Электрокардиография. Функциональные экг пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии исследование вентиляционной функции легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Тесты для самоконтроля Указать правильный ответ на следующие вопросы: 1. У пациента при спирометрии ФЖЕЛ -90%, ОФВ1 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ -64. Какие нарушения функции внешнего дыхания у пациента? А. рестриктивные В. обструктивные С. нарушений нет Д. смешанные Е.рестриктивные нарушения с преобладанием обструктивных нарушений. 2. У пациента при спирометрии ФЖЕЛ-100%, ОФВ1- 64%, ОФВ1/ФЖЕЛ -63. Какие нарушения функции дыхания у пациента? А. рестриктивные нарушения В. обструктивные нарушения средней степени тяжести С. нарушений нет Д. обструктивные нарушения крайней тяжелой степени тяжести Е. обструктивные нарушения легкой степени тяжести 3. У пациента при спирометрии ФЖЕЛ-98%, ОФВ1- 32%, ОФВ1/ФЖЕЛ -60. Какие нарушения функции дыхания у пациента? А. рестриктивные нарушения В. обструктивные нарушения средней степени тяжести С. обструктивные нарушения крайне тяжелой степени тяжести Д. обструктивные нарушения тяжелой степени тяжести Е. обструктивные нарушения легкой степени тяжести 4. Какое минимальное количество дыхательных маневров следует провести паци- енту? А. 2 В. 8 90 С. 3 Д. 5 Е. 4 5. Какое максимальное количество дыхательных маневров следует провести па- циенту при ранее невоспроизводимых маневрах? А. два В. десять С. три Д. четыре Е. восемь 6. Исследование можно считать воспроизводимым при получения минимум трех приемлемых кривых при условии? А. два наибольших значения ФЖЕЛ отличаются не более чем на 150 мл;– два наибольших значения ОФВ 1 отличаются не более чем на 150 мл В. нет правильного ответа С. три наибольших значения ФЖЕЛ отличаются не более чем на 140 мл;– три наибольших значения ОФВ 1 отличаются не более чем на 140 мл Д. наибольшие значения ФЖЕЛ и ОФВ1 отличаются более чем на 150 мл Е. наибольшие значения ФЖЕЛ и ОФВ1 отличаются более чем на 140 мл 7. Сколько степеней тяжести бронхообструкции выделяют согласно GOLD? А. 3 В. 5 С. 6 Д. 4 Е. 7 8. Что измеряется при пикфлоуметрии? А. ОФВ1 В. ФЖЕЛ С. ОФВ1, ФЖЕЛ, ПОС Д. ПСВ Е. Индекс Тиффно 91 9. Что из вышеперечисленного не является противопоказанием к проведению спирометрии? А. Перенесѐнный в течение последних 3 мес инфаркт миокарда (или ин- сульт). В. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериаль- ное давление >200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление >100 мм рт.ст.). С. Послеоперационный период (месяц после операций на грудной и брюш- ной полости). Д. Тяжелая форма стенокардии Е. Наличие кашля, одышки экспираторного характера. 10. У пациента при проведении пробы с бронхолитиком обратимость бронхообст- рукции составила ОФВ1 + 15%. Является ли данная проба подтверждением нали- чия бронхиальной астмы у пациента? А. Да, при наличии прироста ФЖЕЛ +15% В. Нет С. Да, если проба проведена после использования 400 мкг сальбутамола. Д. Да, если проба проведена после использования 400 мкг сальбутамола и отмечается также прирост ФЖЕЛ +15% Е. Диагноз бронхиальная астма не вызывает сомнений VI. Литература: Основная: 1. Старшов А.М., Смирнов И.В. Спирография для профессионалов (Методика и техника исследования функций внешнего дахания) – М.: Познавательная книга ПРЕСС, 2003. – С 4-22, 55-74. 2.Фещенко Ю. И. Новая редакция глобальной инициативы по ХОЗЛ / Ю. И. Фе- щенко//Український пульмонологічний журнал.- 2012.- Vol. 2. - P. 6-8. 3. Global strategy for asthma management and prevention / Global Initiative for 4.Miller M.R. ATS/ERS Task Force. Standardization of spirometry / M.R. Miller et al. // Eur. Respir. J. – 2005. – Vol. 26, № 2. – P. 319-338.Asthma.- 2012.-P. 110. 92 Дополнительная: 1. 4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной 2. болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респира 3. торное общество, 2012. — 80 с 4. Calverley P.M. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease / P.M. Calverley et al. // Thorax. – 2003.– Vol. 58 (8). – P. 659 664. 5. 6.Han M.K. Prevalence and clinical correlates of bronchoreversibility in severe em- physema / M.K. Han et al. // Eur. Respir. J. – 2010. –Vol. 35 (5). – P. 1048-1056. 6. 7.Chhabra S.K. Acute bronchodilator response has limited value in differentiating bronchial asthma from COPD / M.K. Han // J. Asthma. – 2005. – Vol. 42 (5). – P. 367-372. 93 Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) Внутрижелудочная рН-метрия Количество учебных часов -2 самостоятельная работа – 2 часа. I. Актуальность темы. Фиброгастродуоденоскопия – инвазивный метод исследования слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обладающий высокой диагно- стической информативностью, простотой и относительной безопасностью прове- дения. Этот метод позволяет проводить биопсическое исследование тканей, выяв- лять хеликобактерную инфекцию, проводить хирургические манипуляции, лазер- ное облучение слизистых, медикаментозное локальное лечение, удаление инород- ных тел и другие манипуляции. ФГДС широко применяется в поликлинической практике, при диспансерном обследовании населения, что позволило значительно расширить диагностические и лечебные возможности в гастроэнтерологии. II. Учебные цели занятия: Ознакомиться (a-I) Изучить принцип метода ФЭГДС, показания к исследованию, поготовку, методику его проведения, визуальные признаки и клиническую интерпретацию полученных данных при гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), гаст- ритах, пептической язве желудка и двенадцатиперстной кишки, при новообразо- ваниях ЖКТ, при обнаружении полипов желудка. Знать визуальные признаки ка- тарального эзофагита, дивертикулов пищевода, а также признаки варикозно рас- ширенных вен пищевода и клиническое значение этих изменений. Знать (a-II) - принцип метода ФЭГДС, показания к исследованию, изменения эндоскопиче- ской картины при ГЭРБ, гастритах, язвенной болезни желудка и двенадцати- перстной кишки. - как проводиться подготовка к исследованию 94 - эндоскопическая картина при опухолях, полипах ЖКТ, дивертикулах и вари- козного расширения вен пищевода. - возможности метода в диагностике эрозивных поражения желудка и ДПК. - диагностика хеликобактерной инфекции. - диагностика причин желудочно-кишечных кровотечений, а также выявление ис- точника кровотечений; Уметь: (a-III) - дать клиническую оценку данным ФЭГДС; Ознакомиться: с организацией работы кабинета эндоскопии базового ле- чебного учреждения. Прослушать компьютерную лекцию по ФГДС исследова- нию. III. IV. Содержание основных понятий и определений по теме занятия. ФЭГДС Эндоскопические исследования делятся на плановые и неотложные. При плановой Ф врач предварительно знакомится с анамнезом больного, течением бо- лезни, результатами клинических и лабораторных исследований. Это позволяет врачу - эндоскописту определить, есть ли противопоказания для проведения ФГДС или нет. Назначается день и время исследования, больному объясняется как подготовиться к исследованию - накануне легкий ужин, не позже 18-00 и приходит натощак на исследование (нельзя пить даже воду, курить, принимать пищу) При определении показаний для эндоскопического исследования необходимо придерживаться двух правил: 1.Опасность развития опасность развития осложнений не должна превышать диагностическую и лечебную эффективность исследования 2.Диагностические исследования должны иметь практическое значение и иг- рать существенную роль при определении тактики лечения больных Если эти правила соблюдать, то отпадают сомнения в целесообразности эн- доскопии. 95 Противопоказаниями для проведения исследования являются заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок или имеется повышенный риск его перфорации (химический ожег пищевода, рубцовые стрик- туры, аневризма аорты и др.) Относительным противопоказанием является тяже- лое состояние больного в связи с наличием сопутствующих заболеваний (острый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, инсульт), но при воз- никновении желудочно-кишечных кровотечений, для выявления причины и сте- пени, а также для его остановки исследование проводится. Экстренная ФГДС проводиться при подозрении на кровотечение, для диаг- ностики и удаления инородных тел, для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний, для диагностики пилородуоденального стеноза. При исследовании эндоскоп проводиться только под визуальным контролем, без приложения силы, что позволяет избежать тяжелых повреждений стенок и даже его перфорации. При осмотре слизистой пищевода она гладкая розового цвета. Можно диагностировать явления эзофагита (рефлюкс – эзофагита) – гипе- ремия с четкой границей в нижней трети пищевода, иногда обнаруживаются эро- зии слизистой оболочки пищевода и даже пептическая язва пищевода. Возможна диагностика дивертикулов пищевода различных размеров и локализации, иногда содержат остатки пищи. Важна также диагностика варикозно расширенных вен пищевода, характерный признак портальной гипертензии при циррозах печени, а также фатальных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При эзофагоскопии определяется недостаточность кардии, хорошо видна грыжевая полость, признаком ГПОД яв- ляется также уменьшение расстояния от передних резцов до кардии (менее 39-41 см). Слизистая оболочка пищевода, как правило, воспалена, могут быть эрозии, пептическая язва. Антральный (неатрофический) гастрит (тип В). Так как диагноз хронический гастрит является клинико-морфологическим диагнозом, то проведение эндоско- пического исследования со ступенчатой биопсией является обязательным для ус- тановки диагноза. При хроническом гастрите типа В характерны выраженные воспалительные явления, в антральном отделе на фоне пятнистой гиперемии и 96 отека слизистой оболочки антрального отдела нередко видны подслизистые кро- воизлияния и эрозии (плоские, приподнятые), гиперплазия складок, экссудация, антральный спазм, стаз. Диагностика эрозий возможна только эндоскопически, так как эти поверхностные дефекты слизистой рентгенологически не видны. Они быстро могут эпителизироваться, поэтому контролировать этот положительный процесс можно только по ФГДС. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой - выраженный активный антральный гастрит (инфильтрация собствен- ной пластинки слизистой оболочки и эпителия лимфоцитами, плазмоцитами, ней- трофилами). Очаги кишечной метаплазии. Множество хеликобактерий на поверх- ности и в глубине ямок. Существуют экспрес тесты определения жизнеспособных бактерий при помощи уреазного теста, когда биоптат помещают в раствор и по изменению цвета раствора от бледно-розового до малиново-красного судят о вы- раженности хеликобактерной инфекции. Так как этот метод диагностики инва- зивный, его не используют для контроля за эрадикации инфекции, золотым стан- дартом контроля являются дыхательный тест и определение фекального антигена. Атрофический гастрит (типа А). Бледность, истонченность, сглаженность слизистой оболочки в теле желудка и антральной области, иногда пятнистая гипе- ремия, просвечивание сосудов, повышенная ранимость, гипотония, рефлюкс дуо- денального содержимого. При гистологическом исследовании биоптатов - атро- фия железистого эпителия, кишечная метаплазия. Минимальная активность вос- паления. Визуальная картина изменений со стороны слизистой желудка не всегда соответствует гистологическим изменениям слизистой – поэтому необходима комплексная характеристика изменений слизистой оболочки желудка. Важной ча- стью исследования оценка состояния привратника, чаще наблюдается зияющий, что создает условия для рефлюксного заброса дуоденального содержимого в же- лудок, часто в желудке определяется желчь – это может свидетельствовать о реф- люкс-гастрите, спастическое состояние привратника достаточно редкое явление. Хронический дуоденит. При поверхностном дуодените выявляется неравно- мерная отечность слизистой оболочки в луковице, верхнем изгибе и нисходящей части двенадцатиперстной кишки; закономерна значительная пятнистая гипере- мия слизистой оболочки, особенно в местах отека. В случаях резко выраженного 97 дуоденита отечность дуоденальной слизистой оболочки приобретает диффузный характер. В наиболее отечных зонах обнаруживаются множественные белесова- тые, выступающие над поверхностью зерна диаметром до 1 мм («манная крупа»); в участках пятнистой гиперемии нередки и мелкоочаговые геморрагии. В просве- те двенадцатиперстной кишки много слизи. При агрофическом дуодените эндоскопически обнаруживаются, наряду с отеком и гиперемией, участки бледной слизистой оболочки, в которой из-за суще- ственного уменьшения ее толщины просвечивают мелкие сосудистые разветвле- ния. Слизи обычно нет. При эрозивном дуодените множественные эрозии разного размера — от мел- коточечных до диаметра 0.2—0.5 см — располагаются на измененной по типу резко выраженного дуоденита слизистой оболочке. Дно их плоское, покрыто бе- лым налетом, эрозии окружены ободком гиперемии, легко кровоточат в процессе проведения эндоскопии. Морфологическое исследование биоптатов выявляет воспалительные изме- нения, участки желудочной метаплазии, дистрофические изменения, увеличение количества бокаловидных клеток, а при прогрессирующем течении — их умень- шение и выраженные изменения слизистой оболочки 12-перстной кишки [4]. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Для язвенной болезни типична хроническая язва. По эндоскопическим при- знакам различают активную, рубцующуюся язвы и послеязвенные рубцы. При ФЭГДС выявляются следующие признаки, характерные для обострения язвенной болезни: • язва имеет округлую или овальную, иногда полигональную или щелевидную форму; • края язвы имеют четкие границы, гиперемированы, отечны; • край язвы, обращенный к кардиальному отделу, несколько подрыт, нависает над дном язвы, дистальный край более пологий; • дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтовато- го цвета; можно видеть признаки недавнего кровотечения; 98 • в биоптате со дна язвы определяется детрит, скопление слизи с примесью лей- коцитов, эритроцитов, клеток слущенного эпителия; вокруг язвы определяется картина острого воспаления (отек, инфильтрация лимфоцитами, плазматически- ми клетками, расширение сосудов). В фазе заживления язвы отмечается уменьшение гиперемии слизистой обо- лочки, воспалительно-отечного вала вокруг язвы. Язва становится менее глубо- кой, очищается от фибрина, выявляется грануляционная ткань. В окружающей яз- ву слизистой оболочке определяются нежные розовые рубчики, направляющиеся к язве. В стадии рубцевания можно выделить две фазы: «красного» и «белого» рубца. В фазе «красного» рубца постязвенный рубец выглядит в виде гиперемиро- ванного участка слизистой оболочки с линейным или звездчатым втяжением стенки. В биоптате из свежего красного рубца видны умеренный отек и инфильт- рация плазматическими клетками и лимфоцитами. В дальнейшем формируется зрелый рубец, при этом грануляционная ткань замещается волокнистой соединительной тканью, активное воспаление отсутст- вует (фаза «белого рубца»). У многих больных заживление язвы завершается вы- раженной деформацией стенки желудка или 12-перстной кишки. Практически у всех больных с язвенной болезнью желудка или 12-перстной кишки определяются хронический гастрит или дуоденит различной степени вы- раженности. При медиогастральной язве обычно обнаруживается диффузный га- стрит с преобладанием атрофических процессов слизистой оболочки. При пило- родуоденальной локализации язв выявляется бульбит, антральный гастрит с ат- рофией железистого эпителия. При эндоскопическом исследовании также можно сделать заключение о моторной функции желудка. При нарушении эвакуации со- держимого из желудка оно обильное, мутное, с остатками съеденной накануне пищи. Легко выявляются также дискинетические расстройства (пилороспазм, дуоденогастральный рефлюкс). С помощью ФЭГДС можно также легко диагно- стировать кровотечение из язвы. Ведущая роль принадлежит ФГДС в диагностике рака желудка и полипов. При гистологическом подтверждении полипов, возможно удаление его коагуля- 99 ционной петлей если он на тонкой ножке без использования полостной операции – эндоскопически. Щипцами введенными в инструментальный канал эндоскопа можно удалять инородные тела из полости желудка. При введении световода – облучать лазерным излучением поверхность язвенных дефектов слизистой для более быстрого их рубцевания. Также в инструментальный канал эндоскопа мож- но вводить полихлорвиниловую трубочку с инъекционной иглой и шприцем для обкалывания слизистой желудка лекарственными средствами. Противопоказаниями к ФЭГДС являются : • тяжелые нарушения сердечного ритма; • острая фаза инфаркта миокарда; • инсульт; • часто рецидивирующие приступы стенокардии и бронхиальной астмы; • хроническая застойная недостаточность кровообращения ПБ-III ст. При жизненной необходимости (например, при продолжающемся массивном желудочном кровотечении) абсолютных противопоказаний к ФЭГДС не сущест- вует. При язве желудка, особенно впервые выявленной или подозрительной на ма- лигнизацию, для исключения рака необходимо проводить прицельную биопсию из краев и дна язвы. Важным вопросом является исключение инфекционного заражения пациен- тов во время проведения процедуры, так как метод обследования является инва- зивным. Эти вопросы регламентированы инструкциями по обработке эндоскопов МОЗ Украины промывка проточной водой и спиртом снаружи и инструменталь- ного канала, а затем замачивание в дезинфицирующим растворе с регламенти- рующей экспозицией, что практически полностью исключает заражение пациен- та. Исследование секреторной функции желудка |