Электрокардиография. Функциональные экг пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии исследование вентиляционной функции легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
– мгновенные объемные скорости выдоха соответственно в моменты 25%, 50%, 75% и 85% от ФЖЕЛ; показатели конечной части выдоха (50,75 и 85%) отражают проходимость мелких бронхов и в первую очередь нарушаются при хроническом обструктивном бронхите; СОС 25-50 , СОС 50-75 , СОС 75-85 – средние объемные скорости на участках выдо- ха от 25% до 50% ФЖЕЛ и т.д., характеризуют соответственно проходимость крупных, средних и мелких бронхов; МСВ 75 , МСВ 50 , МСВ 25 – мгновенная скорость выдоха - другая, менее рас- пространенная система оценки мгновенных скоростей, когда момент измерения определяется частью оставшейся в легких ЖЕЛ (а не частью ее выдоха, как для МОС), соответственно, МСВ 25 идентична МОС 75 ; МВЛ (MVV) – максимальная вентиляция легких– объем воздуха, проходя- щий через легкие при максимально частом и глубоком дыхании; пробу обычно проводят в течение 10-15с и результат пересчитывают на 1 мин; При измерении дыхательных объемов необходимо учитывать температуру воздуха, его влажность и атмосферное давление. Воздух в альвеолах находится в альвеолярных условиях (BTPS) с температурой 37 о и влажностью около 100%, а при выходе в окружающую среду переходит к атмосферным условиям (ATPS) с изменением температуры и, соответственно, объема. На вдохе наблюдается об- ратный процесс, поэтому в таких случаях для большей точности измерений вво- дятся поправочные коэффициенты. 80 Использование спирометрии в пульмонологии: 1) Диагностика: – объективная оценка симптомов, признаков, изменений в лабораторных показа- телях; – дифференциальная диагностика; – оценка влияния заболевания на функцию легких; – выявление лиц с повышенным риском заболевания легких; – оценка риска в предоперационном периоде; – оценка прогноза; - оценка статуса здоровья перед началом значительных физических нагрузок. 2) Мониторинг: – оценка эффективности лечения; – мониторинг влияния заболевания на функцию легких; – наблюдение лиц, подвергающихся воздействию вредных факторов; – мониторинг нежелательных проявлений лекарств, обладающих токсическим воздействием на легкие. 3) Оценка трудоспособности и степени выраженности нарушений: – для реабилитационных программ; – оценка возможных рисков при страховании; – оценка здоровья лиц в юридической практике. 4) Удовлетворение потребностей системы здравоохранения: – эпидемиологические исследования; – клинические исследования. Противопоказания к исследованию Кровохарканье или лѐгочное кровотечение. Недостаточность венозных клапанов нижних конечностей с варикозным расширением вен. трофическими нарушениями и тенденцией к повышенной свѐр- тываемости крови. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление >200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление >100 мм рт.ст.). 81 Аневризма аорты. Перенесѐнный в течение последних 3 мес инфаркт миокарда (или инсульт). Послеоперационный период (месяц после операций на грудной и брюшной полости). Пневмоторакс. лихорадка, инфекционные заболевания, тяжелая форма стенокардии, выраженная сердечная недостаточность другие тяжелые соматические заболевания; нарушения психики, из-за которых больной неспособен правильно выпол- нить исследование; старческий возраст, для которого не разработаны нормативы. Подготовка к исследованию Ежедневно спирометр калибруют прилагаемым к нему шприцем объѐмом 3 л («золотой» стандарт - трѐхлитровый шприц с погрешностью объѐма не более 0,5%). Необходимо оценить этническую и расовую принадлежность, записать возраст и рост пациента. Эти данные нужны для сравнения полученных показате- лей с ожидаемыми нормальными результатами. Существует 6 наиболее распро- страненных стандартов должных величин: для взрослых: по Клементу, по EGKS (Европейское общество угля и стали), по Knudson; для детей: по Ширяевой, по Knudson, по Zapletal, по Quanjer. Перед исследованием больному разъясняют эта- пы процедуры, демонстрируют манѐвры, используя мундштук. Во время проце- дуры оператор комментирует манѐвр и руководит действиями больного. Исследование проводят с соблюдением некоторых ограничений: натощак или после лѐгкого завтрака. Пациент не должен принимать лекарств, влияющих на состояние органов дыхания (ингаляционные бронхолитики короткого дейст- вия, кромоглициевую кислоту в течение 8 ч., аминофиллин, пероральные β 2 - адреномиметики короткого действия в течение 12 ч, тиотропия бромид, ингаля- ционные глюкокортикоиды и пероральные β 2 -адреномиметики длительного дей- ствия, блокаторы лейкотриеновых рецепторов в течение 24 ч, недокромил и про- 82 лонгированные формы теофиллина в течение 48 ч, антигистаминные препараты второго поколения в течение 72 ч), не употреблять чай, кофе, содержащие кофе- ин напитки за 2 часа до проведения иследования. Перед исследованием галстук, ремни и корсеты следует расслабить, снять с губ помаду, зубные протезы снимать не рекомендуется. За час до процедуры за- прещено курить. Если исследование проводят в холодное время года, пациент должен согреться в течение 20-30 мин [ 1 ]. Методика спирометрии Исследование считается приемлемым при соблюдении ряда условий: • отсутствие артефактов: – кашля, особенно на протяжении первой секунды форсированного выдоха; – смыкания голосовых связок; – преждевременного завершения дыхательного маневра или его прерыва- ния; – дыхательный маневр проводится не на максимальном уровне; – утечки воздуха; – закупорки загубника; – дополнительных дыхательных маневров; • отсутствие обратной экстраполяции (затянувшейся задержки на высоте максимального вдоха перед форсированным выдохом более 80 мс); • длительность форсированного выдоха не менее 6 с или достижение фазы плато на выдохе. Исследование можно считать адекватным при получении трех воспроизво- димых попыток при приемлемых кривых. После получения минимум трех прием- лемых кривых необходимо оценить следующие критерии: – два наибольших зна- чения ФЖЕЛ отличаются не более чем на 150 мл;– два наибольших значения ОФВ 1 отличаются не более чем на 150 мл (при ФЖЕЛ <1,0 л на 100 мл). При со- блюдении этих требований тест можно не продолжать, в противном случае его следует проводить до достижения обоих критериев или восьми попыток, или от- каза пациента продолжать исследование. 83 ФВД при обструктивных заболеваниях легких. Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Согласно руково- дству GOLD ‖ХОЗЛ широко распространенное, предотвратимое и поддающееся лечению заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воз- душного потока, которое обычно прогрессирует и ассоциировано с чрезмерно вы- раженным воспалительным ответом дыхательных путей и легких на воздействие раздражающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния способ- ствуют повышению степени тяжести заболевания‖. В настоящее время для диф- ференциальной диагностики ХОЗЛ проведение теста на обратимость бронхиаль- ной обструкции является нецелесообразным поскольку у очень большого числа пациентов имеет место хороший ответ на бронхолитики короткого действия. Кроме того, обратимость бронхообструкции может очень существенно варьиро- вать у одного и того же пациента от визита к визиту, а также является плохим предиктором эффективности терапии бронхолитиками длительного действия. Спирометрия у пациентов с ХОЗЛ используется для окончательного подтвержде- ния диагноза. Диагностическим критерием ХОЗЛ является не показатель ОФВ1 в % от должного значения, а соотношение постбронходилатационных показателей ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7. В GOLD 2011 классификация степени тяжести бронхообструкции у паци- ентов с ХОЗЛ оценивается по ОФВ1 и выглядит следующим образом [2,3,4]: GOLD 1: легкая (ОФВ1- > 80 % от должного); GOLD 2: средняя (ОФВ1 - 50–80 % от должного); GOLD 3: тяжелая (ОФВ1 - 30–50 % от должного); GOLD 4: крайне тяжелая (ОФВ1 - < 30 % от должного). Оценка пациента с ХОЗЛ предполагает определение выраженности сим- птомов, степени ограничения активности, тяжести нарушения функции внешнего дыхания и сопутствующей патологии, а также обязательную оценку риска разви- тия обострений в будущем. Таким образом, диагноз ХОЗЛ основывается на данных анамнеза, клиниче- ских симптомах (одышка, хронический кашель с отделением мокроты или без 84 нее) при условии обязательной верификации методом постбронходилатационной спирометрии, во время которой отмечают снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,70. Для количественной оценки степени тяжести одышки применяют модифи- цированную шкалу одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC). Также для оценки степени влияния ХОЗЛ на самочувствие и повседневную жизнь пациентов применяют тест оценки ХОЗЛ - CAT (COPD Assessment Test). Соглас- но GOLD пациенты с ХОЗЛ разделяются на 4 группы от A до D с указанием риска возникновения неблагоприятных событий (обострений ХОЗЛ, госпитализаций из- за обострений ХОЗЛ, смерти) в будущем, учитывая данные по опросникам mMRC, CAT и степень тяжести бронхообструкции по GOLD [2,3,4]: Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) является ценным маркером, определяющим тяжесть одышки, нарушения толерантности к физиче- ским нагрузкам и состояния здоровья. Главным критерием бронхообструкции яв- ляется снижение постбронходилатационного показателя ОФВ1/ФЖЕЛ (форсиро- ванная жизненная емкость легких) менее 0,7. Для бронхиальной обструкции в зависимости от ее уровня (мелкие или крупные бронхи) характерно также снижениемгновенных объемных скоростей выдоха (МОС) и средних объемных скоростей (СОС), определяемых при анализе кривой «объем-поток». Бронхиальная астма (БА). Бронхиальная астма – это хроническое воспали- тельное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной прохо- димости у больных бронхиальной астмой являются снижение ФЖЕЛ, ОФВ 1 (наи- более чувствительный показатель), индекса Тиффно. Кроме того, при обострении 85 БА значительно возрастает остаточный объем легких и функциональная остаточ- ная емкость. При развитии эмфиземы легких снижается ЖЕЛ. Как и при ХОЗЛ, характерно также снижениемгновенных объемных скоростей выдоха (МОС) и средних объемных скоростей (СОС), определяемых при анализе кривой «объем- поток», особенно в конце выдоха (МОС 50 , МОС 75 , СОС 50-75 ). У некоторых боль- ных тяжелой БА развивается прогрессирующая бронхиальная обструкция, не полностью обратимая под действием существующей терапии. Это может отра- жать структурные изменения дыхательных путей при хронической БА [ 3 ]. Для мониторинга бронхиальной проходимости в течение суток использует- ся пикфлуометрия — метод измерения максимальной (пиковой) объемной скоро- сти воздуха во время форсированного выдоха (пиковой скорости выдоха - ПСВ) после полного вдоха. ПСВ тесно коррелирует с ОФВ 1 . В настоящее время широко применяются портативные индивидуальные пикфлоуметры. Пикфлоуметрия про- водится несколько раз в течение суток, до и после приема бронходилататоров. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема больного), затем через 10-12 ч (вечером). Пикфлоуметрия должна производиться врачом во время приема больного, а также ежедневно самим больным [1,2]. ФВД при рестриктивных заболеваниях легких. Нарушения ВФЛ по рестриктивному типу могут наблюдаться при интер- стициальных заболеваниях легких, пневмосклерозе, нарушениях экскурсии груд- ной клетки вследствие ее деформации, травмы, болезни Бехтерева, ожирения. Ха- рактерными признаками рестрикции [1,2] является снижение ЖЕЛ, ДО, повыше- ние частоты дыхания. При «чистой» рестрикции скоростные показатели сохране- ны, а индекс Тиффно может превышать норму [1]. 86 Алгоритм оценки спирограммы Рис. 1. Типичные петли экспираторной объѐмной скорости потока-объѐма у здорового человека и больных с обструктивной и рестриктивной патологией лѐгких. При обструкции объѐм лѐгких увеличен и кривая сдвинута влево. Объѐмные скорости потока выдоха уменьшены при всех объѐмах лѐгких. При рестрикции объѐм лѐгких снижен и кривая сдвинута вправо. Хотя пиковая объѐмная скорость потока уменьшена, объѐмные скорости экспираторного потока увеличены по сравнению с объѐмными скоростями потока у здорового человека при том же объѐме лѐгких. ОФВ1 (%) В пределах нормы - (более 85 %) Снижен (менее 85%) Проверить: ИТ – менее 70% ЖЕЛ – норма Проверить: МОС25, МОС50 МОС75, CОС25-75 ИТ – менее 70% ЖЕЛ – мало из- менена ИТ – менее 70% ЖЕЛ – менее 85% ИТ – более 70% ЖЕЛ – менее 85% обструктивный синдром возможны смешанные нарушения или нару- шение бронхиальной проходимости со сниженной ЖЕЛ возможен рест- риктивный син- дром более 60% менее 60% Нет на- рушений вентиля- ции Возможно начальное про- явление бронхиальной об- струкции 87 Бронходилатационный тест. Для оценки обратимого компонента (бронхоспазма) обструкции применя- ются пробы с бронходилататорами (холинолитиками и β 2 -адреностимуляторами). Для этого определяют ОФВ 1 , ФЖЕЛ, индекс Тиффно, показатели кривой «поток- объем» и пикфлоуметрии до и после применения бронходилататора. Результаты бронходилатационного теста (БДТ) позволяют описать два параметра: обрати- мость бронхообструкции (обратимая/необратимая) и ответ на бронходилататор (выраженный/не выраженный) Методика бронходилатационного теста подразумевает выполнение сле- дующих шагов: • Воздержание от курения (не менее 1 ч) и приема бронходилататоров накануне исследования (для сальбутамола и ипратропия – более 4-6 ч; для сальметерола, формотерола, продленного теофиллина - более 12 ч; для тиотропия – более 24ч). • Выполнение «предозового» исследования ОФВ1 и ФЖЕЛ. • Четыре отдельные последовательные дозы сальбутамола через спейсер (суммар- но 400 мкг сальбутамола или 200 мкг при риске увеличения ЧСС, тремора) по ал- горитму: «выдох» - «одна доза в спейсер» - «медленный глубокий вдох»- «за- держка дыхания на высоте вдоха до 10 с» - «выдох»-«пауза 30 с» -«повторение». • Через 10-15 мин выполнение «постдозового» исследования ОФВ1 и ФЖЕЛ. • Вычисление «постдозового» отношения ОФВ1/ФЖЕЛ. • Вычисление прироста ОФВ1 (желательно и ФЖЕЛ) в абсолютном (в мл) и про- центном выражении относительно исходного: % обратимости ОФВ1=(( ОФВ1 после – ОФВ1 до)/ОФВ1 до)× 100% Применение ипратропия также подразумевает назначение четырех доз (80 мкг) по такому же алгоритму, но с более длительным постдозовым интервалом – 30 мин. Критерии выраженности ответа на бронходилататор в различных клиниче- ских рекомендациях: прирост ОФВ1 или ФЖЕЛ после бронходилатации на ≥12% и ≥200 мл (Американское торакальное общество (American Thoracic Society)), 88 прирост ОФВ1 после бронходилатации на ≥12% и ≥200 мл (Рабочая группа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)), прирост должного ОФВ1 после бронходилатации на ≥10% (Европейское респираторное общество (European Respiratory Society)), прирост ОФВ1 после бронходилатации на ≥15% (Американ- ская коллегия торакальных врачей (American College of Chest Physicians)), прирост ОФВ1 и/или ФЖЕЛ после бронходилатации на ≥12% и ≥200 мл (Американское торакальное общество/Европейское респираторное общество)). Все современные международные рекомендации, касающиеся проведения спирометрии, постулируют, что наличие выраженного ответа на бронходилататор не является достаточным диагностическим критерием для диагностики бронхи- альной астмы, как было принято считать ранее. Это объясняется целым рядом факторов. Во-первых, выраженный ответ на бронходилататор часто наблюдается и у пациентов с «чистым» ХОЗЛ, без сопутствующей БА. Во-вторых, обратимость бронхиальнойобструкции – характеристика, изменчивая во времени. [1,2]. В- третьих, результаты нескольких исследований поставили под сомнение диффе- ренциально-диагностическую ценность БДТ на основании изучения обратимости обструкции у 200 больных БА и 154 с ХОЗЛ [6]. V. Перечень контрольных вопросов. 1. Расскажитео роли спирометрии в диагностике бронхолегочных заболева- ний и контроле лечения. 2. Назовите основные показания и противопоказания к спирометрии. 3. В чем заключается принцип метода спирометрии. 4. Расскажите методику проведения спирометрии. 5. Назовите основные показатели спокойного дыхания, проб вдоха и выдоха, кривой «поток-объем»; 6. Какие происходят изменения показателей ФВД при обструктивных и рест- риктивных нарушениях легких. 7. Как проводится проба на обратимость бронхиальной обструкции. 8. Какие нарушения ФВД отмечаются у пациентов с ХОЗЛ. |