Этиология, патогенез, клиника и диагностика острой ревматической лихорадки. Лечение. Клиническая фармакология препаратов, применяемых для лечения заболевания
 Скачать 2.25 Mb.
|
Первая помощь при остром коронарном синдромеПри подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой. Перечислим этапы оказания первой помощи. Нитроглицерин под язык. Это самая первая помощь при сердечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме, принимать нитроглицерин можно при необходимости каждые 5-10 минут. Ацетилсалициловая кислота (разжевать таблетку 160-325 мг). Кислородотерапия. Ингаляция с увлажненным кислородом с помощью маски или носового катетера (скорость подачи 4-6 л/мин.). Обезболивание. Нитроглицерин (под контролем артериального давления) внутримышечно с димедролом. Морфин внутримышечно 1% (1:20 физраствора). Гепарин (5 тыс.ед.). Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиограммы. 18.Инфаркт миокарда. Этиология. Патогенез. Клиника. Классификация. Диагностика. Клиническая фармакология препаратов, применяемых для лечения заболевания. Инфаркт миокарда (ИМ) – ишемический некроз участка сердца, возникающий вследствие острого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Этиология ИМ: тромбоз коронарной артерии в области атеросклеротической бляшки (90%), реже – спазм коронарной артерии (9%), тромбоэмболия и другие причины (эмболия коронарных артерий, врожденные дефекты коронарных артерий, коагулопатии - 1%). Патогенез ИМ: нарушение целостности эндотелия, эрозия или разрыв атеросклеротической бляшки. адгезия тромбоцитов, формирование «тромбоцитарной пробки» наслоения эритроцитов, фибрина, тромбоцитов с быстрым ростом пристеночного тромба и полной окклюзией просвета артерии ишемическое повреждение кровоснабжаемой данной КА области миокарда (15-20 мин, обратимое состояние) некроз миокарда (необратимое состояние) Клиническая картина и варианты течения ИМ. В клиническом течении типичного ИМ выделяют 5 периодов: Продромальный, или прединфарктный, период (от нескольких мин до 1-1,5 мес) – клинически проявляется клиникой нестабильной стенокардии с транзиторными ишемическими изменениями на ЭКГ. Острейший перид (от 2-3 ч до 2-3 суток) – часто возникает внезапно, определяется появлением признаков некроза на ЭКГ, характерны различные варианты течения: а) ангинозный вариант (status anginosus, типичный вариант) – чрезвычайно интенсивная, волнообразная, давящая («обруч, железные клещи, сдавливающие грудную клетку»), жгучая («пожар в груди, ощущение кипятка»), сжимающая, распирающая, острая («кинжальная») боль за грудиной, нарастает очень быстро, широко иррадиирует в плечи, предплечья, ключицы, шею, нижнюю челюсть слева, левую лопатку, межлопаточное пространство, длится от нескольких часов до 2-3 сут, сопровождается возбуждением, чувством страха, двигательным беспокойством, вегетативными реакциями, не купируется нитроглицерином. б) астматический вариант (ОЛЖН) – проявляется клиникой сердечной астмы или альвеолярного отека легких; чаще встречается у больных с повторным ИМ, тяжелой АГ, в пожилом возрасте, при дисфункции папиллярных мышц с развитием относительной недостаточности митрального клапана в) аритмический вариант – проявляется пароксизмальной тахикардией, фибрилляцией желудочков, полной АВ-блокадой с потерей сознания и др. г) абдоминальный (гастралгический) вариант – внезапно возникает боль в эпигастральной области, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, парезом ЖКТ с резким вздутием живота, напряжением мышц брюшной стенки; чаще встречается при нижней локализации некроза д) церебральный вариант – может начинаться с клинических проявлений динамического нарушения мозгового кровообращения (головная боль, головокружение, двигательные и сенсорные расстройства). е) периферический с атипичной локализацией боли (леворучная, леволопаточная, гортанно-глоточная, верхнепозвоночная, нижнечелюстная) ж) стертый (малосимптомный) Другие редкие атипические варианты ИМ: коллаптоидный; отечный Острый период (до 10-12 дней) – окончательно определяются границы некроза, в нем происходит миомаляция; боль исчезает, характерен резорбционно-некротический синдром (повышение температуры тела до субфебрилльной, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ со 2-3 сут в течение 4-5 дней, повышение активности ряда кардиоспецифических ферментов в БАК: АсАТ, ЛДГ и ЛДГ1, КФК, КФК-МВ, миоглобина, ТnT, TnI). Подострый период (до 1 мес) – формируется рубец; смягчаются и исчезают проявления резорбционно-некротического синдрома, сердечной недостаточности. Постинфарктный кардиосклероз: ранний (до 6 мес) и поздний (после 6 мес) – консолидация образовавшегося рубца. Классификация По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования): Трансмуральный или крупноочаговый («Q-инфаркт») – с подъемом ST в первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем По клиническому течению: Неосложненный инфаркт миокарда Осложненный инфаркт миокарда По локализации: Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный) Инфаркт правого желудочка По симптоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты: Болевой – типичное клиническое течение, основным проявлением при котором служит ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движений и дыхания, устойчивая к нитратам; боль имеет давящий, душащий, жгущий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной стенки с возможной иррадиацией в плечи, шею, руки, спину, эпигастальную область; характерны сочетания с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством. Абдоминальный – проявляется сочетанием эпигастральных болей с диспептическими явлениями – тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; возможна иррадиация болей в спину, напряжением брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии. Атипичный болевой – при котором болевой синдром имеет атипичный характер по локализации (например, только в зонах иррадиации – горле и нижней челюсти, плечах, руках и т. д.) и/или по характеру. Астматический – единственным признаком, при котором является приступ одышки, являющийся проявлением острой застойной сердечной недостаточности (сердечная астма или отек легких) Аритмический – при котором нарушения ритма сердца служат единственным клиническим проявлением или преобладают в клинической картине. Цереброваскулярный – в клинической картине которого преобладают признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще – динамического): обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая. Малосимптомный (бессимптомный) – наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируется ретроспективно по данным ЭКГ. В соответствии с рекомендациями коллектива экспертов Объединенного комитета Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов, выделяются следующие группы критериев диагностики инфаркта миокарда: Клинические Биохимические Электрокардиографические Дополнительные (инструментальные) Клинические критерии: инфаркт миокарда подозревают при развитии приступа боли в грудной клетке, характер которой предполагает наличие ишемии миокарда. В типичном случае это давящая боль за грудиной с возможной иррадиацией в шею, челюсть, левую руку, длительностью до 30 минут и более, не уступающая повторному приему нитроглицерина (см. выше в описании клинической картины болевой формы инфаркта миокарда). Биохимические критерии: динамика увеличения активности различных ферментов после возникновения ИМ и их диагностическая значимость неодинаковы, наиболее специфичным считается выявление в сыворотке пациента повышенной концентрации тропонина T (I) или МВ-фракции креатинфосфокиназы в сочетании с повышением концентрации термостабильной фракции ДЛГ (ЛДГ1), значительно менее информативно в связи с выраженной органонеспецифичностью определение активности АСТ, АЛТ и общей фракции ЛДГ, в связи с чем определение этих энзимов в настоящ3. Электрокардиографические критерии: при регистрации ЭКГ в первые часы развития крупноочагового ИМ регистрируется подъем сегмента SТ выше изоэлектрической линии при высоком положительном зубце Т. В последующем развиваются признаки повреждения миокарда в виде куполообразного смещения вверх сегмента ST с одновременным формированием патологического зубца Q или QS. Спустя 24-48 часов уровень сегмента ST стабилизируется и формируются равнобедренно отрицательные зубцы Т. Подобная динамика ЭКГ изменений наблюдается при обычном не осложненном течении ИМ.ее время имеет вспомогательное значение. Лечение неосложненного инфаркта миокарда Общий план ведения больных с ИМ можно представить в следующем виде: Купировать болевой синдром, успокоить больного, дать аспирин. Госпитализировать (доставить в БИТ). Попытка восстановления коронарного кровотока (реперфузия миокарда), особенно в пределах 6-12 часов от начала ИМ. Мероприятия, направленные на уменьшение размеров некроза, уменьшение степени нарушения функции левого желудочка, предупреждение рецидивирования и повторного ИМ, снижение частоты осложнений и смертности. Купирование болевого синдрома Причиной боли при ИМ является ишемия жизнеспособного миокарда. Поэтому для уменьшения и купирования боли используют все лечебные мероприятия, направленные на уменьшение ишемии (снижение потребности в кислороде и улучшение доставки кислорода к миокарду); ингаляция кислорода, нитроглицерин, бета-блокаторы. Сначала, если нет гипотонии, принимают нитроглицерин под язык (при необходимости повторно с интервалом 5 мин.). При отсутствии эффекта от нитроглицерина средством выбора для купирования болевого синдрома считается морфин - в/в через каждые 5-30 мин. до купирования боли. Кроме морфина, чаще всего используют промедол - в/в В большинстве случаев к наркотическим анальгетикам добавляют реланиум (под контролем АД). -блокаторы: пропранолол (обзидан) в/в 4 раза в день; метопролол - в/в, далее метопролол внутрь 3-4 раза в день.-блокаторов. При отсутствии противопоказаний как можно раньше назначают При трудно поддающемся купированию болевом синдроме используют повторное введение наркотических анальгетиков, применение инфузии нитроглицерина, назначение Внутривенную инфузию нитроглицерина назначают при некупирующемся болевом синдроме, признаках сохраняющейся ишемии. Всем больным при первом подозрении на ИМ показано более раннее назначение аспирина (первую дозу аспирина 300-500 мг надо разжевать и запить водой). При необходимости проводить реанимационные мероприятия – электроимпульсная терапия, дефибриляция – разряд 5500-7700 в ИВЛ, массаж сердца, адреналин внутрисердечно при остановке сердца. Необходимо интенсивное, динамическое, кардиомониторное наблюдение за больным, контроль показателей гемодинамики, диуреза, деятельности кишечника. По состоянию больных переводят через 3-5 суток в общую палату. Лечение. Госпитальный этап: Режим – постельный с постепенным расширением, по режимам ЛФК. Диета – с ограничением соли, жидкости, жиров, механически, химически щадящая, по показаниям – калиевая диета |