на одной переднебоковой поверхности фаланги, а затем— на другой. В разрезы вставляют тонкие резиновые полоски, смоченные вазелиновым маслом, и оставляют их в качестве дренажа. За последние годы при лечении панарициев стал применяться глухой шов под защитой антибиотиков. В этих случаях после вскрытия гнойно-воспалительного очага производят полное и тщательное иссечение некротических тканей, что является основным и непременным условием обеспечения гладкого послеоперационного течения и заживления раны. После этого на рану накладывают глухой шов, а края раны инфильтрируют раствором антибиотика. Палец и кисть иммобилизуют. Инфильтрация краев раны раствором антибиотика производится и в последующие 2—3 дня после операций (1 раз в день). С 3—4-го дня применяются физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика. Швы снимаются на 7—9-й день. Применение глухого шва при лечении панарициев позволяет сократить срок временной нетрудоспособности больного и улучшает функциональные результаты лечения. Ногтевой и подногтевой панариций. При паронихиях у основания ногтя больного пальца производят два параллельных разреза кожи длиною в 1—1,25 см и образованный лоскут отделяют скальпелем, чтобы обнажить само основание (корень) ногтя. Часть ногтя, отслоенную гноем, срезают ножницами. Под отслоенный лоскут кладут резиновую полоску, смоченную в вазелиновом масле, и лоскут укладывают на место. Через двое суток назначается ванна, резиновые полоски удаляются и на рану накладывается мазевая повязка. Если ноготь полно-стью отслоен гноем от своего ложа (подногтевой панариций), то его следует удалить целиком. Для этого ножницами ноготь рассекается вдоль и каждая половина его удаляется (выкручивается) с помощью зажима Пеана. Новый ноготь вырастает приблизительно в течение четырех месяцев. В тех случаях, когда под ногтем имеется ограниченное скопление гноя, удалять ноготь полностью нет необходимости, а надлежит лишь создать условия для оттока гноя. Если последний расположен ближе к свободному краю ногтя, то у этого края ножницами выстригают треугольник, чтобы верхушка этого треугольника вскрывала обычно небольшой гнойник. В нем часто находят занозу, которую удаляют. Если же скопление гноя имеется в центральной части подногтевого пространства, то следует скальпелем сделать небольшое отверстие в ногте. Более щадящей является методика Клаппа, при которой проводят лишь один разрез — параллельно краю ногтевого валика и несколько отступя от него. Край раны сдвигают в проксимальном направлении для срезания корня ногтя. В разрез вводят резиновую полоску. Ягодичная область При первичной локализации флегмоны клетчатки ягодичной области гной может распространиться в клетчатку малого таза через подгрушевидное отверстие,. в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие,. книзу по ходу седалищного нерва - в клетчатку заднего ложа бедра,. кпереди - в клетчатку медиального ложа бедра по ходу ветвей запирательной артерии. Клетчатка ягодичной области: располагается между БЯМ и глубокими слоями м-ц, она сообщается: 1). ч-з большое седалищное отверстие (точнее подгрушевидное) – с клетчаткой таза. 2). ч-з малое седалищное отверстие с клетчаткой fossa ischiorectalis. снизу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв (а далее в подколен. обл.). кпереди по ходу задней ветви запирательной артерии – с глубокой клетчаткой области приводящих м-ц Надгрушевидное и подгрушевидное отверстия Эти отверстия образуются по краям большого седалищного отверстия при прохождении через него грушевидной мышцы Надгрушевидное отверстие ограничивается: |