Электрокардиография. Функциональные экг пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии исследование вентиляционной функции легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
Медикаментозные ЭКГ тесты. Калиевая проба. Калиевую пробу обычно назначают при наличие измене- ний конечной части желудочкового комплекса. Исследование проводят утром на- тощак. Перед началом пробы снимают исходную ЭКГ в 12 стандартных отведе- ниях. Затем больному дают 5-6-8 г хлорида калия. Повторное исследование осу- ществляется через 45-60-90 мин. Как контрольное исследование, так и все по- вторные ЭКГ записывают в горизонтальном положении пациента. Проба с пропранололом (анаприлином). Для проведения пробы с анапри- лином записывают исходную ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Затем больному дают внутрь 40-60 мг анаприлина. Повторные ЭКГ записывают через 45-60-90 мин. После приема препарата. Проба показательна при наличии на исходной ЭКГ изменений со строны зубца Т и сегмента ST. Часто пробу с хлоридом калия проводят совместно с пробой с бета- адреноблокатором, одновременно давая больному оба препарата. Проба с гипервентиляцией. Гипервентиляционную пробу также обычно проводят натощак. Перед исследованием записывают исходную ЭКГ в 12 стан- дартных отведениях. Затем просят больного сделать 20-30 форсированных глубо- ких вдохов и выдохов с большой частотой без перерыва. Сразу же после этого по- вторно записывают ЭКГ. Механизм пробы состоит в появлении респираторного алкалоза и возникновении в связи с этим временного снижения содержания калия в миокарде, а также нарушении диссоциации оксигемоглобина. Ортостатическая проба. Для дифференциального диагноза органических и функциональных состояний сравнивают ЭКГ, записанную в положении лежа и стоя. Для этого регистрируют исходную ЭКГ в 12 стандартных отведениях в го- ризонтальном положении больного и после этого просят больного встать. В вер- тикальном положении выполняют повторную запись ЭКГ. Изменение положения тела приводит к некоторому перемещению сердца в грудной клетке, перераспре- делению крови и рефлекторной тахикардии, что может отразиться на ЭКГ. Эта 69 проба способствует также выявлению повышенного тонуса симпатической нерв- ной системы. Проба с задержкой дыхания. Назначают пробу с задержкой дыхания на вдохе или на выдохе. У здоровых лиц минимальное время задержки дыхания должно составлять 30 секунд. Регистрируют исходную ЭКГ в 12 стандартных от- ведениях до пробы непосредственно после нее. Проба выявляет устойчивость ор- ганизма пациента к гипоксии. Чреспишеводная ЭКГ. С физиологической и анатомической точек зрения близость пищевода к предсердиям позволяет записывать хорошо очерченные зубцы Р, что значительно облегчает их распознавание при суправентрикулярных аритмиях, внутри- и меж- предсердных блокадах, при ретроградном возбуждении предсердий, суправентри- кулярных аритмиях с аберрантным проведением, различных АВ реципрокных па- роксизмальных аритмиях и т.п. Для регистрации чреспищеводной ЭКГ используют моно- и биполярные электроды, в частности провод-электрод для стимуляции предсердий. Электрод вводят в пищевод через носовой ход (реже через глотку) в сидячем или лежачем положении больного. Эта процедура обычно не требует предварительной анесте- зии. Если же она требуется, то носоглотку можно орошать 0,5-1 мл 2% раствора лидокаина. Лежащий на спине исследуемый прижимает подбородок к грудине, что препятствует попаданию электрода в трахею. Сначала электрод без усилий проводят на глубину 7-10 см и затем продвигают на глубину 50 см от ноздрей.. затем его постепенно вытягивают до появления на ЧПЭКГ максимального по ам- плитуде двухфазного зубца Р (А) с начальной положительной фазой. Нужная глу- бина введения электрода от ноздрей до дистального его контакта составляет в среднем 39,9 см. В этом положении электрод закрепляют клейкой лентой на верх- ней губе. ЧПЭКГ может быть однополюсной и двухполюсной. В первом случае пи- щеводный электрод соединяют с одним из кабелей для регистрации грудного от- ведения, а переключатель отведений электрокардиографа устанавливают в соот- ветствующее положение (однополюсная ЭКГ – VE). Во втором случае прокси- 70 мальный полюс пищеводного электрода соединяют с кабелем электрокардиогра- фа для правой руки, дистальный полюс пищеводного электрода - с кабелем элек- трокардиографа для левой руки, кабели от левой и правой ноги соединяются с со- ответствующими электродами. Переключатель отведений устанавливают на I стандартное отведение. Обычную биполярную ЧПЭКГ записывают через частот- ный фильтр, устраняющий помехи и влияние дыхательных движений. Одновре- менно регистрируют одно или несколько отведений обычной стандартной ЭКГ. Программированная электрокардиостимуляция. К настоящему времени не существует общепринятого согласованного про- токола программируемой электрокардиостимуляции и даже оспаривается необхо- димость в его создании. Сущность этого метода состоит в том, что на фоне суще- ствующего основного ритма (синусового или навязанного) наносятся экстрасти- мулы по специальной программе, предусматривающей серию преждевременных возбуждений сердца или его отделов в течение сердечного цикла. Первый экстра- стимул обычно подается в поздней фазе диастолы, затем каждые 8 (или больше) основных комплексов его повторяют с укорачивающимся «интервалом сцепле- ния». В последние годы используют от 1 до 4 экстрастимулов, следующих друг за другом (агрессивный протокол). Кроме того, меняют частоту основного или навя- занного ритма и проводят экстрастимуляцию в нескольких зонах, например в вер- хушке правого желудочка или в путях оттока из него. Однако для этих целей не применим метод ЧПЭКС и необходимо использовать инвазивные доступы к эн- докарду. Для осуществления биполярной ЧПЭКС используют устройства, способные вырабатывать силу тока в 18-30 мА и напряжение тока не менее 30 В при про- должительности импульсов 10 мс. Место ЧПЭКС обычно соответствует зоне ре- гистрации максимального по амплитуде предсердного зубца Р. ЧПЭКС всегда носит временный характер и применяется при ряде ситуа- ций. Показания для проведения ЧПЭКС: Устойчивая суправентрикулярная тахиаритмия Регулярная форма трепетания предсердий 71 Синдромы преэкситации с длинной петлей возбуждения и узкими QRS Суправентрикулярная реципрокная тахиаритмия Тахиаритмии, устойчивые к медикаментозному лечению, в том числе дигита- лисные тахиаритмии Любые тахиаритмии, о которых известно, что они чувствительны к ЧПЭКС Брадикардии с нарушениями гемодинамики, в том числе полные АВ блокады с приступами МАС, полные узловые АВ блокады при нижних инфарктах миокар- да и т.п. СССУ Поломка кардиостимулятора в период подготовки к замене аппарата Правильный выбор антиаритмического противотахикардитического препарата. Противопоказания к проведению ЧПЭКС нестабильная гемодинамика, в том числе острая левожелудочковая недоста- точность; стриктуры пищевода; фибрилляция предсердий. В целом ЧПЭКС используется для подавления тахиаритмий, их предотвра- щения, навязывания более частого вентрикулярного ритма, урежения вентрику- лярного ритма и изменения характера аритмии. Чаще всего ЧПЭКС применяется в следующих режимах: сканирующая ЭКС одиночными экстрастимулами программированная ЭКС парными экстрастимулами конкурирующая ЭКС с чстотой экстрастимулов на 10-15% ниже, чем основной ритм парная ЭКС частая ЭКС сверхчастая (подавляющая) ЭКС залповая ЭКС V . Основные вопросы, которые подлежат рассмотрению (курсивом выде- лены вопросы для самостоятельной работы): 72 Методы и принципы проведения тестов с дозированной физической нагруз- кой, сопровождающихся одновременной записью ЭКГ. Отбор пациентов для про- ведения нагрузочного тестирования, а также принципы обеспечения их безопас- ности при выполнении процедуры. Методика проведения пробы Мастера и теста с шестиминутной ходьбой. Основные требования к проведению ВЭМ и тредмил-теста, критерии адек- ватности или неадекватности нагрузочного теста. Методология верификации ИБС. Принципы проведения чреспищеводной ЭКГ, особенности записи ЭКГ и анализ полученных данных. Требования к проведению фармакологических ЭКГ-проб. Методы проведения программированной электрокардиостимуляции. Пока- зания и противопоказания к проведению чреспищеводной электрокардиостиму- ляции. Клиническая интерпретация полученных данных при нарушениях ритма, проводимости, признаков ишемии на ЭКГ, записанной при проведении ЧПЭКС. VІ. Перечень контрольных вопросов. 1. Изменения показателей ВЭМ и тредмил-теста при различных кардиоваскуляр- ных заболеваниях и их клиническая оценка. 2. Проба Мастера и тест с шестиминутной ходьбой. 3. Методы оценки физической работоспособности. 4. Принцип метода ЧПЭКС и чреcпищеводной ЭКГ. 5. Показания к проведению фармакологических ЭКГ проб. 6. Принципы проведения программированной электрокардиостимуляции. 7. Сущность метода ЧПЭКС. Тесты для самоконтроля. Указать правильный ответ на следующие вопросы: 1. Критерием сохраненной переносимости физической нагрузки является возмож- ность выполнения последней с мощностью: А. 50 Вт В. 125 Вт С. 150 Вт 73 Д. 75 Вт Е. 100 Вт 2. Субмаксимальная ЧСС составляет в процентном отношении от максимальной: А. 80% В. 85% С. 95% Д. 75% Е. 60% 3. ЧСС, характеризующая выполнение максимальной физической нагрузки, рас- считывается по формуле: А. Равна возрасту пациента (в количестве полных лет) В. 220 - возраст С. Возраст, умноженный на 2 Д. 210 - возраст Е. 200- возраст 4. Характер реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку, характеризую- щийся повышением САД и снижением ДАД, является: А. Нормотонический В. Гипотонический С. Дистоническим Д. Гипертонический Е. Характеризует достижение критериев позитивной пробы 5. Значения ДП = 178, соответствуют: А. І ФК В. ІІ ФК С. ІІІ ФК Д. ІV ФК Е. Соответствует критериям отрицательной пробы на скрытую коронарную не- достаточность 6. Для расчета ДП учитываются следующие показатели: А. ДАД и ЧСС. В. САД и ДАД С. ЧСС и масса тела пациента Д. САД и ЧСС Е. ЧСС и мощность выполняемой нагрузки. 74 7. Потребление организмом кислорода в покое составляет: А. 7,0 мл/мин/кг В. 4,5 мл/мин/кг С. 10,0 мл/мин/кг Д. 3,5 мл/мин/кг Е. Ни один из вышеперечисленных 8. Клинически значимыми изменениями на ЭКГ во время теста с физической на- грузкой, характеризующими ишемию миокарда, не являются: А. Горизонтальная депрессия сегмента ST В. Элевация сегмента ST С. Косонисходящая депрессия сегмента ST Д. Косовосходящая депрессия сегмента ST Е. Появление высоких заостренных зубцов Т 9. Основными показаниями к проведению нагрузочных проб являются: А. Диагностика хронических форм ИБС В. Оценка функционального состояния больных С. Оценка эффективности антиишемической терапии Д. Оценка эффективности реваскуляризационных вмешательств у пациентов Е. Все вышеперечисленное 10. ФК стенокардии напряжения по результатам ВЭМ определяется на основе значений: А. Мощности выполняемой нагрузки (Вт или кГм/мин) В. Максимального потребления кислорода С. Объема выполненной работы (кГм) Д. Количества этапов выполненной нагрузки Е. Достижения субмаксимальной ЧСС VII. Литература. 1. Карпов Ю.А., Шиблева В.В., Ноева Е.В. и др. (1992) Велоэргометрия у боль- ных нестабильной стенокардией: возможности проведения, диагностическая и прогностическая значимость. Тер. архив, 1, с. 27–31. 2. Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии. – К.: Морион, 2008. – 1424с. 3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов.: – М.: Мед. лит., 2002. – С.167-353. 75 4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов.: – М.: Мед. лит., 2004. – 432с. 5. Стаднюк Л.А., Лапшин О.В., Динник О.Б., Долженко М.М. и др. (2004) Стрес- ехокардіографія: Навч. посіб., Київ, 164 с. 6. Фуркало Н.К., Яновский Г.В., Следзевская И.К. (1990) Клинико-инструментальная диагно- стика поражений сердца и венечных сосудов. К., Здоровье. 190 с 76 Функциональная диагностика в пульмонологии. Исследование вентиляционной функции легких. Количество учебных часов -2 I. Актуальность темы. В настоящее время в Украине, болезни органов дыхания занимают лиди- рующее место. Почти 90% лиц с заболеваниями дыхательной системы- это лица трудоспособного возраста в Украине. Некачественная и несвоевременная диагно- стика, неэффективное лечение и реабилитация приводят не только к росту рас- пространения заболеваний органов дыхания, но и к увеличению смертности от осложнений и частой хронизации воспалительного процесса в бронхах и легких. Поэтому приоритетной задачей по уменьшению уровня распространенности, за- болеваемости, смертности есть усовершенствование ранней диагностики, профи- лактики и лечения больных с бронхолегочной патологией для своевременного формирования реабилитационных программ, трудовых рекомендаций и предот- вращения дальнейшего прогрессирования заболевания, что является очень акту- альной задачей современной медицины. II. Учебные цели занятия. Иметь представлениео роли спирометрии в диагностике бронхолегочных забо- леваний и контроле лечения; Ознакомиться: с организацией работы кабинетов функциональной диагностики базового лечебного учреждения, с методиками исследования функции внешнего дыхания, методикой проведения пробы на обратимость бронхиальной обструк- ции. Знать: - принцип метода спирометрии, показания к исследованию, методику ее проведе- ния, основные показатели спокойного дыхания, проб вдоха и выдоха, оценку кри- вой «поток-объем»; - изменение показателей ФВД при обструктивных и рестриктивных нарушениях легких, - оценку пробы на обратимость бронхиальной обструкции; 77 Уметь: - Провести больному исследование функции внешнего дыхания, сформулировать заключение и дать клиническую оценку полученным данным; - Провести больному пробу на обратимость бронхиальной обструкции и дать оценку полученным данным; III. Цели развития личности (воспитательные цели) Деонтологические аспекты при работе врача с пульмонологическим больным. Психологические про- блемы у больных с бронхолегочными заболеваниями и роль врача в их психоте- рапевтической коррекции. Правовые аспекты и вопросы профессиональной от- ветственности врача в определении тактики лечения, а также временной и стой- кой утраты трудоспособности пациента. IV. Содержание темы занятия: Дыхание – одна из важнейших физиологических функций. Оно включает внешнее (легочное) дыхание, транспорт газов кровью и газообмен в тканях (внут- реннее, или тканевое, дыхание). Внешнее дыхание включает, в свою очередь, 3 этапа: вентиляцию (газообмен между альвеолами и окружающей средой), диффу- зию газов через альвеолярно-капиллярную мембрану и перфузию крови в легоч- ных капиллярах. Наиболее доступно и потому широко распространено исследо- вание вентиляционной функции легких. Ее характеризуют статические, динами- ческие, производные легочные объемы и скоростные показатели дыхания [1]. Выделяют следующие статические объемы и емкости: ОЕЛ (TLC) – общая емкость легких – объем всего воздуха в легких на высоте максимального вдоха; ЖЕЛ (VC) – жизненная емкость легких– наибольшее количество воздуха, ко- торое можно выдохнуть после максимального вдоха (ЖЕЛвд) или вдохнуть после максимального выдоха (ЖЕЛвыд). ЖЕЛвд несколько больше (а при об- структивных заболеваниях легких может быть существенно больше), чем ЖЕЛвыд, поскольку на вдохе не происходит блокирование воздуха в мель- чайших бронхах (феномен воздушной ловушки); 78 ООЛ (RV) – остаточный объем легких – воздух, остающийся в легких после максимального выдоха; ДО (VT) – дыхательный объем – объем вдыхаемого или выдыхаемого воздуха при спокойном дыхании, в среднем 500 мл; РО вд , РО выд (IRV, ERV) – резервные объемы вдоха и выдоха – воздух, который можно дополнительно вдохнуть или выдохнуть после спокойного вдоха или выдоха. МОД – минутный объем дыхания – количество воздуха, проходящего через легкие за минуту. Динамические объемы (определяются с помощью проб с форсированным дыханием). Измерения проводятся не менее трех раз, из которых берется проба с наибольшими результатами: ФЖЕЛ (FVC) – экспираторная форсированная жизненнаяемкость легких, - объем максимально быстрого и полного выдоха из положения максимального вдоха, ФЖЕЛ меньше ЖЕЛ на 200-400 мл, а при обструктивных заболеваниях на 1 л и более за счет экспираторного коллапса мелких бронхов; ОФВ 1 (FEV 1 ) – объем форсированного выдоха за первую секунду – объем воздуха, выдыхаемого при форсированном выдохе в течение первой секунды; по- казатель сравнивается с должным значением (норма более 80% от должного) и является одним из основных в оценке степени обструкции при бронхиальной аст- ме (БА) и стадии хронической обструктивой болезни легких (ХОБЛ); Индекс Тиффно: (ОФВ 1 /ЖЕЛ)·100%, норма 70-80%; показатель может уве- личиваться при «чистой» рестрикции (когда уменьшается только ЖЕЛ при нор- мальной бронхиальной проводимости) и уменьшается на ранней стадии ХОБЛ (когда имеется только бронхиальная обструкция без снижения ЖЕЛ из-за разви- тия эмфиземы легких); на IIст. и более поздних стадиях показатель может не из- меняться, поскольку снижаются одновременно как ОФВ 1 , так и ЖЕЛ, в подобных случаях (смешанные обструктивно-рестриктивные нарушения) индекс теряет свое диагностическое значение и тогда измеряют отношение ОФВ 1 не к фактической, а к должной ЖЕЛ; 79 Индекс Генслера (ОФВ 1 /ФЖЕЛ)·100%, норма 85-90%; показатель имеет преимущество перед индексом Тиффно в том, что может быть определен за один прием форсированного выдоха, что дает более точные результаты, тогда как для пробы Тиффно требуются 2 дыхательных маневра: при спокойном дыхании - ЖЕЛ и форсированном выдохе – ОФВ 1 ; ПОС выд – пиковая объемная скорость выдоха – максимальная объемная скорость, достигнутая во время форсированного выдоха; показатель широко при- меняется для мониторинга обструкции у больных БА в течение суток, у больных ХОБЛ может не изменяться и потому не применяется; МОС 25 , МОС 50 , МОС 75 , МОС 85 (FEV 25 , FEV 50 , FEV 75 , FEV 85 ) |