Электрокардиография. Функциональные экг пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии исследование вентиляционной функции легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА (БЛОКАДЫ). Блокады – замедление или полное прекращение проведения импульсов по ка- кому-либо участку проводящей системы сердца или узлу [7]. По локализации выделяют: 1. Блокады синоатриальные (синонним: синоаурикулярные). 2. Внутрипредсердные блокады (точнее, межпредсердные, так как в данном случае нарушается проведение импульса с правого на левое предсердие по пучку Бахмана), 3. Атриовентрикулярные блокады (проксимальные на уровне предсердий, АВ узла и дистальные - на уровне желудочков). 4. Внутрижелудочковые блокады. 4.1 Однопучковые (монофасцикулярные): блокада правой ножки пучка Гиса; блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса; блокада задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. 4.2 Двухпучковые бифасцикулярные): блокада левой ножки пучка Гиса; блокада правой ножки пучка Гиса и передне-верхнего разветвления ле- вой ножки пучка Гиса; блокада правой ножки пучка Гиса и задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса. 4.3 Трехпучковые (трифасцикулярные). В зависимости от тяжести нарушений проведения импульса блокады могут быть I, II, III степени. Неполная блокада I степени – увеличивается время проведения импульса че- рез «блокадный» участок, но все импульсы проходят. Неполная блокада II степени – часть импульсов выпадает. В зависимости от закономерности выпадения импульсов узловые блокады (синоатриальные и ат- риовентрикулярные) II степени подразделяются еще на три типа. Тип I (Мобитц I) – с периодами Венкебаха –Самойлова. Тип II (Мобитц II) – без периодики Венкебаха. 33 Тип III – высокой степени (субтотальная). Блокада III степени (полная) - полное прекращение проведения импульсов в участке проводящей системы. Степень внутрижелудочковых блокад принято описывать словами: Неполная – для блокад І степени (например, «неполная блокада правой ножки п.Гиса»). Внутрижелудочковые блокады, соответствующие II степени, относят к непо- стоянным блокадам, поскольку в момент выпадения импульсов комплекс QRS будет по форме и длительности соответствовать полной блокаде ножки п.Гиса, а в моменты нормального прохождения импульсов QRS опять будет нормальным. Непостоянные блокады могут быть преходящими (транзитор- ными) и перемежающими (интермиттирующими). Внутрижелудочковые блокады III степени обозначают как полные, при этом слово «полная» может быть опущено (например, «блокада левой ножки п.Гиса»). СИНОАТРИАЛЬНАЯ (СА) БЛОКАДА – нарушение выхода импульса из сину- сового узла на предсердия. Основные ее этиологические факторы: ИБС, миокар- диты, кардиосклероз, интоксикация сердечными гликозидами, раздражение блуж- дающего нерва. Клиническая картина зависит от основного заболевания и степени блокады. При II, III степени во время пауз в сердечной деятельности могут развиваться приступы Морганьи-Адамс-Стокса, требующие неотложных мероприятий. Дру- гие проявления СА блокады – сердцебиение, перебои в работе сердца, брадикар- дия, нарушение гемодинамики. I степень СА блокады на обычной ЭКГ, как правило, не выявляется, диагно- стика возможна при элекрофизиологическом обследовании. II степень СА блокады. Различают СА блокаду с периодами Венкебаха- Самойлова, СА блокаду II степени без периодов Венкебаха-Самойлова и субто- тальную блокаду. В.Л. Дощицын [4] к первому типу относит СА блокады без пе- риодов, ко II типу – с периодами Венкебаха-Самойлова. Однако другие авторы 34 [2,8,9,10] придерживаются противоположного мнения, относя блокаду без перио- дики Венкебаха к I типу. На ЭКГ СА-блокада II степени без периодики Венкебаха-Самойлова прояв- ляется периодическим выпадением одного (или нескольких) комплексов PQRSТ. Возникающая пауза (интервал Р-Р во время асистолии) равна удвоенному (утро- енному и т.д.) основному интервалу Р-Р, но часто это время короче вследствие выскальзывающих (замещающих) комплексов из нижележащих центров автома- тизма. Периоды Венкебаха-Самойлова при СА-блокаде II степени проявляются прогрессирующим укорочением интервала Р-Р перед выпадением комплекса PQRS. Пауза меньше удвоенного самого короткого интервала Р-Р перед выпаде- нием. Укорочение Р-Р перед паузой характерно для типичной периодики Венке- баха-Самойлова и основано на математической закономерности. Суть ее в том, что хотя время проведения импульса по «блокадному» участку с каждым импуль- сом возрастает, однако «прирост» по времени (инкремент) от импульса к импуль- су уменьшается. Наблюдаются также атипичные периодики, среди которых чаще встречается вариант с удлинением последнего Р-Р перед выпадением PQRS. III степень СА блокады проявляется на ЭКГ отсутствием синусовых ком- плексов и замещающим ритмом из нижележащих центров автоматизма в виде предсердного, атриовентрикулярного или идиовентрикулярного ритма. НАРУШЕНИЯ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ ПРОВОДИМОСТИ Предсердные проводящие пути представлены тремя межузловыми пучками, идущими по правому предсердию от синусового к АВ узлу (передний - Бахмана, средний - Венкебаха и задний - Тореля), а также межпредсердным пучком Бахма- на, соединяющим правое и левое предсердия. При одновременном поражении всех трех межузловых путей, что случается редко, будет нарушаться как распространение возбуждения по предсердиям, так и проведение импульса к АВ узлу. На ЭКГ это проявится удлинением интервала PQ за счет уширения зубца Р. Такое нарушение проводимости относят к предсердно- му типу атриовентрикулярной блокады. Внутрипредсердная блокада. 35 Внутрипредсердной блокадой обычно называют нарушение проведения им- пульса с правого на левое предсердие по межпредсердному пучку Бахмана. Внут- рипредсердная (точнее, межпредсердная) блокада может быть неполной и полной. Неполная проявляется расширением зубца P более 0,12 секунды и часто его расщеплением. В отличие от предсердного типа АВ блокады, зубец Р расширяет- ся за счет укорочения сегмента PQ, при этом интервал PQ остается нормальным, поскольку блокада не затрагивает межузловые пути. Полная межпредсердная блокада встречается редко. Для нее характерно пол- ное прекращение передачи импульсов по пучку Бахмана. Это приводит к незави- симой деятельности правого и левого предсердий т. е. к двум независимым пред- сердным ритмам. Правое предсердие (в котором находится синусовый узел) и оба желудочка получают импульсы из синусового узла и сокращаются синхронно, а левое предсердие возбуждается от эктопического водителя ритма. Возникает предсердная диссоциация. При анализе ЭКГ на фоне основного ритма обнаружи- ваются добавочные волны левопредсердного происхождения. Часто наблюдается изолированное мерцание или трепетание левого предсердия. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА Атриовентрикулярной (АВ) блокадой называют нарушение проведения им- пульсов от предсердий через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Такое нарушение может быть на уровне предсердий, когда повре- ждены все три межузловых предсердных пучка, на уровне АВ узла и на уровне желудочков, если поражены одновременно правая и обе ветви левой ножки пучка Гиса. В соответствие с этим выделяют предсердную, узловую, стволовую и три- фасцикулярную блокады. Первые три протекают с неизмененными комплексами QRS и носят название проксимальных, четвертая называется дистальной, для нее характерна деформация желудочкового комплекса. Атриовентрикулярная блокада I степени обусловлена замедлением прохож- дения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинени- ем интервала P-Q более 0,20 с (при брадикардии – более 0,21с). Атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется тем, что часть им- пульсов из синусового узла не достигает желудочков, в связи с чем выпадает один 36 или несколько комплексов QRS, при этом на ЭКГ синусовые зубцы P остаются на своем месте. Различают три типа атриовентрикулярной блокады II степени: Первый тип - Мобитц-I. При этом типе имеет место прогрессирующее ухуд- шение атриовентрикулярной проводимости от импульса к импульсу до тех пор, пока AV узел становится не в состоянии провести очередной синусовый импульс к желудочкам. Это приводит к выпадению возбуждения желудочков. Во время паузы проводимость частично восстанавливается, а затем опять прогрессивно ухудшается до следующего выпадения. На ЭКГ это проявляется в прогрессирующем удлинении интервала PQ от комплекса к комплексу с последующим выпадением комплекса QRS, на ЭКГ ос- тается только зубец P. После паузы, обусловленной выпадением QRS, цикл про- грессирующего удлинения PQ повторяется вновь (периоды Венкебаха – Самойло- ва). Второй тип - Мобитц-II. При этом варианте отсутствует постепенное увели- чение интервала PQ перед выпадением желудочкового комплекса. Интервал PQ - может быть нормальным или увеличенным, но продолжительность его постоян- ная. На ЭКГ из очередного сердечного цикла PQRST периодически выпадает комплекс QRS и остается только зубец P. Третий тип - это далеко зашедшая (синонимы: блокада высокой степени, суб- тотальная) блокада II степени. Характеризуется выпадением каждого второго и более подряд комплексов QRST. На ЭКГ число зубцов P больше числа комплек- сов QRST, регистрируются зубцы P, за которыми не следуют желудочковые ком- плексы. Интервалы PQ нормальные или удлиненные. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная) При полной атриовентрикулярной блокаде полностью отсутствует проведе- ние импульсов от предсердий к желудочкам. В таких случаях начинают действо- вать центры автоматизма II или III порядков, которые возбуждают желудочки. Предсердия возбуждаются от синусового узла. Возникает разобщение предсерд- ного и желудочкового ритмов, когда предсердия и желудочки сокращаются в раз- личном темпе с более высокой частотой предсердного ритма. 37 На ЭКГ фиксируются положительные зубцы P, сокращающиеся в правиль- ном ритме, и комплексы QRST, ритм которых также правильный, однако в связи с тем, что предсердный ритм чаще желудочкового, зубцы P могут наслаиваться на любые части желудочковых комплексов и слегка их деформировать. Иногда у больных с выраженным нарушением атриовентрикулярной прово- димости наблюдаются приступы Морганьи-Адамса-Стокса с потерей сознания и коллапсом, что связано с прекращением эффективной сократительной деятельно- сти желудочков и ишемией головного мозга. ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ Проводящая система желудочков представлена пучком Гиса, который делит- ся на две ножки - правую и левую. Левая ножка, в свою очередь, состоит из двух ветвей - передневерхней и задненижней. Исходя из этого, внутрижелудочковые блокады в зависимости от количества пораженных ветвей подразделяются на - моно-, би- и трифасцикулярные блокады. Следует помнить, что признаком пол- ных блокад ножек пучка Гиса является уширение и деформация комплексов QRS из-за нарушения синхронности возбуждения желудочков, но без существенного отклонения электрической оси сердца, за исключением возможного появления S- типа ЭКГ (SI-SII-SIII) при блокаде правой ножки. С другой стороны, блокады разветвлений левой ножки комплекс QRS не расширяют, зато резко отклоняют электрическую ось сердца за счет конечных векторов деполяризации желудочков (зубцов S). БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА При данном варианте блокады возбуждение не может пройти обычным пу- тем: по правой ножке к миокарду правого желудочка. Проведение же возбужде- ния по левой ножке не нарушается, в результате чего правый желудочек возбуж- дается не нормальным путем, а со стороны левого желудочка. На ЭКГ при полной блокаде правой ножки комплекс QRS расширен и со- ставляет 0,12 с и более. Диагноз блокады правой ножки ставится по грудным от- ведениям. В правых грудных отведениях V1 и V2 QRS имеет вид rsR` или R. Сег- мент ST в этих отведениях расположен дискордантно ведущему зубцу и находит- ся ниже изолинии, зубец T отрицательный. 38 В левых грудных отведениях V5- QRS уширен за счет появления широкого закругленного зубца S. В I стандартном отведении и aVL, кривая ЭКГ напоминает конфигурацию желудочкового комплекса в левых грудных отведени- ях, а в III и aVF - в правых грудных. Неполная блокада правой ножки проявляется на ЭКГ в отведении V1 ком- плексом QRS типа rSr`, напоминающим по форме полную блокаду правой ножки, однако его ширина не превышает 0,11 с. БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА По своей сути блокада левой ножки представляет собой двухпучковую бло- каду с одновременным поражением передней и задней ветвей. В связи с этим сна- чала возбуждается правый желудочек, и только потом волна возбуждения от него переходит на левый желудочек. На ЭКГ регистрируются расширенные комплексы QRS до 0,12 с и больше. В левых грудных отведениях комплекс QRS имеет форму зубца R, на восходящем или нисходящем колене которого или на вершине регистрируется зазубрина. Вершина, как правило, закруглена, уплощена или имеет форму плато. Зубцы q и s в отведениях V5-V6 не регистрируются, даже минимальные зубцы q в левых грудных отведениях являются патологическими. В правых грудных отведениях V1-V2 отмечается низкоамплитудный r, за которым следует глубокий и широкий зубец S, часто в V1 желудочковый комплекс типа QS. Положение сегмента ST и зубца T дискордантное по отношению к направлению комплекса QRS, т.е. на- правлены в сторону, противоположную ведущему зубцу желудочкового комплек- са. При неполной блокаде левой ножки пучка Гисса, ширина комплекса QRS не превышает 0,12 с, а сегмент ST находится на изолинии. БЛОКАДА ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА Комплекс QRS не расширяется и существенно не деформируется, а потому выглядит нормальным, в отличие от блокад ножек пучка Гиса. Основным крите- рием этой блокады является резкое отклонение электрической оси сердца влево до минус 30 градусов и более за счет зубцов S. В I стандартном отведении при этом регистрируется высокий зубец R, во II отведении амплитуда R 39 SIII > SII. В правых грудных отведениях может появляться q, а в левых грудных - зубец S («острый», в отличие от широкого закругленного при блокаде правой ножки). БЛОКАДА ЛЕВОЙ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА Данная блокада характеризуется существенным отклонением электрической оси сердца вправо. Угол альфа комплекса QRS обычно превышает +90 градусов (исключить S-тип ЭКГ!). В отведениях III и aVF регистрируется высокий R, а в I и aVL глубокий S, амплитуда RI < SI. Эти признаки неспецифичны, поэтому данное нарушение проводимости можно диагностировать только при исключении других причин отклонения электрической оси сердца вправо: «капельное» сердце у лиц астенического телосложения; гипертрофия правого желудочка; острое легочное сердце; декстрокардия. БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ И ЛЕВОЙ ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ Данный вариант блокады характеризуется сочетанием признаков блокады правой ножки в грудных отведениях и резким отклонением электрической оси сердца в стандартных. БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ И ЛЕВОЙ ЗАДНЕЙ ВЕТВИ На ЭКГ выявляются признаки блокады правой ножки пучка Гиса в грудных отведениях и отклонение ЭОС вправо. ТРИФАСЦИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА Проведение нарушено по всем трем ветвям пучка Гиса. На ЭКГ картина ат- риовентрикулярной блокады (удлинение P-Q, выпадения QRS или разобщение предсердного и желудочкового ритмов) в сочетании с уширением и деформацией QRS по типу блокад ножек пучка Гиса. Данный вид нарушения проводимости рассматривается как дистальный тип атриовентрикулярной блокады. АРБОРИЗАЦИОННАЯ БЛОКАДА Это блокада конечных разветвлений проводящей системы желудочков на уровне волокон Пуркинье. Для нее характерно: 1. Расширение желудочковых комплексов более 0,12 с. 40 2. Расщепление комплексов QRS. 3. Значительное снижение вольтажа. ОЧАГОВАЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ БЛОКАДА. Этим термином обозначают нарушение проводимости, проявляющееся ло- кальным расщеплением комплекса QRS. Форма желудочкового комплекса не из- менена. На наличие очаговой блокады может указать такое расщепление ком- плекса QRS, когда расстояние между вершинами зазубрин составляет 0,03 и более секунды. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ИБС. Изменения ЭКГ при стенокардии. ЭКГ во время приступа стенокардии [11]часто бывает изменена, однако за- писать ЭКГ в момент приступа удается не всегда, потому что приступ боли про- должается недолго. Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии обусловлены ишемией и повреждением миокарда вследствие кратковременного, преходящего снижения кровоснабжения отдельных участков миокарда. Вследствие этих нару- шений изменяются биоэлектрические процессы в миокарде и, прежде всего, репо- ляризация миокарда. Это приводит к изменению полярности, амплитуды и формы зубца Т. Более выраженные и продолжительные (но обратимые) ишемические из- менения приводят к дистрофии миокарда и обозначаются как ишемические по- вреждения, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента ST выше или ниже изолинии. Наиболее характерные изменения наблюдаются в тех ЭКГ-отведениях, электроды которых располагаются непосредственно над зоной ишемии. Изменения зубца Т зависят от локализации участка ишемии. Наиболее ран- ние и выраженные ишемические изменения развиваются в субэндокардиальной зоне. Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким остроконечным зубцом Т, основание которого может быть несколько расширенным («высокий коронар- ный зубец Т»). При локализации ишемии в субэпикардиальной зоне, а также при трансмуральной и интрамуральной ишемии появляется отрицательный симмет- ричный зубец Т («отрицательный коронарный зубец Т»). В отведениях, отра- жающих область сердца, противоположную зоне ишемии, наблюдаются реци- прокные изменения. 41 Во время приступа стенокардии у некоторых больных могут быть сглажен- ные или двухфазные зубцы с первоначальной положительной или отрицательной фазой (+/— или — /+). Наблюдаемые во время приступа стенокардии изменения зубца Т не являют- ся специфичными, так как могут быть обусловлены другими факторами, в частно- сти, вегетативной дисфункцией, электролитными нарушениями, гипертрофией миокарда. Поэтому придавать диагностическое значение изменениям зубца Т можно только, если точно известно, что их не было до приступа стенокардии, и после окончания ангинозного приступа они прошли. Более достоверным признаком коронарной недостаточности во время при- ступа является смещения сегмента ST по отношению к изолинии, обусловленное ишемическим повреждением миокарда. При субэндокардиальном повреждении, характерном для приступа стабильной стенокардии напряжения, наблюдается снижение сегмента ST книзу от изолинии на 1 мм или больше. При субэпикарди- альном или трансмуральном повреждении, характерном для приступа вазоспасти- ческой стенокардии, отмечается смещение сегмента ST кверху от изолинии. Сте- нокардия напряжения встречается значительно чаще вариантной, поэтому наибо- лее часто во время приступа отмечается смещение сегмента ST книзу от изоли- нии. Изменения наблюдаются в ЭКГ-отведениях, соответственно отражающих локализацию повреждения (I, V 3 , V 4 — в передней стенке левого желудочка; V 1 ; V 2 , V 3 — в переднесептальном отделе; I, aVL, V 5 , V 6 — в боковой стенке левого желудочка; aVL — в высоких отделах боковой стенки левого желудочка; V 4 — в области верхушки сердца; III, aVF — в области задней стенки левого желудочка). В типичных случаях во время приступа стенокардии регистрируются смеще- ние сегмента ST книзу от изолинии и отрицательный зубец Т в отведениях, соот- ветствующих очагу ишемии. Указанные изменения носят преходящий характер и исчезают после купирования приступа или самостоятельного его прекращения. Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии в некоторых случаях могут отсутствовать. ЭКГ в покое и в межприступном периодеу больных стабильной стенокарди- ей напряжения остается неизмененной в 50% случаев. В межприступном периоде 42 (т.е. при отсутствии болей в области сердца) ЭКГ может оставаться нормальной, однако все-таки довольно часто наблюдаются характерные изменения сегмента ST и зубца Т. Изменения сегмента ST заключаются в его смещении книзу от изо- линии на 1 мм или больше, что обусловлено субэндокардиальным повреждением миокарда в связи со снижением коронарного кровообращения. Кроме того, у больных стенокардией могут наблюдаться нарушения ритма и блокады, обуслов- ленные кардиосклерозом на почве ИБС. В.Н.Орлов [6] различает следующие типы смещений интервала ST книзу от изолинии: • горизонтальное смещение сегмента ST книзу от изолини; • косо-нисходящее смещение сегмента ST — по мере удаления от комплекса QRS степень снижения сегмента ST книзу от изолинии постепенно увеличивает- ся; • смещение сегмента ST книзу от изолинии с дугообразной выпуклостью кверху; косовосходящее смещение сегмента ST — депрессия сегмента ST наиболее выражена в начальном его отделе сразу за комплексом QRS, после чего сегмент ST постепенно поднимается к изолинии; • корытообразное смещение сегмента ST — интервал ST имеет дугообразную форму с выпуклостью книзу. Во всех типах приведенных ЭКГ сегмент ST переходит в двухфазный зубец Т, сглаженный или даже отрицательный. Косовосходящее смещение интервала ST считается патологическим, если сегмент ST через 0.08 с после своего начала (так называемая точка |