Электрокардиография. Функциональные экг пробы. Функциональная диагностика в пульмонологии исследование вентиляционной функции легких
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
VI. Литература. 1. Воробьев А.С. Электрокардиография: Новейший справочник. – М.: Изд-во Эксмо; СПб.: Сова, 2003. – 560с. 2. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардио- графия (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для вра- чей. – Изд. 2-е. – Л.: Медицина, 1984. – 272с. 3. Шевченко Н.М., Гросу А.А. Нарушения ритма сердца. – М.: «Контимед», 1992. – 144с. 4. Дощицын В.Л. Клиническая электрокардиография: Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999. 5. Мурашко В.В, Струтынский А.В. Электрокардиография. – 5-е издание. - М.: Медпресс-информ, 2001 – 312с. 6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. – М.: ООО «МИА», 1997. –528с. 7. Ритмы сердца / Л.Т.Малая, И.К.Латогуз, И.Ю.Микляев, А.Д.Визир. – Х.: Изд- во «Основа», - 1993. – 656с. 8. Кечкер М.И. Руководство по клинической электрокардиографии. – М., 2000. – 386с. 9. Кечкер М.И. Электрокардиографические заключения и краткое описание из- менений ЭКГ. – М.: Изд-во «Оверлей»., 1993. – 96с. 10. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. - С.-П. ―Гиппократ‖, 1992. 11. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.6. Диагностика болезней сердца и сосудов.: – М.: Мед. лит., 2002. – С.167-353. 12. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т.8. Диагностика болезней сердца и сосудов.: – М.: Мед. лит., 2004. – 432с. 13. Хэмптон Дж. Р. Основы ЭКГ (пер. с англ.).- М,: Мед. лит., 2006. – 224с. 56 Тесты с физическим усилием. Фармакологические ЭКГ-пробы. Чреспищеводная ЭКГ. ЧПЭКС. Количество учебных часов -6 I. Актуальность темы. В настоящее время использование методов функциональной диагностики в кардиологической практике является достаточно информативным способом объ- ективной верификации функциональных нарушений со стороны органов сердеч- но-сосудистой системы. Не смотря на то, что большинство данных методов отно- сится к дополнительному перечню диагностических процедур, относительно вы- сокая их чувствительность и специфичность позволяет достаточно информативно судить о наличии указанных нарушений по сравнению с субъективными симпто- мами тех или иных заболеваний. В практической деятельности врача общей прак- тики и кардиолога применение данных методов имеет достаточно высокую акту- альность в связи с широкой распространенностью кардиоваскулярной патологии. На данный момент в рутинной клинической практике наиболее широко исполь- зуются пробы с дозированной физической нагрузкой, позволяющие оценить воз- можно имеющуюся скрытую коронарную недостаточность и степень ее выражен- ности, а также реакцию сердечно-сосудистой системы на нагрузку и толерант- ность по отношению к ней (физическую работоспособность) как у пициентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), так и практически здоровых лиц (в т.ч. спортсменов). В ряде случаев с целью диагностики скрытой ИБС возможно вы- полнение стресс-эхокардиографии. При этом ЭКГ-фармакологические пробы ис- пользуются достаточно редко и могут быть показаны пациентам с ограниченной функциональной активностью, являющейся противопоказанием к выполнению нагрузочных тестов. II. Учебные цели занятия. В процессе занятия студент должен знать ( -I): - принцип методов велоэргометрии и тредмил-теста, критерии прекращения выполнения нагрузки; - методика проведения пробы Мастера и теста с шестиминутной ходьбой; - методы верификации ИБС; 57 - основные критерии отбора пациентов для проведения нагрузочного теста с физическим усилием; - оценка физической работоспособности; - принцип метода чрезпищеводной ЭКГ, показания к исследованию, изменения ЭКГ картины при кардиоваскулярных заболеваниях, нарушениях ритма и про- водимости; - принцип метода ЧПЭКС при заболеваниях сердца, показания к исследованию, основные признаки нарушений ритма и проводимости; - методы проведения фармакологических ЭКГ-проб. Уметь ( -ІI): - провести больному ВЭМ и тредмил-исследование, сформулировать заключе- ние и дать клиническую оценку полученным данным; - провести фармакологические ЭКГ-пробы и дать оценку полученным данным; - дать клиническую оценку данным чрезпищеводной ЭКГ; - сформулировать заключение ЧПЭКС и дать клиническую оценку полученным данным; - дать клинический анализ результатам оценки физической работоспособности. Ознакомиться ( -ІIІ): с организацией работы кабинета функциональной ди- агностики базового лечебного учреждения, с методиками проведения тестов с фи- зическим усилием, методами оценки физической работоспособности, использова- нием фармакологических ЭКГ-проб, чрезпищеводной ЭКГ и ЧПЭКС на аппара- туре кафедры и в кабинетах функциональной диагностики базового лечебного уч- реждения. III. Цели развития личности (воспитательные цели): Обсудить деонтологические аспекты при работе врача с пациентами, име- ющими показания к проведению функциональных методов исследования, психо- логические аспекты выявляемых нарушений, роль врача в их коррекции, право- вые аспекты и вопросы профессиональной ответственности врача в определении алгоритма проведения указанных процедур. ІV. Содержание темы занятия. 58 К нагрузочным ЭКГ пробам, применяемым в настоящее время в кардиоло- гической и терапевтической практике с целью функциональной диагностики сер- дечно-сосудистой системы, относятся: Тесты с физическим усилием (проба Мастера, ВЭМ, тредмил-тест, тест с 6- минутной ходьбой) Фармакологические пробы Калиевая проба Проба с анаприлином Проба с гипервентиляцией Ортостатическая проба Проба с задержкой дыхания Тесты с физической нагрузкой Проба с физической нагрузкой применяется для выявления ИБС, особенно при проведении дифференциальной диагностики с другими кардиоваскулярными заболеваниями. При этом можно оценить общую физическую работоспособность, толерантность к физической нагрузке, наличие клинически значимых ЭКГ- изменений (аритмий и блокад сердца), оценить функционального состояния мио- карда, а также эффективность медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий. Общие принципы проведения нагрузочных проб у пациентов с ИБС Основными показаниями к проведению нагрузочных проб могут быть: ди- агностика хронических форм ИБС; оценка функционального состояния больных ИБС, пациентов с экстракардиальной патологией и здоровых людей, в том числе спортсменов; оценка эффективности антиишемической терапии и реваскуляриза- ционных вмешательств у пациентов с ИБС. Виды нагрузочных проб включают проведение максимального или субмак- симального диагностического теста, выполнение которых определяется по дости- жению максимальной (рассчитывается по формуле: 220 минус возраст в количе- стве полных лет) или субмаксимальной (85%-90% от максимальной) ЧСС, соот- ветственно. 59 Нагрузочное ЭКГ-тестирование рекомендуется как стартовый метод диаг- ностики хронической ИБС (ХИБС) у пациентов, не получающих антиишемиче- ской терапии, но имеющих клинику стенокардии и промежуточную претестовую вероятность (ПТВ) ИБС (15-65%), при условии, что данные больные толерантны к физической нагрузке, а изменения, регистрируемые на ЭКГ в покое, не будут препятствовать верной трактовке полученных результатов. Нагрузочное тестиро- вание с использованием в начале диагностического процесса визуализирующих методов рекомендуется в том случае, если эти методы доступны и их проводит специалист, обладающий должной подготовкой. Целесообразность проведения нагрузочного ЭКГ-тестирования может быть рассмотрена у больных, принимаю- щих терапию, для оценки ее симптоматической и антиишемической эффективно- сти. Не рекомендуется проведение нагрузочного ЭКГ-тестирования с диагности- ческой целью, если на ЭКГ в покое регистрируется депрессия сегмента ST >0,1 мВ или пациент принимает дигиталис. Таблица 1. ПТВ ХИБС у больных со стабильной болью в грудной клетке (%) Возраст, лет Типичная стено- кардия Атипичная стено- кардия Неангинозная боль Мужчи- ны Женщи- ны Мужчи- ны Женщи- ны Мужчи- ны Женщи- ны 30-39 59 28 29 10 18 5 40-49 69 37 38 14 25 8 50-59 77 47 49 20 34 12 60-69 84 58 59 28 44 17 70-79 89 68 69 37 54 24 > 80 93 76 78 47 65 32 Типичный, атипичный вариант ангинозной боли либо неангинозная карди- алгия верифицируется при наличии у пациента соответственно 3, 2 или 1 (или без таковых) критериев ишемической боли (загрудинный дискомфорт типичного ха- рактера и продолжительности, возникновение такового на фоне физического или психоэмоционального напряжения, купировании в покое или после приема нит- ратов в течении нескольких минут). Если ПТВ менее 15% - пациент не нуждается в дальнейшем обследовании, 15-65% - показано проведение инвазивного визуализирующего метода у лиц мо- 60 лодого возраста или нагрузочное ЭКГ-тестирование, 66-85% - показано проведе- ние инвазивного визуализирующего метода, более 85% - ХИБС существует на- верняка (пациент нуждается только в стратификации риска). Нагрузочное тестирование с использованием визуализации как стартового метода диагностики ХИБС рекомендуется пациентам с ПТВ 66-85% или при зна- чениях фракции выброса левого желудочка <50% (если отсутствует типичная стенокардия). Нагрузочное тестирование с визуализирующим методом рекомен- дуется проводить у тех пациентов, у которых изменения, регистрируемые на ЭКГ в покое, будут препятствовать верной трактовке результатов, полученных при на- грузочном ЭКГ-тестировании. Тесты с физической нагрузкой предпочтительнее тестов с введением фармакологических средств. Целесообразность нагрузочного тестирования с визуализирующим методом рекомендуется рассматривать у паци- ентов с манифестной ХИБС, которым выполнена первичная реваскуляризация миокарда (чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунти- рование). Целесообразность нагрузочного тестирования с визуализирующим ме- тодом для оценки функционального статуса рекомендуется рассматривать у па- циентов с промежуточной степенью повреждения сосудов по данным коронаро- графии. Стратификацию риска рекомендуется проводить, основываясь на результа- тах клинической оценки и нагрузочного тестирования, которое проводили на эта- пе диагностики ХИБС. Нагрузочные тесты с визуализирующими методами реко- мендуется выполнять при сомнительных результатах нагрузочного ЭКГ- тестирования. Стратификацию риска, основанную на результатах нагрузочного ЭКГ-тестирования (если пациент в состоянии выполнить физическую нагрузку, а изменения на ЭКГ в покое не помешают верной трактовке данных) или, лучше, нагрузочных тестов с использованием визуализирующих методов (если они дос- тупны и их осуществляет специалист, обладающий должной подготовкой), реко- мендуется проводить при значительном изменении симптоматики ХИБС. Нагру- зочное тестирование с применением визуализирующих методов рекомендуется для стратификации риска у пациентов с установленным диагнозом ХИБС и усу- губляющейся клинической симптоматикой, если информация о локализации и 61 степени ишемии может повлиять на выбор лечебной тактики. Целесообразность проведения нагрузочного теста (эхокардиографии либо однофотонной эмиссион- ной компьютерной томографии) с введением фармакологического препарата мо- жет быть рассмотрена у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса. У бессимптомных взрослых лиц со средним риском по шкале SCORE (в т. ч. у лиц, ведущих малоподвижный образ жизни, которым рекомендована программа лечебной физкультуры) для оценки сердечно-сосудистого риска (особенно при необходимости определения толерантности к физической нагрузке) можно вы- полнить нагрузочное ЭКГ-тестирование. У бессимптомных взрослых лиц с сахар- ным диабетом или отягощенным по ИБС семейным анамнезом либо с высоким по данным предыдущего обследования риском ИБС (коронарный кальций-скоринг >400) для углубленной оценки сердечно-сосудистого риска возможно использо- вание нагрузочного тестирования с визуализацией (перфузионные методики, стресс-эхокардиография, магнитно-резонансная томография сердца). У взрослых бессимптомных лиц, имеющих при оценке по шкале SCORE низкий или проме- жуточный риск, для уточнения профиля сердечно-сосудистого риска нагрузочное тестирование с визуализацией не показано. Нагрузочное ЭКГ-тестирование либо визуализирующие методики с нагруз- кой рекомендуется проводить при рецидивировании симптоматики или появле- нии новых симптомов, требующих исключения дестабилизации ХИБС. Целесооб- разность проведения повторной оценки прогноза с использованием нагрузочного тестирования следует рассматривать у бессимптомных лиц по истечении периода времени, на протяжении которого результаты предыдущего тестирования сохра- няют свою валидность. При отсутствии отрицательной клинической динамики необходимость повторного проведения нагрузочного ЭКГ-тестирования следует рассматривать не раньше чем через 2 года после предыдущего обследования. Целесообразность эхокардиографии с физической нагрузкой или введением добутамина следует рассматривать в том случае, если необходимо установить, сопровождаются ли стенокардия и изменения сегмента ST региональной дискине- зией стенки левого желудочка. 62 Существуют стандартизированные и не стандартизированные пробы с фи- зическим усилием. К стандартизированным пробам относят пробу Мастера (при- меняется редко) и тест с 6-минутной ходьбой. Проба Мастера включает в себя проведение дозированной физической на- грузки с учетом массы тела, возраста и пола больных. Используя эти параметры автором были созданы таблицы, основанные на нормализации в течение 2 минут величины АД и пульса. Проба включает в себя проведение дозированной физиче- ской нагрузки, когда больной в медленном ритме ходит по двухступенчатой лест- нице. Продолжительность нагрузки составляет 1,5 мин. Эта проба называется двухступенчатой пробой Мастера. Метроном позволяет найти ритм и скорость выполнения пробы. У больного регистрируют исходную ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, а затем последовательно через 2, 4, 6 и 10 минут после проведения нагрузки. Основным преимуществом пробы Мастера является простота ее выпол- нения, при этом сама она в настоящее время представляет скорее исторический интерес. Тест с шестиминутной ходьбой используется в том случае, когда необхо- димо быстро получить сведения о физической активности пациента, что бывает необходимо для оценки его клинического состояния. Для этой цели измеряют дистанцию, которую пациент проходит в самом быстром для него темпе за 6 ми- нут. Результат записывают в пройденных метрах. Эта пробы может быть исполь- зована и для предварительного анализа результатов лечения. Перед началом и в конце теста оценивают одышку по шкале Борга (табл. 2), пульс и, при возможности, сатурацию кислородом крови (при наличии пульсок- симетра). Таблица 2. Оригинальная шкала Борга Описание одышки Модифициро- ванная шкала Борга 6 Нет вообще 0 7 Очень-очень слабая, очень-очень легкая 0,5 8 9 Очень слабая, очень легкая 1 10 11 Довольно слабая, легкая 2 63 12 13 Немного сильнее, умеренная 3 14 15 Выраженная, достаточно тяжелая 4 16 17 Очень сильная, тяжелая 5 18 6 19 Очень-очень сильная, очень тяжелая 7 20 8 Очень-очень тяжелая (почти максималь- ная) 9 Максимальная 10 Дистанцию, пройденную в течение 6 мин (6MWD), измеряют в метрах и сравнивают с должным показателем 6МWD (i). 6МWD (i) вычисляют по ниже- приведѐнным формулам, которые учитывают возраст в годах, массу тела в кило- граммах, рост в сантиметрах, индекс массы тела (ИМТ). Значение 6MWD (i) для мужчин 6МWD (i) = 7,57 x рост — 5,02 x возраст — 1,76 x масса — 309 или 6МWD (i) = 1140 — 5,61 x ИМТ — 6,94 x возраст. Значение 6MWD для женщин: 6МWD (i) = 2,11 x рост — 2,29 x масса — 5,78 x возраст + 667 или 6МWD (i) = 1017 — 6,24 x ИМТ — 5,83 x возраст. У больных с хронической сердечной недостаточностью результаты пробы коррелируют с функциональным классом сердечной недостаточности и парамет- рами потребления кислорода (табл. 3). Таблица 3. Функциональный класс, NYHA Дистанция, прайденная в течение 6 мин, м Потребление кислоро- да (VO2 max), мл/(кг х мин) 0 I II III IV >551 426-550 301-425 151-300 <150 >22,1 18,1-22,0 14,1-18,0 10,1-14,0 <10 64 При оценке эффективности лечения минимальное достоверное улучшение - увеличение дистанции на 70 м по сравнению с исходным результатом. Не стандартизированные пробы основаны на определении нагрузки в зави- симости от физических способностей человека и позволяют получить информа- цию об индивидуальной толерантности больного. К таким тестам относят велоэр- гометрю (ВЭМ) и тредмил-тест (ТТ). ЭКГ в 12 стандартных отведениях обычно записывают перед проведением исследования в покое, во время нагрузки на каж- дой ступени и после ее окончания. Рекомендуется контролировать ЭКГ на экране монитора. В ряде исследований при проведении ВЭМ или ТТ используют отведе- ния по Небу. Однако они не являются рекомендованными. Велоэргометрия и тредмил-тест. Велоэргометр представляет собой стационарный велосипед, имеющий при- способление для тарирования (дозирования) нагрузки в единицах мощности (Вт/мин). Тредмил представляет собой беговую дорожку, нагрузка на которой рассматривается как более физиологичная. Принципиальной разницы между ВЭМ и ТТ нет. Чаще всего используется протокол Брюса, согласно которому нагрузка возрастает непрерывно пошагово с интервалом 3 минуты до достижения критери- ев неадекватности теста или отказа пациента от выполнения работы. Модифици- рованный протокол Брюса предусматривает возможность перерывов и отдыха между ступенями нагрузки. Это может быть особенно важным у ослабленных или тяжелых пациентов. Однако, наиболее информативным является тест, проведен- ный согласно стандартизированному протоколу с непрерывно возрастающей на- грузкой. Основу метода составляет регистрация ЭКГ во время выполнения пациен- том дозированной физической нагрузки. ЭКГ, записанная при выполнении обоих тестов, является одинаково информативной. В кардиологической практике нагру- зочные пробы с ЭКГ проводят с диагностической целью для выявления коронар- ной недостаточности, а так же суждения о толерантности к физической нагрузке, например у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Во время физической нагрузки, дозируемой индивидуально, создаются ус- ловия, требующие высокой обеспеченности миокарда кислородом — именно в это время может наблюдаться несоответствие между метаболическими потребно- 65 стями миокарда и способностью коронарных артерий обеспечить достаточное кровоснабжение. В этих условиях у обследуемого может возникнуть приступ за- грудинных болей (стенокардия) или появится диагностически значимая депрессия без болевых ощущений (результат безболевой ишемии), которая более опасна. Поэтому отбор пациентов для проведения тестирования является особенно важ- ным. Кроме того, велоэргометрия помогает выявить лиц, у которых возникает резкое повышение артериального давления (АД) на фоне физической нагрузки. Позволяет определить толерантность (устойчивость) к физической нагрузке у лиц с установленным диагнозом ИБС и оценить эффективность лечения и прогноз за- болевания. Кроме того, велоэргометрия позволяет проводить профессиональный отбор лиц для работы в экстремальных условиях или работ, требующих высокой физи- ческой работоспособности. Настоятельно рекомендуется проводить тесты с физической нагрузкой ли- цам, занимающимся спортом и посещающим фитнес-залы для адекватного дози- рования физических нагрузок. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки связаны с наличием ише- мической болезни сердца с чувствительностью около 70% и специфичностью приблизительно 90%. Тем не менее, результаты стресс-теста с ЭКГ-контролем должны интерпретировать опытные клиницисты. В популяционных исследовани- ях групп населения с низкой распространенностью ишемической болезни сердца процент ложноположительных результатов теста будет высоким. Кроме того, ложноположительные результаты нагрузочной пробы типичны у женщин, отно- сящихся к группам с низкой распространенностью заболевания. Изменения на ЭКГ во время физической нагрузки, предполагающие ишемию миокарда, в отсут- ствие ишемической болезни сердца отмечаются также у больных с коронарным синдромом Х, у получающих лечение препаратами наперстянки, а также при на- личии электролитных нарушений. Результаты нагрузочной пробы обычно считаются "положительными", если на ЭКГ зафиксирована элевация или горизонтальная (в т.ч. косонисходящая) де- 66 прессия сегмента ST на 0,1 мВ (при стандартной амплитуде регистрации сигнала 10 мм/мВ) и более как минимум в двух смежных отведениях. Степень увеличения рабочей нагрузки составляет 25 Вт при длительности ступени в 3 мин, начиная с 50 Вт. Следует всегда регистрировать причину прекращения теста и симптомы, имеющиеся в этот момент, включая их тяжесть. Должны быть оценены время от начала пробы до возникновения изменений на ЭКГ и/или симптомов, общую дли- тельность физической нагрузки, ответ артериального давления и частоты сердеч- ных сокращений, а также ход исчезновения изменений на ЭКГ в период восста- новления (реституции). Стресс-тест с физической нагрузкой прекращают по ус- мотрению врача по одной из следующих причин: 1) Ограничение в связи с появлением симптомов (например, ангинозной боли, общей утомляемости, одышки). 2) Сочетание симптомов, таких как ангинозная боль или ее эквиваленты, с клини- чески значимыми изменениями сегмента ST. 3) Причины, обусловленные безопасностью, такие как выраженные изменения сегмента ST (особенно элевация сегмента ST, даже без сочетания с возникно- вением симптомов), аритмии или динамика артериального давления (снижение артериального давления ниже 100/60 мм рт.ст. или более чем на 25% от исход- ного, повышения САД выше 170 мм рт.ст. и ДАД более чем на 40 мм рт.ст.). В случае достижения пациентом положительных критериев выполняемой пробы (в т.ч. развитие ангинозного приступа, сопровождаемого клинически зна- чимыми ишемическими изменениями на ЭКГ), осуществляют расчет двойного произведения (ДП) по формуле: ДП = САД ЧСС 10 -2 , значения которого по- зволяют более достоверно определить функциональный класс (ФК) стабильной стенокардии напряжения (І ФК – 750 кГм/мин (150 Вт) ДП 278 и более; ІІ ФК – 450-600 кГм/мин (75-100 Вт) ДП 218-277; III ФК - 300 кГм/мин (50 Вт), ДП 151- 217; IV ФК – 150 кГм/мин (25 Вт), ДП 150 и менее). Учитывая мощность выполняемой загрузки в Вт и массу тела пациента в кг, можно определить количество метаболических единиц (МЕТ), косвенно отража- 67 ющих активность метаболических процессов организма при нагрузке, по форму- ле: МЕТ = (90+3,44*Вт)/кг. На основе этого рассчитывается максимальное потребление кислорода (МПК): МПК = МЕТ * 3,5 мл/мин/кг, где 3,5 - это стационарный показатель, ха- рактеризующий потребление кислорода в покое. В зависимости от величины МПК с учетом возраста К. Cooper (1970) предложил определение группы (катего- рии) физического состояния практически здоровых лиц (табл. 4). Таблица 4. Группа физ.состояния Возраст, лет моложе 30 30-39 40-49 50 и старше Очень плохое менее 25 менее 25 менее 25 - Плохое 25-33,7 25-30,1 25-26,4 менее 25 Удовлетворит. 33,8-42,5 30,2-39,1 26,5-35,4 25-33,7 Хорошее 42,6-51,5 39,2-48 35,5-45 33,8-43 Отличное 51,6 и более 48 и более 45,1 и более 43,1 и более Вне зависимости от достигнутых результатов проведения нагрузочных проб («позитивных» или «негативных»), целесообразно проведение оценки реакции сердечно-сосудистой системы на гагрузку, которая в зависимости от динамики цифр АД может быть представлена по нормо-, гипер-, гипо- или дистоническому типу. Усредненным критерием сохраненной толерантности (переносимости) к физическорй нагрузке без учета возрастной и половой принадлежности пациента считается возможность выполнения последним физического усилия при мощно- сти возлагаемой нагрузки в 150 Вт. Среди субмаксимальных нагрузочных тестов наиболее рапространено опре- деление физической работоспособности по достижению частоты сердечных со- кращений 170 в 1 мин. (ФРС 170) или ФРС 150 (для лиц старше 30 лет) на фоне поэтапного увеличения нагрузки с достижением ее порогового уровня, при кото- ром возникли клинически значимые изменения на ЭКГ. При этом группа физиче- ского (функционального) состояния больных с хроническими формами ИБС оп- ределяется как работоспособная (ФРС выше 150 Вт), умеренно ограниченная |