Электрокардиография. Функциональные экг пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии исследование вентиляционной функции легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра внутренних болезней №2 Запорожье 2014 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЭКГ ПРОБЫ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ: ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ: ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ (ФГДС), ВНУТРИЖЕЛУДОЧНАЯ РН-МЕТРИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В НЕВРОЛОГИИ (МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ) Учебно-методическое пособие к практическим занятиям по функциональной диагностике для преподавателей и студентов VI курса медицинского факультета 2 Учебно-методическое пособие составили: Зав.кафедрой внутренних болезней №2 д.м.н. профессор - Визир В.А. д.м.н. профессор - Березин А.Е. к.м.н. доцент - Приходько И.Б. к.м.н. доцент - Демиденко А.В. к.м.н. ассистент - Буряк В.В. к.м.н. ассистент - Шолох С.Г. к.м.н. ассистент - Полякова А.В. Пособие предназначено студентам медицинских ВУЗов для помощи в изу- чении курса функциональной диагностики. Содержит начальные сведения по ос- новным разделам функциональной диагностики в клинике внутренних болезней. Технический редактор - Писанко О.В.. Пособие утверждено на заседании ЦМР ЗГМУ 15.05.2014г., протокол №5 Электрокардиография. Функциональные ЭКГ пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии: исследование вентиляционной функции легких. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), внутрижелудочная рН-метрия. Функциональная диагностика в неврологии (материалы для самостоятельной работы) : учеб.-метод. пособие к практ. занятиям по функциональной диагностике для преподавателей и студентов VI курса мед. фак. / сост. В. А. Визир [и др.]. – Запорожье : [ЗГМУ], 2014. – 109 с. 3 СОДЕРЖАНИЕ Электрокардиография 4 Нормальная ЭКГ 6 ЭКГ при гипертрофиях отделов сердца 14 ЭКГ при нарушениях ритма сердца 18 ЭКГ при нарушениях функции проводимости сердца 32 Изменения ЭКГ у больных ИБС 40 ЭКГ при миокардитах 46 Изменения ЭКГ при метаболической кардиомиопатии 47 ЭКГ при нарушениях электролитного обмена 49 Перечень контрольных вопросов 50 Тесты для самоподготовки 51 Функциональные ЭКГ пробы. 56 ЭКГ тесты с физической нагрузкой 58 Фармакологические ЭКГ пробы. 68 Проба с гипервентиляцией 68 Перечень контрольных вопросов 72 Тесты для самоподготовки 72 Функциональная диагностика в пульмонологии: исследование вентиляционной функции легких. 76 Функциональная диагностика в гастроэнтерологии: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), внутрижелудочная рН-метрия 93 Материалы для самостоятельной работы: реоэнцефалография 103 электроэнцефалография 105 4 Электрокардиография Количество учебных часов – 6 самостоятельной работы – 3 часа. I. Актуальность темы. Современная функциональная диагностика располагает самыми различны- ми инструментальными методами исследования. Одним из наиболее распростра- ненных, информативных и доступных из них является электрокардиография. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца со времени его откры- тия Эйнтховеном является ведущим в диагностике нарушений ритма и проводи- мости, ишемической болезни сердца, кардиомиопатий и других заболеваний сер- дечно-сосудистой системы. Одним из существенных и очевидных преимуществ этого метода исследо- вания является его безвредность. Это позволяет повторять исследования без огра- ничений, что весьма важно не только для диагностики заболевания, но и для на- блюдения за его течением, контроля эффективности лечения, прогнозирования осложнений и исхода. II. Учебные цели занятия. Приобрести знания по нормальной ЭКГ, овладеть навыками регистрации ЭКГ в общепринятых 12 отведениях, ее анализа, написания протокола ЭКГ за- ключения и клинической интерпретации полученных данных. Приобрести знания по изменениям ЭКГ при нарушениях функции автоматизма, возбудимости и про- водимости. Изучить ЭКГ-признаки гипертрофий отделов сердца, изменений ЭКГ при различных клинических формах ИБС, электролитных, метаболических изме- нениях и синдромах предвозбуждения (преэкситации) желудочков. Ознакомиться ( -I): с наглядными пособиями, в т.ч. с таблицами и набором ЭКГ по теме занятия, с организацией работы кабинета функциональной диагно- стики кафедры и кабинета ЭКГ базового лечебного учреждения. Знать ( -II): - принцип метода ЭКГ и его анатомо-физиологические основы (основные поня- тия по электрофизиологии сердца, строение проводящей системы сердца); 5 - основы анализа ЭКГ (оценка вольтажа, источника ритма желудочков, опреде- ление электрической оси сердца, измерение и оценка зубцов и интервалов Р, PQ, QRS, QT, RR средн , с определением ЧСС); - механизмы возникновения аритмий, ЭКГ- признаки нарушений функций авто- матизма и возбудимости, принципы оказания неотложной помощи при паро- ксизмах тахиаритмий; - ЭКГ признаки блокад; - ЭКГ признаки синдромов предвозбуждения (преэкситации) желудочков; - классификацию нарушений ритма и проводимости сердца; - изменения ЭКГ при гипертрофиях отделов сердца. - изменения ЭКГ при различных клинических формах ИБС; - ЭКГ при метаболических и электролитных нарушениях. Уметь ( -III): - снять ЭКГ в общепринятых 12-ти отведениях; - провести анализ ЭКГ (оценить вольтаж, источник ритма желудочков, опреде- лить электрическую ось сердца, измерить и оценить зубцы и интервалы ЭКГ); - диагностировать нарушения ритма и проводимости у больного по клиническим проявлениям и электрокардиограмме, оказать неотложную помощь при нару- шениях ритма; - выявить ЭКГ-признаки гипертрофий отделов сердца и оценить первичные на- рушения процессов реполяризации («систолическая перегрузка») при гипер- трофии левого желудочка; - выявить признаки очаговых (постинфарктный кардиосклероз) и диффузных из- менений миокарда (нарушения процессов реполяризации, связанные с ишеми- ей, метаболическими и электролитными изменениями) и дать им оценку; - написать протокол ЭКГ заключения. III. Цели развития личности (воспитательные цели): Деонтологические аспекты в работе врача при ознакомлении больного с ре- зультатами инструментальных исследований. Психологические проблемы у боль- ных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и роль врача в их психотерапевтиче- 6 ской коррекции. Правовые аспекты и вопросы профессиональной ответственно- сти врача в определении диагностической тактики для коррекции лечения и оцен- ки трудоспособности пациента. ІV. Содержание основных понятий и определений по теме занятия. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ. Электрокардиография - это метод исследования сердца, основанный на регистрации и анализе электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца и отводимых с поверхности тела или с его полостей. Регистрацию электрокардиограммы начинают и заканчивают записью калибровочного сигнала 1mV (1 милливольт), величину которого обычно устанавливают 10 мм. Для получения хорошего качества записи необходимо заземление аппарата и хороший контакт электрода с кожей. С этой целью кожу под электродом увлажняют либо применяют одноразовые электроды, имеющие слой токопроводящего геля. Для регистрации ЭКГ электрод с красным наконечником накладывают на правую руку, с желтым - на левую руку, с зеленым - на левую ногу, с черным - на правую ногу. Грудные отведения снимают при установке электродов в следующие точки на поверхности грудной клетки: V 1 – в 4 -е межреберье у правого края грудины (правая парастернальная линия); V 2 - в 4 -е межреберье у левого края грудины; V 3 – на середине условной линии, соединяющей точки V 2 и V 4 ; V 4 – в пятом межреберье по левой среднеключичной линии; V 5 - по левой передней подмышечной линии на уровне V 4 ; V 6 - по левой средней подмышечной линии на уровне V 4 ; Дополнительные отведения. Крайние левые грудные отведения (V 7 -V 9 ) снимают при диагностике задне-нижних и задне-базальных локализаций инфаркта миокарда: грудной электрод устанавливают в точку по задне-аксилярной линии на уровне верхушки – позиция V 7 , по лопаточной линии на уровне верхушки – позиция V 8 , по левой паравертебральной линии – позиция V 9 Отведения по Небу используются для мониторного наблюдения, при проведении велоэргометрической пробы, для диагностики инфарктов в задне-базальных отделах левого желудочка и других целей. Методика снятия ЭКГ по Небу: красный электрод – с правой руки переносят во II межреберье справа от грудины; 7 желтый электрод – с левой руки переносят на грудную клетку в позицию V 7 ; зеленый электрод – с левой ноги переносят в позицию V 4 На I стандартном отведении электрокардиографа регистрируется отведение D (Dorzalis), на II отведении – A (Anterior), на III отведении – I (Inferior). Отведения по Слопаку: снятие отведений осуществляется на I стандартном отведении электрокардиографа: красный электрод – с правой руки переносят в позицию V 7 , а желтый электрод поочередно устанавливают по ходу II межреберья слева. S 1 - желтый электрод в позиции по парастернальной линии слева во II межреберье, S 2 – по средне-ключичной линии, S 4 – по передней подмышечной линии, S 3 – на средине расстояния между S 2 и S 4 За рубежом дополнительные отведения, как правило, не используют. В каждом отведении должно быть зарегистрировано не менее 4 комплексов ЭКГ, при аритмии или блокадах число комплексов 8 - 10. Необходимо подписать отведения (вверху, над кривой), если это не делает электрокардиограф автоматически. На ленте ЭКГ должны быть указаны данные больного: Ф.И.О. возраст, пол, дата и время регистрации. Оценка вольтажа: В периферических отведениях нормальным считается вольтаж электрокардиограммы в пределах от 5 до 15 мм. Вольтаж оценивается в периферическом отведении с наибольшей амплитудой комплекса QRS, и если она ниже 5 мм, такую ЭКГ необходимо расценивать как низковольтную. Снижение вольтажа может быть вызвано как изменением состояния самого миокарда, так и различными экстракардиальными факторами. Истинное (миокардиальное) снижение вольтажа может быть обусловлено миокардитом, кардиосклерозом, различными кардиомиопатиями. Снижение вольтажа как следствие экстракардиальных событий может встречаться при гидроперикарде, левостороннем экссудативном плеврите, массивной левосторонней пневмонической инфильтрации, эмфиземе легких, ожирении, отеке подкожной клетчатки, плохом контакте электродов с кожей. Определение ЧСС проводится по формуле ЧСС=60 / RRсредн., где RRсредн – среднее арифметическое трех интервалов R-R. При нарушениях ритма необходимо измерять не менее 10 интервалов R-R. Определение источника ритма желудочков. В норме эту функцию выполняет синусовый (синоатриальный) узел. Критериями нормального синусового ритма являются: 8 1. Наличие зубца P синусового происхождения, предшествующего комплексу QRS. (Зубец P синусового происхождения обязательно положительный в отведениях I, II, V3-V6 и отрицательный в AVR). 2. Постоянное и нормальное расстояние P-Q (0,12-0,20 сек). 3. Постоянная форма зубца P во всех отведениях. 4. Постоянное расстояние Р-Р (R-R). В норме при синусовом ритме разброс длительности интервалов R-R не превышает 10% от их средней величины. При большем различии в длительности интервалов R-R говорят о синусовой аритмии. ЧСС свыше 90 в минуту при синусовом ритме называют синусовой тахикардией, ее урежение менее 60 - синусовой брадикардией. Сочетание синусовой аритмии с брадикардией или тахикардией обозначают как синусовая тахиаритмия или брадиаритмия. Определение электрической оси сердца Электрическая ось сердца (ЭОС) представляет собой суммарное направление волны возбуждения (деполяризации) желудочков в проекции на фронтальную плоскость тела. Сначала возбуждается межжелудочковая перегородка со стороны левого желудочка, волна возбуждения идет слева направо, ей соответствует нормальный зубец q в левых грудных отведениях и зубец r в отведении V1. Затем идет основная волна возбуждения, направленная к верхушке сердца, т.е. сверху вниз и справа налево (зубцы R в большинстве отведений), заканчивает возбуждения волна к базальным отделам левого желудочка (зубцы S в большинстве отведений). Суммарный вектор этих волн возбуждения и будет составлять ЭОС. Направление ЭОС оценивается путем измерения угла альфа. Угол альфа – это угол между вектором ЭОС во фронтальной плоскости и осью I стандартного отведения. Наиболее простым методом его определения является визуальная оценка, основанная на принципе: если ЭОС близка или совпадает с направлением оси отведений от конечностей, то в этом отведении будет наибольшая амплитуда зубцов комплекса QRS, если ЭОС перпендикулярна одной из осей стандартных или однополюсных отведений, то в этом отведении алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS близка или равна 0. Так, если сумма зубцов комплекса QRS = 0 в 9 отведении I, то <α = +90 град., в отведении II – <α = -30 град., III – <α =+30 град., AVL – <α =+60 град. и AVF – 0 град. ЭОС можно определить также графическим методом построения перпендикуляров, используя 6-осевую систему отведений Бейли, либо по таблице на основе алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях. Нормальное положение ЭОС - <α от +30 до +70 , ЭОС горизонтальная при угле от +29 до 0 , если <α меньше 0 - отклонение ЭОС влево, менее минус 30 - резкое отклонение влево. При <α от +70 до +90 - ЭОС расположена вертикально, если <α больше +90 - ЭОС отклонена вправо. Положение ЭОС может быть неопределенным, если вектор волны возбуждения желудочков описывает круг, а не эллипс, в котором ЭОС соответствует его длинной оси. Такая ситуация бывает при блокаде правой ножки п.Гиса (реже – при гипертрофии правого желудочка) и проявляется на ЭКГ «синдромом трех S», при котором во всех трех стандартных отведениях регистрируется зубец S; приблизительно равный или больший своего зубца R. Угол альфа в этом случае не определяется, в протоколе заключения вместо фразы «положение ЭОС___» пишется «S - тип ЭКГ» или «ЭОС типа SI – SII – SIII». Не рекомендуется также определять положение ЭОС и при синдроме WPW, поскольку это не имеет практического значения. На электрокардиограмме различают зубцы, сегменты и интервалы. Зубцы имеют условное буквенное наименование, введенное Эйнтховеном - P, Q, R, S, T и U. Величина зубцов определяется в миллиметрах, строго по вертикали от вершины зубца до верхней части изолинии для положительных зубцов и до нижней части изолинии для отрицательных, толщина изолинии не включается в измеряемую величину. Сегмент - это отрезок изолинии ЭКГ, ограниченный зубцами, без их включения (измеряется в секундах). Интервал - отрезок ЭКГ, включающий в себя зубцы. Например: P-Q - от начала зубца P до начала зубца Q, т.е. включает зубец P, интервал Q-T - от начала зубца Q до конца зубца T. Следует иметь в виду, что буква Q в обозначениях 10 интервалов и комплексов (PQ, QRS, QT) чаще всего условно обозначает начало желудочкового комплекса QRS, который может начинаться с зубцов Q, QS или R. Зубец P. Возбуждение, возникнув в синусовом узле (на ЭКГ не регистрируется), выходит из него на миокард правого предсердия. Распространение волны возбуждения по миокарду правого, а затем левого предсердия отображается зубцом P. Зубец P может быть положительным, отрицательным или двухфазным. В отведениях I, II, V 3-6 он всегда положительный, в III, AVF и V 1 может быть положительным, отрицательным или двухфазным, в AVR зубец P всегда отрицательный в норме. Продолжительность зубца P колеблется от 0,07 до 0,10``, увеличение продолжительности указывает на гипертрофию левого предсердия (продолжительность Р до 0,11-0,12с) или нарушение внутрипредсердной проводимости (длительность Р более 0,12). Нормальная высота не должна превышать 2,5 мм. Измерение зубца лучше всего осуществлять во II стандартном отведении, где он обычно выражен лучше всего. Интервал P-Q. Его длительность измеряется от начала зубца P до начала желудочкового комплекса QRS (зубца Q или R). Продолжительность интервала P- Q определяется временем физиологической задержки импульса в атриовентрикулярном узле и составляет в норме 0,12 - 0,20с (до 0,21 при брадикардии). Длительность PQ зависит от ЧСС, уменьшаясь при тахикардии и увеличиваясь до верхней границы нормы при брадикардии. Увеличение интервала P-Q больше 0,21с является признаком нарушения атриовентрикулярной проводимости, а укорочение – признаком синдрома предвозбуждения желудочков - WPW или LGL (CLC). Зубец Q. первый отрицательный зубец в комплексе QRS, предшествующий зубцу R. Зубец Q отражает процесс распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке и в норме регистрируется обычно в стандартных и левых грудных отведениях. Его продолжительность в норме до 0,03с, амплитуда для стандартных отведений (кроме третьего) – не более 25% своего зубца R, для отведений AVL и AVF – не более 50% R. В практической работе большие затруднения встречаются при дифференциации нормального («позиционного», т.е. зависящего от ЭОС) и 11 патологического (признак некроза миокарда) зубцов Q в III стандартном отведении. Для их отличия следует помнить, что патологический Q III должен сопровождаться наличием зубца Q во втором стандартном отведении и патологическим зубцом Q в AVF. Кроме того, амплитуда «позиционного» Q чаще всего уменьшается на вдохе или он вообще исчезает вследствие поворота ЭОС на высоте вдоха. В отведениях |