Электрокардиография. Функциональные экг пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии исследование вентиляционной функции легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
i – ишемия) находится ниже изолинии на 1 мм или больше. Обычно время 0.08 с откладывается от точки J — места перехода зубца S в сег- мент ST. Для ИБС наиболее характерными считаются горизонтальное и косонисходя- щее смещение сегмента ST книзу от изолинии, причем степень снижения соответ- ствует выраженности ишемических изменений в миокарде. Оценивая изменения ЭКГ в покое, следует помнить, что они все-таки неспе- цифичны (за исключением, однако, типичного коронарного отрицательного зубца 43 Т) и могут наблюдаться также при гипертрофии и дилатации миокарда левого же- лудочка, электролитных нарушениях, аритмиях сердца, гипервентиляции, а также могут быть обусловлены различными другими причинами. По данным Фремин- гемского исследования, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т встречаются в общей популяции у 8.5% мужчин и 7.7% женщин. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ) [11]. Электрокардиография является важнейшим методом диагностики ИМ. ЭКГ позволяет выявить ИМ, его локализацию, глубину и распространенность, диагно- стировать осложнения ИМ (нарушение сердечного ритма и проводимости, фор- мирование аневризмы сердца). При подозрении на инфаркт миокарда сразу же необходимо регистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Целесообразно произвести сравнение ЭКГ, записанной в моменты болевого приступа, с ЭКГ, которая была зарегистрирована ранее. Кроме того, ЭКГ следует записывать неоднократно в дальнейшем, динамическое ЭКГ-наблюдение позволяет увереннее поставить ди- агноз ИМ и проследить его эволюцию. Согласно учению Bayley, ЭКГ при ИМ формируется под влиянием трех зон, образовавшихся в миокарде: зоны некроза, зоны повреждения (она окружает зону некроза) и зоны ишемии, располагающейся кнаружи от зоны повреждения. Зона некроза — располагается в центре очага повреждения миокарда. Некроз может быть трансмуральным (пронизывает всю стенку желудочка от эндокарда до эпикарда) и нетрансмуральным. Признаком трансмурального некроза на ЭКГ является патологический зубец QS или Q. Зона повреждения — располагается к периферии от зоны некроза, окружая ее. Появление зоны повреждения приводит к смещениям сегмента ST кверху или книзу от изолинии в зависимости от локализации повреждения. При субэндокар- диальном повреждении сегмент ST смещается книзу от изолинии, при субэпикар- диальном или трансмуральном повреждении — кверху от изолинии. Указанные смещения сегмента ST отмечаются в отведениях, отражающих локализацию очага повреждения, при этом дуга сегмента ST обращена выпуклостью в сторону сме- щения. 44 Зона ишемии располагается кнаружи от зоны повреждения и характеризуется преходящими изменениями миокарда в виде дистрофии мышечных волокон, ко- торые приводят к нарушениям фазы реполяризации, что вызывает изменение зуб- ца Т. Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким и широким зубцом Т (высокий коронарный зубец Т), субэпикардиальная и трансмуральная ишемия — отрицательным симметричным (равносторонним) зубцом Т с несколько заострен- ной вершиной (отрицательный коронарный зубец Т). В зависимости от характера ЭКГ-изменений можно выделить следующие ЭКГ стадии (периоды) ИМ: острейший, острый, подострый, рубцовый. Острейшая стадия.Это время от начала болевого приступа до формирова- ния очага некроза. Длительность стадии обычно до нескольких часов (чаще до 2 ч.). ЭКГ признаком стадии является «монофазная кривая» - куполообразное сме- щение сегмента ST кверху от изолинии и слияние его с зубцом Т, вызванное трансмуральной ишемией и повреждением миокарда. Патологический зубец Q отсутствует, поскольку не сформировалась еще зона некроза. Подъему ST в самом начале острейшей стадии предшествуют изменения зуб- ца Т и депрессия ST, которые зарегистрировать на ЭКГ, как правило, не удается из-за того, что больной в начале сам пытается купировать боль нитроглицерином и только потом вызывает врача. Так, в начале острейшей стадии можно выделить ишемическую фазу, которая связана с образованием очага ишемии. Она продол- жается всего около 15—30 мин и характеризуется появлением над очагом ишемии высокого, заостренного «коронарного» зубца Т. Далее быстро развивается субэн- докардиальное повреждение, характеризующееся смещением сегмента ST книзу от изолинии. Эту фазу обычно тоже не удается зарегистрировать, обычно к мо- менту осмотра больного и регистрации ЭКГ повреждение и ишемия становятся трансмуральными, что соответствует подъему сегмента ST. ЭКГ признаком окончания острейшей стадии и начала острой является появ- ление зубца Q, отражающего формирование очага некроза миокарда. Острая стадия.В острой стадии ИМ присутствуют все три зоны поражения — некроза, повреждения, ишемии. Характерными ЭКГ-признаками острой стадии над зоной поражения являются: 45 • наличие патологического зубца Q или QS; • уменьшение величины зубца R; • куполообразное смещение сегмента ST кверху от изолинии; • формирование отрицательного «коронарного» зубца Т к концу вторых суток от начала инфаркта. В острой стадии ИМ наряду с появлением патологического зубца Q или QS начинает постепенно приближаться к изолинии сегмент ST, оставаясь приподня- тым в течение всей стадии. Патологический зубец Q (признак некроза) может появиться дополнительно и в других отведениях, в которых его не было раньше, что свидетельствует о расширении зоны некроза. В некоторых отведениях, в ко- торых вначале возникли зубцы QR или Qr, возможна их трансформация в зубец QS, что также отражает увеличение зоны некроза. Острая стадия ИМ (по данным ЭКГ) продолжается в среднем 2 недели (у не- которых больных даже около 3 недель). ЭКГ признаком окончания острой стадии является возврат к изолинии сегмента ST. Подострая стадия.В подострой стадии инфаркта миокарда ЭКГ формирует- ся под влиянием зоны некроза (в ней идут процессы рассасывания некротических масс и репродукции) и зоны ишемии. Зона повреждения в этой стадии ИМ отсут- ствует. Характерными ЭКГ-признаками подострой стадии ИМ являются: • наличие патологического зубца Q или QS, отражающего существование зо- ны некроза; • возврат сегмента ST на изолинию, что указывает на исчезновение зоны по- вреждения; • отрицательный симметричный («коронарный») зубец Т, отражающий нали- чие зоны ишемии: глубина отрицательного зубца Т постепенно уменьшается. К концу подострой стадии зубец Т становится сглаженным – слабо отрицательным или слабоположительным. Подострая стадия ИМ может продолжаться от 2 недель до 1.5—2 месяцев (по данным ЭКГ-исследования). Сохранение элевации сегмента ST более 3—4 недель может свидетельствовать о формировании аневризмы сердца. 46 Рубцовая стадия.Рубцовая стадия ИМ характеризуется тем, что в области некроза формируется соединительнотканный рубец, зоны повреждения и ишемии уже нет. Характерными ЭКГ признаками рубцовой стадии ИМ являются: • сохранение патологического зубца Q или QR — признака соединительнот- канного рубца на месте некроза; как правило, зубец Q сохраняется на протяжении всей жизни больного, однако его глубина и ширина могут постепенно уменьшать- ся; • расположение сегмента ST на изолинии; • отсутствие динамики изменений зубца Т, который остается отрицательным, сглаженным (изоэлектричным) или слабоположительным. Если зубец Т остается отрицательным, он должен быть меньше 1/2 амплитуды зубца Q или зубца R в со- ответствующих отведениях и не превышать 5 мм. Топическая ЭКГ диагностика ИМ С помощью ЭКГ можно достаточно точно установить локализацию ИМ. Это обусловлено тем, что каждое ЭКГ-отведение отражает изменения определенного отдела миокарда: I — передняя или боковая стенка; III, aVF — задняя стенка (диафрагмальная поверхность); aVL — высокие отделы боковой стенки; V 1 , V 2 — межжелудочковая перегородка; V 3 — передняя стенка; V 4 — верхушка сердца; V 5 , V 6 — боковая стенка; V 7 , V 8 , V 9 — базальные отделы задней стенки; Отведения по Небу. А — передняя стенка левого желудочка I — нижнебоковая стенка D — боковая и задняя стенки V 3 R, V 4 R — правый желудочек. ЭКГ ПРИ МИОКАРДИТАХ. 47 Изменения электрокардиограммы при миокардите [12] не являются специ- фичными, однако при легком течении миокардита они могут оказаться единст- венным признаком, свидетельствующим о поражении миокарда. Самыми частыми изменениями ЭКГ при миокардите являются изменения конечной части желудоч- кового комплекса. Обычно регистрируется смещение сегмента ST книзу от изо- линии неишемического характера (как правило, это восходящая депрессия интер- вала ST) с одновременным уменьшением амплитуды зубца Т, иногда наблюдается его уплощение. Может формироваться отрицательный несимметричный зубец Т. Чаще всего указанные изменения регистрируются в грудных отведениях, сохра- няются около 4—6 недель. В процессе лечения патология зубца Т и депрессия ин- тервала ST постепенно исчезают. Из других изменений электрокардиограммы следует отметить сглаженность и деформацию зубца Р, снижение вольтажа QRS, удлинение интервала QT, что предрасполагает к эпизодам пароксизмальной желудочковой тахикардии. Для миокардита чрезвычайно характерны нарушения сердечного ритма и проводимости. У больных обычно регистрируется синусовая тахикардия, а при развитии синдрома слабости синусового узла (обычно при тяжелом миокардите) — брадикардия. Часто отмечается экстрасистолическая аритмия, возможны эпи- зоды суправентрикулярной или желудочковой пароксизмальной тахикардии, при тяжелом миокардите может быть мерцательная аритмия. Многие исследователи отмечают, что характерным признаком воспалительного процесса в миокарде яв- ляется миграция водителя ритма. Нарушения проводимости — также характерный признак миокардита, могут наблюдаться внутрипредсердная, атриовентрикулярная (различной степени) и внутрижелудочковая блокады. При вовлечении в процесс перикарда наблюдается подъем сегмента ST с одновременной вогнутостью книзу в отведениях I—III, aVF, aVL, V,—V 6 , причем подъем ST обычно не превышает 6—7 мм, является кратковременным (сохраняется несколько дней), сочетается с отрицательным зубцом Т. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ. 48 При метаболической кардиомиопатии может наблюдаться ряд электрокар- диографических изменений [12], которые являются неспецифичными. Выявление этих изменений очень существенно, так как они отражают метаболические нару- шения, предшествующие сократительной дисфункции миокарда. Одним из важных электрокардиографических нарушений является увеличение продолжительности электрической систолы, т. е. длительность интервала QT (QRSТ). Интервал QT находится в пределах нормы, если он не отклоняется более чем на 15% от средних значений для соответствующей частоты сердечных сокра- щений. Если его длительность превышает норму на 15% и более, он считается уд- линенным. При метаболической кардиомиопатии СП увеличивается больше, чем на 5% по сравнению с нормой. Удлинение интервала QT бывает врожденным и приобретенным (при гипо- кальциемии, ишемии миокарда, различных видах кардиомиопатии, в том числе при метаболической кардиомиопатии, при лечении антиаритмическими препара- тами I класса и кордароном, а также при других состояниях). При удлинении ин- тервала QT часто наблюдаются пароксизмальные желудочковые тахикардии. Характерным, но неспецифическим признаком метаболической кардиомио- патии являются изменения сегмента ST и зубца Т: смещение книзу от изолинии (смещение неишемического типа, то есть не строго горизонтальное, а чаще косо- восходящее или косонисходящее), иногда деформация, увеличение его продолжи- тельности. Изменения зубца Т заключаются в уплощении или снижении амплиту- ды, иногда инверсии, но отрицательный зубец Т несимметричный в отличие от ишемической болезни. Описанные изменения сегмента ST и зубца Т обычно реги- стрируются не в одном, а во многих отведениях (чаще в грудных), а иногда во всех отведениях. Часто отмечается синдром TV 1 > TV 6 (т.е. амплитуда зубца Т в V, превышает амплитуду Т в V 6 ), в норме, наоборот TV 1 < TV 6 Кроме вышеописанных изменений электрокардиограммы, у больных метабо- лической кардиомиопатией часто регистрируются нарушения сердечного ритма (преимущественно экстрасистолическая аритмия, реже — пароксизмальная тахи- кардия, при тяжелом поражении миокарда, например, при тиреотоксикозе, разви- 49 вается мерцательная аритмия), возможны нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. При нарушениях реполяризации применяют медикаментозные ЭКГ-пробы с калия хлоридом и β-адреноблокаторами. Проба с калия хлоридом выполняется следующим образом. Больному запи- сывают электрокардиограмму, затем он принимает внутрь 4—8 г калия хлорида (40—80 мл 10% раствора) в томатном или фруктовом соке, после чего электро- кардиограмма регистрируется каждые 30 минут в течение 2 ч. Проба считается положительной, если отрицательные зубцы Т становятся положительными или имеется тенденция к их нормализации. Проба с гипервентиляцией. Больному записывают исходную ЭКГ, затем, не снимая электродов, в положении лежа просят больного дышать как можно глубже и чаще (обычно не менее 40-60 секунд), после чего вновь регистрируют ЭКГ. Ме- ханизм изменений на ЭКГ противоположный пробе с хлоридом калия – вследст- вие гипервентиляции из крови удаляется углекислота, возникает метаболический алкалоз, приводящий к снижению содержания внутриклеточного калия и появле- нию на ЭКГ отрицательных зубцов Т или усугублению имеющихся изменений SТ и Т, что является критериями положительной пробы. Проба с β-адреноблокаторами. Электрокардиограмма регистрируется до и через 30 и 60 минут после приема 40—60 мг пропранолола. Результаты пробы считаются положительными, если после приема обзидана отрицательные зубцы Т становятся положительными. Велоэргометрия выявляет при метаболической кардиомиопатии снижение толерантности к физической нагрузке, что выражается в уменьшении пороговой нагрузки и общего объема выполненной работы. ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА Гипокалиемия: может быть депрессия ST, снижение амплитуды зубца Т до появления двухфазного ( - + ) или отрицательного Т, появление или увеличение амплитуды зубца U, удлинение интервала QT. 50 Гиперкалиемия: появление высоких, заостренных зубцов Т, укорочение ин- тервала QT, может быть замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (удлинение PQ, уширение QRS). Гипокальциемия: удлинение QT, возможно снижение амплитуды зубца Т, не- значительное укорочение интервала PQ. Гиперкальциемия: укорочение QT за счет более раннего начала зубца Т, сни- жение амплитуды Т с возможным двухфазным ( - + ) или отрицательным Т, не- значительное удлинение интервала PQ. ЭКГ-признаки электролитных нарушений и их причины подробно изложе- ны в рекомендуемой к теме литературе. V. Перечень контрольных вопросов (курсивом выделены вопросы для самостоятельной подготовки): 1. Принцип метода ЭКГ. Основы электрофизиологии сердца: потенциал покоя, потенциал действия, рефрактерный период абсолютный, относительный, эффективный, функциональный. Строение проводящей системы сердца. Методика снятия ЭКГ в общепринятых 12 отведениях. Зубцы и интервалы нормальной ЭКГ и их анализ. Определение ЭОС. 2. Механизмы возникновения аритмий: номотопные нарушения ритма, ранние и поздние постдеполяризации, re-entry, патологический автоматизм, блокады. 3. Синусовая тахикардия. Этиология. ЭКГ - признаки. 4. Синусовая брадикардия. Этиология. ЭКГ - признаки. 5. Синусовая аритмия. Этиология. ЭКГ - признаки. 6. Миграция водителя ритма. Предсердные эктопические ритмы. Этиология. ЭКГ - признаки. 7. Экстрасистолия. Определение. Этиология. Классификация (по локализациям эктопического очага, частоте, форме и т.д.). Градации экстрасистол по B. Lown. Дифференциальная диагностика функциональных и органических экс- трасистол. Клиника. ЭКГ – признаки различных видов экстрасистол. 8. Наджелудочковые тахикардии. Этиология. Предсердная пароксизмальная та- хикардия. Клиника. ЭКГ – признаки. Неотложная помощь. 9. Тахикардия из АВ - соединения. ЭКГ – признаки. Неотложная помощь. 51 10. Трепетание и фибрилляция предсердий. Классификация. Этиология. Клини- ка. ЭКГ – признаки. 11. Желудочковые тахиаритмии. Этиология. ЭКГ – признаки. Неотложная по- мощь. 12. Блокады: определение, этиология, классификация по локализации и степени. 13. Синоатриальная блокада: этиология, клиника, ЭКГ-признаки синоаурикуляр- ной блокады I, II, III степени. Принципы лечения. Синдром слабости синусо- вого узла. 14. Межпредсердная блокада: ЭКГ-признаки. 15. Атриовентрикулярная блокада I, II, III степени. Этиология. Клиника. ЭКГ- признаки. Принципы лечения. 16. Внутрижелудочковые блокады. ЭКГ-признаки полной и неполной блокад правой и левой ножек пучка Гиса. Диагностика инфаркта миокарда на фоне полной блокады левой ножки пучка Гиса. Блокады разветвлений левой нож- ки пучка Гиса. Бифасцикулярные блокады. Трифасцикулярная блокада. 17. ЭКГ при гипертрофии и перегрузке предсердий и желудочков. 18. ЭКГ при различных клинических формах ИБС. Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии. ЭКГ при инфаркте миокарда в зависимости от его распространенности, локализации и стадии. 19. ЭКГ при электролитных и метаболических нарушениях. 20. Дополнительные проводящие пути сердца. Синдромы преждевременного возбуждения (преэкситации) желудочков: WPW, СLC (LGL). ЭКГ – призна- ки. 21. Порядок анализа и написания протокола ЭКГ. Клиническая интерпретация данных ЭКГ. Тесты для самоконтроля. 1. Зубец Р на ЭКГ отображает: A. реполяризацию предсердий B. деполяризацию предсердий C. возбуждение синусового узла D. абсолютный рефрактерный период предсердий E. проведение возбуждения по межузловым проводящим путям 52 2. Зубец R V1-V2 отображает деполяризацию: A. правого желудочка B. левого желудочка C. межжелудочковой перегородки D. правого желудочка и межжелудочковой перегородки E. базальных отделов правого желудочка 3. В норме зубец Q не регистрируется в отведениях: A. I, II, AVL B. III, II, AVF C. V1 – V2 D. V1 – V3 E. V7 – V9 4. Электрической систолой на ЭКГ является интервал: A. P-Q B. Q-T C. R-R D. T-P E. S-T 5. Вертикальное положение ЭОС сердца, если угол α составляет: A. менее 0 град B. от 0 до 30 град C. от 30 до 70 град D. от 70 до 90 град E. более 90 град 6. Для регистрации отведения V2 грудной электрод устанавливается в: A. 2-е межреберье справа от края грудины B. 2-е межреберье слева от края грудины C. на середине условной линии, соединяющей точки V1 и V3 D. 4-е межреберье по правой парастернальной линии E. 4-е межреберье по левой парастернальной линии 7. Для регистрации отведения V5 грудной электрод устанавливается в: A. 5-е межреберье по левой передней подмышечной линии B. 5-е межреберье по средней подмышечной линии C. 5-е межреберье по задней подмышечной линии D. по передней подмышечной линии на уровне точки V4 E. на верхушку сердца 53 8. К признакам гипертрофии левого желудочка относятся перечисленные, за ис- ключением: A. R aVR >5mm B. S V1(V2) + R V5 >35mm C. R V4 (V5,V6) >25mm D. R V5 > R V4 E. T V2 >T V5 9. Какие из экстрасистол наиболее неблагоприятны в прогностическом отноше- нии? A. частые B. парные C. политопные D. ранние типа «R на Т» E. аберрантные 10. У больного на ЭКГ отсутствуют зубцы Р, интервалы R-R различной длитель- ности. Каких-либо других патологических изменений выявить не удалось. Что на ЭКГ? A. Синусовая аритмия B. Фибрилляция предсердий C. Трепетание предсердий D. Миграция водителя ритма E. Ритм из АВ-соединения 11. Синдром Фредерика – это: A. сочетание синоатриальной и атриовентрикулярной блокад B. сочетание фибрилляции предсердий с полной атриовентрикулярной блока- дой C. синдром удлиненного Q-T D. синдром укороченного Q-T E. укорочение интервала P-Q на ЭКГ без деформации комплекса QRS 12. У больного на ЭКГ ритм синусовый, комплекс QRS не деформирован, шири- ной 0,1с, в отведении I типа R, в отведениях II и III - типа rS. Угол альфа минус 45 град. Укажите вид патологии: A. Гипертрофия левого желудочка B. Блокада левой ножки пучка Гиса C. Блокада левой передней ветви п. Гиса D. Блокада левой задней ветви п. Гиса 54 E. Патология отсутствует 13. У больного на ЭКГ комплекс QRS в I отведении типа rS, во втором – типа RS, в третьем – типа R. Длительность QRS 0,1с. Угол альфа плюс 125 град. При эхо- кардиографии выявлены только признаки склеротических изменений основания аорты и умеренная гипертрофия левого желудочка. Укажите наиболее вероятную причину данных изменений: A. декстрокардия B. блокада левой передней ветви п.Гиса C. блокада левой задней ветви п.Гиса D. блокада правой ножки п.Гиса E. острая перегрузка правых отделов сердца вследствие ТЭЛА 14. У больного на ЭКГ ритм синусовый, PQ – 0,16с, QRS деформирован, шириной 0,13с, в отведениях V 1 – V 2 типа rS, в отведениях V 5,6 - типа R. Угол альфа минус 5 град. Укажите характер патологии: A. Дистальный тип АВ-блокады B. Блокада правой ножки п.Гиса C. Неполная блокада правой ножки п.Гиса D. Блокада левой ножки п.Гиса E. Блокада левой передней ветви п.Гиса 15. Для какой стадии инфаркта миокарда характерны регистрация на ЭКГ патоло- гического зубца Q, элевации сегмента S-T, негативного «коронарного» зубца Т? A. Острейшая стадия B. Острая давностью до двух суток C. Острая давностью более двух суток D. Подострая E. Стадия рубцевания 16. У больного на ЭКГ отмечается удлинение интервала Q-T, снижение амплиту- ды зубцов Т и некоторое укорочение интервала P-Q. Наиболее вероятная причина этих изменений: A. Передозировка сердечных гликозидов B. Гипокалиемия C. Гиперкалиемия D. Гипокальциемия E. Гиперкальциемия 17. Укажите, какой из приведенных ЭКГ-признаков не характерен для гипокалие- мии: |