Электрокардиография. Функциональные экг пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии исследование вентиляционной функции легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
методом внутрижелудочной рН-метрии. В настоящее время существует три основных метода определения кислотооб- разующей функции желудка: • внутрижелудочная рН-метрия; 100 • фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции; • беззондовые методы — определение кислотности с помощью ионообмен- ных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время практически не применяются. В основе метода внутрижелудочной рН-метрии лежит определение концен- трации свободных водородных ионов в желудочном содержимом, что позволяет сделать заключение о кислотообразовательной функции желудка. Внутрижелу- дочная рН-метрия выполняется с помощью устройств, позволяющих определить рН в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке, изучить влияние на кислотообра- зующую функцию желудка различных лекарственных средств. Согласно А. С. Логинову (1986), рН желудочного содержимого в теле желуд- ка составляет 1.3-1.7 (нормацидитас); рН в пределах 1.7-3.0 указывает на гипоа- цидное состояние; рН более 3.0 свидетельствует об анацидном состоянии; вели- чины рН < 1.3 характерны для гиперацидного состояния. В пилорическом отделе при нормальной кислотообразующей функции желудка рН < 2.5. При выявлении анацидного состояния большое значение имеет выяснение его характера — истинная ли это ахлоргидрия (обусловленная атрофией слизи- стой оболочки желудка) или ложная, (обусловленная торможением кислотообра- зования). Для этого определяют рН желудочного содержимого после максималь- ной стимуляции гистамином или пентагастрином. Сохранение анацидного со- стояния после максимальной стимуляции указывает на истинную ахлоргидрию. V. Основные вопросы, которые подлежат рассмотрению (курсивом выделены вопросы для самостоятельной работы): 1.Показания к проведению ФГДС? 2.Цель направления больного на ФГДС? 3.Противопоказания для проведения ФГДС? 4.Какая необходима подготовка для проведения исследования? 5.Какие возможности диагностические метода? 6.Принципы метода ФЭГДС, методика проведения. 101 7. Основные эндоскопические признаки ГЭРБ? 8.Какие визуальные признаки хронического гастрита А? 9.Какиепризнаки гастрита типа В? 10.Как выглядит хроническая пептическая язва желудка? 11.Картина хронической язвы двенадцатиперстной кишки? 12Визуальные признаки острых язв? 13.Новообразования ЖКТ?. Тесты для самоконтроля 1. Каким методом изучается моторика пищевода, желудка? А.Рентгеноскопия желудка, пищевода и ДПК. Б. ФГДС. В. РН метрия. Г. УЗИ Д. Компьютерная томография. 2. Какой метод наиболее информативный для диагностики грыжи пищеводно- го отверстия диафрагмы? А.Рентгеноскопия с бариевой взвесью. Б. УЗИ ЖКТ. В. ФГДС. Г. МРТ. Д. РН - метрия. 3. Какое состояние является противопоказанием для проведения ФГДС? А. ЖКТ кровотечение. Б. Химический ожег пищевода. В. Варикозно расширенные вены пищевода. Г. Дивертикул пищевода больших размеров. Д. Рак желудка с кровотечением. 102 4. Какие изменения слизистой характерны для гастрита типа В? А. Гиперемированная слизистая антрального отдела с эрозиями? Б. Сглаженность продольных складок дна желудка. В. Атрофия слизистой с выраженной сосудистой сетью. Г. Слизистая по типу «булыжной мостовой». Д. Атрофия слизистой и полипозные изменения. 5. Какое состояние является противопоказанием для проведения ФГДС? А. Острый инфаркт миокарда с кровотечением из ЖКТ. Б. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. В. Кровотечение у больного с ишемическим инсультом. Г. ЖКТ - кровотечение у больного с расслаивающей аневризмой аорты. Д. Старческий возраст. VI. Литература. 2. Савельев В.С. Руководство по клинической эндоскопии: М.: Медицина 1985.- 543 стр. 3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.3. Диагностика болезней органов дыхания: М.: Мед.лит., 2000. – С.39-133. 4. Внутренние болезни: Учебник. В 2 томах. Т. 1./ Е.М.Тареев., А.В.Сумароков., Н.А.Мухин и др.; Под ред. А.В.Сумарокова. – М.: Медицина, 1993.-.С.153-167. 5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.1. Диагностика болезней органов пищеварения: М.: Мед.лит., 2000. – С.27-135. 103 Функциональная диагностика в неврологии Реоэнцефалография Реоэнцефалография— неинвазивный метод исследования сосудистой сис- темы головного мозга, основанный на записи изменяющейся величины электри- ческого сопротивления тканей при пропускании через них слабого электрическо- го тока высокой частоты. Является видом реографии. Реоэнцефалографическое исследование позволяет получать объективную информацию о тонусе, эластично- сти стенки и реактивности сосудов мозга, периферическом сосудистом сопротив- лении, величине пульсового кровенаполнения. Достоинства метода — его относи- тельная простота, возможность проведения исследований практически в любых условиях и в течение длительного времени, получение раздельной информации о состоянии артериальной и венозной систем мозга и о внутримозговых сосудах различного диаметра. Рис. Физиологические основы реографии Приборы для записи реоэнцефалограммы— реографы— имеют 2—4 и бо- лее каналов и позволяют одновременно записывать реоэнцефалограммы (РЭГ) 104 соответствующего числа сосудистых областей. РЭГ регистрируют путем наложе- ния электродов на поверхность головы. Обычно используют круглые металличе- ские электроды диаметром 10—20 мм, укрепляемые на голове с помощью резино- вых лент. Для лучшего контакта с кожей и уменьшения ее сопротивления приме- няют специальные пасты. При наложении электродов на переносье и сосцевидный отросток регистри- руют в основном состояние сосудов бассейна внутренней сонной артерии соот- ветствующей стороны головы. Для исследования бассейна позвоночных артерий оптимальным является отведение, при котором один электрод устанавливается на сосцевидный отросток, второй — в области большого затылочного отверстия. Информацию о состоянии гемодинамики в бассейне наружной сонной артерии получают, укрепляя электроды по ходу височной артерии, кпереди от слухового прохода и у наружного края надбровной дуги. При анализе РЭГ учитывают их форму и используют цифровые параметры, позволяющие объективно оценивать состояние сосудов. При этом принимают во внимание особенности РЭГ, зависящие от возраста больных. При исследованиях применяют специальные функциональные пробы, которые дают возможность раз- граничить функциональные и органические изменения. Наиболее часто исполь- зуют пробу нитроглицерином (в малых дозах, сублингвально), повороты головы, изменения положения тела. Остро возникающие сдвиги артериального давления отражаются на реоэнцефалограмме изменением тонуса и даже уровня пульсового кровенаполнения, что также необходимо учитывать при анализе кривых. Характерные изменения РЭГ наблюдаются при внутричерепной гипертензии; они отражают соответствующие венозные и ликвородинамические нарушения. Обычно трудно поддающаяся объективизации сосудистая дистония проявляется на РЭГ картиной неустойчивого, меняющегося в течение короткого периода времени сосудистого тонуса. Полезную информацию удается получить с помощью Р. при острых и хронических сосудистых поражениях — нарушении проходимости магистральных сосудов, острых нарушениях мозгового кровообращения и их последствиях, вертебробазилярной недостаточности. Практически важной является возможность использования Р. для оценки 105 коллатерального кровоснабжения. Наиболее часто метод используется для распознавания атеросклероза мозговых сосудов и оценки степени его выраженности. Важные данные Р. дает при острой черепно-мозговой травме, в частности для выявления субдуральной гематомы, при мигрени, для контроля эффективности проводимого лечения, объективизации действия лекарственных веществ, особенно вазотропного характера, и др. Перспективным является использование полиреографии (многоканальной реографии), расширяющей диагностические возможности метода и позволяющей изучить компенсаторно- приспособительные механизмы реакций при различных острых состояниях. Электроэнцефалография Электроэнцефалография (ЭЭГ)- метод исследования деятельности головно- го человека; основан на суммарной регистрации биоэлектрической активности отдельных зон, областей, долей мозга. Работа мозга сопровождается электриче- ской активностью, которую можно записать в виде электроэнцефалограмм. ЭЭГ даѐт некую интегральную запись деятельности мозга. ЭЭГ - сложная кривая, состоящая из волн различных частот и амплитуд. В зависимости от частоты на ЭЭГ различают волны, обозначаемые греческими бук- вами «альфа», «бета», «дельта» и др. У здорового человека могут различаться ЭЭГ в зависимости от физиологического состояния (сон и бодрствование, вос- приятие зрительных или слуховых сигналов, разнообразные эмоции и т. п.). ЭЭГ здорового взрослого человека, находящегося в состоянии относительного покоя, обнаруживает два основных типа ритмов: -ритм, характеризующийся частотой колебаний в 8-13 Гц, и -ритм, проявляющийся частотой в 14-30 Гц. При различ- ных заболеваниях мозга возникают более или менее грубые нарушения нормаль- ной картины ЭЭГ, по которым можно определить тяжесть и локализацию пора- жения. Наиболее информативной является регистрация ЭЭГ больных с эпилепти- ческими припадками. ЭЭГ является первым и часто единственным неврологиче- ским амбулатораторным исследованием, которое проводится при эпилептических приступах. В первую очередь ЭЭГ помогает отличить эпилептические эпизоды от 106 неэпилептических и классифицировать их. Кроме того, ЭЭГ используется в диаг- ностике объемных образований головного мозга. Если объемный процесс распо- лагается близко к поверхности мозгаи воздействует преимущественно на кору и подкорковые структуры, то на ЭЭГ возникают изменения на стороне поражения. Отмечаются локальные патологические изменения в зоне проекции опухоли - уг- нетение альфа-ритма, увеличение амплитуды дельта-волн. Внутримозговые опу- холи вызывают значительные общие изменения ЭЭГ, маскирующие очаговые на- рушения биопотенциалов. Для более чѐткого выявления очаговой патологии по- казано проведение исследований ЭЭГ после дегидратационной и гормональной терапии, приводящей к уменьшению диффузных медленных волн. При опухолях височной локализации ЭЭГ диагностика с указанием очага патологической элек- трической активности в височной области наиболее точна (до 90%). Как правило, при этом наблюдается очаговая бета-активность. Рис. Нормальная ЭЭГ. Альфа-ритм. Большое значение в диагностике поражений мозга имеют функциональные пробы: прерывистое световое раздражение (фотостимуляция), усиленное глубо- 107 кое дыхание в течение 2-3 мин (гипервентиляция), звуковое раздражение, иссле- дование после бессонной ночи (депривация сна) и др. При использовании функциональных проб у 90% больных эпилепсией уда- ѐтся выявить изменения ЭЭГ. ЭЭГ может быть информативно при сосудистых заболеваниях и после черепномозговых травм. Так, для раннего периода после сотрясения голов- ного мозга характерно наличие ирритативных изменений, сходных с нару- шениями при сосудистых заболеваниях. В отдалѐнном периоде ЧМТ особен- ностью ЭЭГ является наличие синхронности ритмов в различных отведени- ях, часто - низкоамплитудный характер ЭЭГ. Характерно снижение или ин- версия лобно-затылочного градиента альфа-активности. Необходимо помнить, что с помощью ЭЭГ можно следить за динамикой действия лекарственных препаратов; оценить степень нарушения работы мозга; исследовать функциональное состояние мозга у людей, у которых структурные методы исследования (например, метод магнитно-резонансной томографии) не выявляют объективных признаков поражения, но дисфункция мозга очевидна клинически (например, при метаболической энцефалопатии). Анализ ЭЭГ складывается из трех взаимосвязанных компонентов: 1. Оценка качества записи и дифференциация артефактов от собственно электроэнцефалографических феноменов. 2. Частотная и амплитудная характеристика ЭЭГ, выделение характерных графоэлементов на ЭЭГ (феномены "острая волна", "пик", "пик-волна" и др.), оп- ределение пространственного и временного распределения этих феноменов на ЭЭГ, оценка наличия и характера переходных явлений на ЭЭГ, таких как "вспышки", "разряды", "периоды" и др., а также определение локализации источ- ников различного типа потенциалов в мозге. 3. Физиологическая и патофизиологаческая интерпретация данных и фор- мулирование диагностического заключения. Запись ЭЭГ производим двумя методиками: монополярным и биполярным. 108 Монополярная запись позволяет регистрировать суммарную активность большого объема мозговой ткани, позволяет судить об изменениях в подкорковых образованиях. Этот способ отведения чаще применяют, чтобы выявить глубинно- расположенные очаги, получить информацию о корково-подкорковых функцио- нальных отношениях. Преимуществом монополярного отведения является возможность зарегист- рировать неискаженную форму электрического потенциала. Кроме того, посколь- ку регистрирующие электроды расположены относительно далеко друг от друга амплитуда ЭЭГ получается достаточно высокой, что позволяет выявить низкоам- плитудные электрические компоненты на ЭЭГ. Биполярное отведение отражает алгебраическую сумму колебаний электри- ческого потенциала под двумя электродами. Анализ ЭЭГ позволяет выявить лока- лизацию корковых очагов электрической активности. По современным стандартам, ЭЭГ-исследование может быть рекомендова- но как скрининговое исследование при подозрении на новообразование. За счѐт безвредности, относительной доступности и быстроты проведения при неуверен- ности врача в диагнозе ЭЭГ может подсказать ему - стоит ли направлять пациента на дополнительное (чаще - томографическое) исследование или нет. Методика проведения ЭЭГ. Пациент во время обследования сидит в кресле или лежит на кушетке с за- крытыми глазами. Для проведения ЭЭГ на голове прикрепляются с помощью специального шлема электроды, которые соединяются проводами с электроэнце- фалографом. Аппарат усиливает потенциалы, полученные с датчиков, в сотни ты- сяч раз и записывает их на бумагу или в память компьютера. Если исследование проводится ребѐнку, то ему необходимо объяснить, что его ждѐт во время исследования и убедить в его безболезненности. Пациент перед исследованием не должен испытывать чувство голода, так как это может вызы- вать изменения на ЭЭГ. Голова перед ЭЭГ должна быть чисто вымыта - это по- зволит добиться лучшего контакта электродов с кожей головы и получения более достоверных результатов исследования. С детьми дошкольного возраста необхо- 109 димо потренироваться в надевании «шлема» и пребывании в неподвижном со- стоянии с закрытыми глазами, а также научить глубоко и часто дышать. ЭЭГ-исследование должен проводить и оценивать только нейрофизиолог, т.к. многие изменения ЭЭГ могут являться неспецифическими. Вопросы для самоконтроля. Реэнцефалографи: принцип метода, методика проведения и клиническая интерпретация полученных данных. Электроэнцефалография: принцип метода, методика проведения и клини- ческая интерпретация полученных данных. Литература. 1. Гусельников В. И. Электрофизиология головного мозга. — М.: Высшая школа, 1976. 2. Зенков Л. Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептоло- гии). — М.: МЕДпресс-информ, 2002. 3. Зенков Л.Р. и Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. - М., 1982; 4. Иванов Л. Б. Прикладная компьютерная электроэнцефалография. — М.: Анти- дор, 2000 5. Яруллин X.X. Клиническая реоэнцефалография. - М., 1983. |