ответы на фарму. Фармакокинетика
 Скачать 0.59 Mb.
|
Механизм действияПонижают поверхностное натяжение на границах раздела фаз. В результате этого страдает структура и проницаемость оболочки микробов, осмотическое равновесие нарушается, что приводит к гибели микроорганизма. Катионные детергенты высокоактивны в отношении бактерий, грибов, некоторых простейших и вирусов. ПрименениеСтерилизация хирургических инструментов Обработка рук хирурга Промывание ран, мочевого пузыря Профилактика венерических болезней Присутствие анионных ПАВ значительно ослабляет активность катионных ПАВ. Ц е р и г е л ь Катионное ПАВ Обработка рук хирурга, высыхает (2-3 мин) с образованием пленки Д е г м и ц и д Антибактериальный эффект Моющее средство. Обработка рук хирурга и операционного поля 1% р-р Э т о н и й Лечение инфицированных ожогов, ран, трофических язв, и пролежней, 0,5-3% мазь, При стоматитах, гингивитах, глосситах - 0,5% р-р При отитах и кератитах 0,1% раствор. Для лечения пульпитов и кариеса - паста 7% этония. Р о к к а л Спектр Активен против бактериальной флоры и против некоторых грибов рода Candida и вирусов Малоактивен в отношении спор и микобактерий Антисептическое и дезинфицирующее Для обработки инструментов (на 30 мин), рук хирурга - 0,1% р-р, операционного поля и для наружной дезинфекции - 1% р-р. Инфицированные раны обрабатывают 0,025% р-ром. М и р а м и с т и н 0,01% р-р Спектр:Бактерии, вирусов, грибы, трихомонады, хламидии, микоплазма Применяют: Хирургия -профилактика нагноений, ожогов, -гнойно-воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата Акушерство – послеродовые травмы, воспалительные заболевания Дерматология – кандидомикозы, микозы стоп Стоматология – периодонтиты, стоматиты Биосинтетические пенициллины. Классификация. Механизм действия. Спектр противомикробного действия. Сравнительная характеристика препаратов. Применение. Побочные эффекты. I. ß-ЛАКТАМЫ 1.1 Пенициллины 1.1.1.Пенициллины биосинтетические: Бензилпенициллин (Бензилпенициллин натрия); Бензилпенициллин прокаина (Пенициллина новокаиновая соль); Бензатин бензилпенициллин (Бензициллин-1, Бициллин-1 ); Бензатин бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина+Бензилпенициллин (Бициллин-3, Дициллин-3); Бензатин бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаина (Бензициллин-5, Бициллин-5, Дициллин-5); Феноксиметилпенициллин (таб.; Оспен-750 – сироп; Стар-Пен – гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) Естественные (природные) пенициллины — это антибиотики узкого спектра действия, влияющие на грамположительные бактерии и кокки. Биосинтетические пенициллины получают из культуральной среды, на которой выращивают определенные штаммы плесневых грибов (Penicillium). Существует несколько разновидностей природных пенициллинов, одним из наиболее активных и стойких из них является бензилпенициллин. В медицинской практике используется бензилпенициллин в виде различных солей — натриевой, калиевой и новокаиновой. Все природные пенициллины имеют сходную противомикробную активность. Естественные пенициллины разрушаются бета-лактамазами, поэтому неэффективны для терапии стафилококковых инфекций, т.к. в большинстве случаев стафилококки вырабатывают бета-лактамазы. Они эффективны преимущественно в отношении грамположительных микроорганизмов (в т.ч. Streptococcus spp., включая Streptococcus pneumoniae, Enterococcus spp.), Bacillus spp., Listeria monocytogenes, Erysipelothrix rhusiopathiae, грамотрицательных кокков (Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae), некоторых анаэробов (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.), спирохет (Treponema spp., Borrelia spp., Leptospira spp.). Грамотрицательные микроорганизмы обычно устойчивы, за исключением Haemophilus ducreyi и Pasteurella multocida. В отношении вирусов (возбудителей гриппа, полиомиелита, оспы и др.), микобактерий туберкулеза, возбудителя амебиаза, риккетсий, грибов пенициллины — неэффективны. Бензилпенициллин активен главным образом в отношении грамположительных кокков. Спектры антибактериального действия бензилпенициллина и феноксиметилпенициллина практически идентичны. Однако бензилпенициллин в 5–10 раз более активен, чем феноксиметилпенициллин в отношении чувствительных Neisseria spp. и некоторых анаэробов. Феноксиметилпенициллин назначают при инфекциях средней степени тяжести. Активность препаратов пенициллина определяют биологическим путем по антибактериальному действию на определенный штамм золотистого стафилококка. За единицу действия (1 ЕД) принимают активность 0,5988 мкг химически чистой кристаллической натриевой соли бензилпенициллина. Значимыми недостатками бензилпенициллина являются его неустойчивость к бета-лактамазам (при ферментативном расщеплении бета-лактамного кольца бета-лактамазами (пенициллиназами) с образованием пенициллановой кислоты антибиотик теряет свою противомикробную активность), незначительная абсорбция в желудке (обусловливает необходимость инъекционных путей введения) и относительно низкая активность в отношении большинства грамотрицательных микроорганизмов. В обычных условиях препараты бензилпенициллина плохо проникают в ликвор, однако при воспалении мозговых оболочек проницаемость через ГЭБ возрастает. Бензилпенициллин, применяемый в виде хорошо растворимых натриевой и калиевой солей, действует кратковременно — 3–4 ч, т.к. быстро выводится из организма, и это требует частых инъекций. В связи с этим для применения в медицинской практике были предложены плохо растворимые соли бензилпенициллина (в т.ч. новокаиновая соль) и бензатина бензилпенициллин. Пролонгированные формы бензилпенициллина, или депо-пенициллины: Бициллин-1 (бензатина бензилпенициллин), а также комбинированные ЛС на их основе — Бициллин-3 (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин натрия + бензилпенициллина новокаиновая соль), Бициллин-5 (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллина новокаиновая соль), представляют собой суспензии, которые можно вводить только внутримышечно. Они медленно всасываются из места введения, создавая депо в мышечной ткани. Это позволяет поддерживать концентрацию антибиотика в крови значительное время и сократить, таким образом, частоту введения препарата. Все соли бензилпенициллина используются парентерально, т.к. они разрушаются в кислой среде желудка. Из природных пенициллинов кислотостабильными свойствами, хотя и в слабой степени, обладает только феноксиметилпенициллин (пенициллин V). Феноксиметилпенициллин по химическому строению отличается от бензилпенициллина наличием в молекуле феноксиметильной группы вместо бензильной. Бензилпенициллин применяют при инфекциях, вызванных стрептококками, включая Streptococcus pneumoniae (внебольничная пневмония, менингит), Streptococcus pyogenes (стрептококковый тонзиллит, импетиго, рожа, скарлатина, эндокардит), при менингококковых инфекциях. Бензилпенициллин является антибиотиком выбора при лечении дифтерии, газовой гангрены, лептоспироза, болезни Лайма. Бициллины показаны, в первую очередь, при необходимости длительного поддержания эффективных концентраций в организме. Они применяются при сифилисе и других заболеваниях, вызываемых бледными трепонемами (фрамбезия), стрептококковых инфекциях (исключая инфекции, вызванные стрептококками группы В) — острый тонзиллит, скарлатина, раневые инфекции, рожистое воспаление, ревматизм, лейшманиоз. Полусинтетические пенициллины. Классификация. Сравнительная характеристика препаратов. Применение и побочные эффекты. Пенициллины полусинтетические Изоксазолилпенициллины - устойчивые к пенициллиназе: Метициллин (имеет историческое значение, в настоящее время практически не применяется); Оксациллин (Оксациллин-Ферейн, Оксациллина натриевая соль, Оксациллин-АКОС) Пенициллины широкого спектра, разрушающиеся пенициллиназой: Аминопенициллины: Амоксициллин (Атоксилин, Флемоксин Солютаб, Хиконцил), Ампициллин(Ампирекс, Ампициллин Ватхэм, Стандациллин, Упсампи) Карбоксипенициллины: Карбенициллин,Тикарциллин - в настоящее время в ГРЛС отсутствуют Уреидопенициллины: Азлоциллин, Мезлоциллин, Пиперациллин - в настоящее время в ГРЛС отсутствуют Комбинированные: с пенициллиазоустойчивыми пенициллинами: Ампициллин+Оксациллин (Ампиокс, Оксамп) с ингибиторами β-лактамаз: Амоксициллин+Клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин); Амоксициллин+сульбактам (Трифамокс); Ампициллин+Сульбактам (Сулациллин, Сультасин, Уназин); Пиперациллин+Тазобактам (Тазоцин); Тикарциллин+Клавулановая кислота (Тиментин) Механизм действия: Блок образования пептидных мостиков в молекуле ПГ Спектр действия. Стафило-, срепто-, менингококки, спирохеты, палочки дифтерии и сибирской язвы. В отношении стафилококков наиболее активен оксациллин. Препараты с расширенным спектром действия влияют на грамотрицательные бактерии: кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы и протей. Спектр действия антисинегнойных пенициллинов сходен с предыдущей группой, но они мало активны в отношении грамположительных кокков (стафило- и стрептококков). В основном они эффективны в отношении неспорообразующих анаэробов. Показания к применению. Инфекции верхних дыхательных путей инфекции нижних дыхательных путей; стрептококковые инфекции: пневмония, тонзило-фарингит, скорлотина, септический эндокардит; менингит; круглогодичная профилактика ревматизма; сифилис. Побочные эффекты. Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, анафилактический шок; раздражающее действие в месте введения; нейротоксичность (вплоть до появления судорог, чаще у детей); эндотоксический шок. Резистентность к пенициллинам. Проблема резистентности является основной при лечении антибиотиками. В основе формирования резистентности микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам лежит способность микроорганизмов продуцировать β-лактамазы - ферменты, которые разрушают антибиотики. Для предупреждения возникновения резистентности пенициллины комбинируют с ингибиторами β-лактамаз (клавулановая кислота - Сульбактам). Клавулановая кислота не обладает антибактериальным действием, но в комбинации с пенициллином предупреждает возникновение резистентности микрооганизмов. Существует комбинированный препарат ампициллина с клавуналовой кислотой– амоксиклав. Полусинтетические пенициллины получают путем химической модификации, присоединяя различные радикалы к молекуле 6-аминопенициллановой кислоты. Таким образом были получены пенициллины, обладающие определенными свойствами: - устойчивые к действию пенициллиназ (бета-лактамаз); - кислотоустойчивые, эффективные при назначении внутрь; - обладающие широким спектром действия. Основным антистафилококковым ЛС является оксациллин. Спектр антибактериального действия оксациллина подобен спектру действия бензилпенициллина, но благодаря устойчивости оксациллина к пенициллиназе он активен в отношении пенициллиназообразующих стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину и феноксиметилпенициллину, а также резистентных к другим антибиотикам. По активности в отношении грамположительных кокков (в т.ч. стафилококков, не вырабатывающих бета-лактамазу) изоксазолпенициллины, в т.ч. оксациллин, значительно уступают природным пенициллинам, поэтому при заболеваниях, возбудителями которых являются чувствительные к бензилпенициллину микроорганизмы, они менее эффективны по сравнению с последним. Оксациллин не проявляет активности в отношении грамотрицательных бактерий (кроме Neisseria spp.), анаэробов. В связи с этим ЛС этой группы показаны только в тех случаях, когда известно, что инфекция вызвана пенициллиназообразующими штаммами стафилококков. Основные фармакокинетические отличия изоксазолпенициллинов от бензилпенициллина: - быстрое, но не полное (30–50%) всасывание из ЖКТ. Можно применять эти антибиотики как парентерально (в/м, в/в), так и внутрь, но за 1–1,5 ч до еды, т.к. у них низкая устойчивость к соляной кислоте; - высокая степень связывания с альбумином плазмы (90–95%) и невозможность удаления изоксазолпенициллинов из организма при гемодиализе; - не только почечная, но и печеночная экскреция, отсутствие необходимости коррекции режима дозирования при легкой почечной недостаточности. Основное клиническое значение оксациллина — лечение стафилококковых инфекций, вызванных пенициллинорезистентными штаммами Staphylococcus aureus (кроме инфекций, вызванных methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA). Следует учитывать, что в стационарах распространены штаммы Staphylococcus aureus, резистентные к оксациллину и метициллину (метициллин — первый пенициллиназоустойчивый пенициллин, снят с производства). Нозокомиальные и внебольничные штаммы Staphylococcus aureus, резистентные к оксациллину/метициллину, обычно являются полирезистентными — они резистентны ко всем другим бета-лактамам, а также часто к макролидам, аминогликозидам, фторхинолонам. Препараты выбора при инфекциях, вызванных MRSA, — ванкомицин или линезолид. Нафциллин немного активнее оксациллина и других устойчивых к пенициллиназе пенициллинов (но менее активен, чем бензилпенициллин). Возможно применение внутрь и парентерально. Амидинопенициллины — это пенициллины узкого спектра действия, но с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных энтеробактерий. Пенициллины с расширенным спектром активности В соответствии с классификацией, представленной Д.А. Харкевичем, полусинтетические антибиотики широкого спектра действия подразделяются на следующие группы: I. Препараты, не влияющие на синегнойную палочку: - Аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин. II. Препараты, активные в отношении синегнойной палочки: - Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин, карфециллин; - Уреидопенициллины: пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин. Аминопенициллины — антибиотики широкого спектра действия. Все они разрушаются бета-лактамазами как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. В медицинской практике широко применяются амоксициллин, ампициллин. Ампициллин — родоначальник группы аминопенициллинов. В отношении грамположительных бактерий ампициллин, как и все полусинтетические пенициллины, уступает по активности бензилпенициллину, но превосходит оксациллин. Ампициллин и амоксициллин имеют близкие спектры действия. По сравнению с природными пенициллинами антимикробный спектр ампициллина и амоксициллина распространяется на чувствительные штаммы энтеробактерий, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenzae; лучше природных пенициллинов действуют на Listeria monocytogenes и чувствительные энтерококки. Из всех пероральных бета-лактамов амоксициллин обладает наибольшей активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, устойчивого к природным пенициллинам. Ампициллин не эффективен в отношении пенициллиназообразующих штаммов Staphylococcus spp., всех штаммов Pseudomonas aeruginosa, большинства штаммов Enterobacter spp., Proteus vulgaris (индолпозитивный). Выпускаются комбинированные препараты, например Ампиокс (ампициллин + оксациллин). Сочетание ампициллина или бензилпенициллина с оксациллином является рациональным, т.к. спектр действия при таком сочетании становится более широким. при приеме внутрь амоксициллин более быстро и хорошо всасывается в кишечнике (75–90%), чем ампициллин (35–50%), биодоступность не зависит от приема пищи. Амоксициллин лучше проникает в некоторые ткани, в т.ч. в бронхолегочную систему, где его концентрации в 2 раза превышают концентрации в крови. Наиболее существенные отличия фармакокинетических параметров аминопенициллинов от бензилпенициллина: - возможность назначения внутрь; - незначительное связывание с белками плазмы — 80% аминопенициллинов остаются в крови в свободной форме — и хорошее проникновение в ткани и жидкости организма - кратность назначения комбинированных препаратов — 2–3 раза в сутки. Основные показания для назначения аминопеницилллинов — инфекции верхних дыхательных путей и лор-органов, инфекции почек и мочевыводящих путей, инфекции ЖКТ, эрадикация Helicobacter pylori (амоксициллин), менингит. Особенностью нежелательного действия аминопенициллинов является развитие «ампициллиновой» сыпи, представляющей собой макулопапулезную сыпь неаллергической природы, которая быстро проходит при отмене препарата. Одним из противопоказаний к назначению аминопенициллинов является инфекционный мононуклеоз. Антисинегнойные пенициллины К ним относят карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин). Карбоксипенициллины — это антибиотики, имеющие спектр противомикробного действия, сходный с аминопенициллинами (за исключением действия на Pseudomonas aeruginosa). Карбенициллин — первый антисинегнойный пенициллин, по активности уступает другим антипсевдомонадным пенициллинам. Карбоксипенициллины действуют на синегнойную палочку (Pseudomonas aeruginosa) и индолположительные виды протея (Proteus spp.), устойчивые к ампициллину и другим аминопенициллинам. Клиническое значение карбоксипенициллинов в настоящее время уменьшается. Хотя они и имеют широкий спектр действия, но неактивны в отношении большой части штаммов Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Listeria monocytogenes. Почти не проходят через ГЭБ. Кратность назначения — 4 раза в сутки. Быстро развивается вторичная резистентность микроорганизмов. Уреидопенициллины — это также антисинегнойные антибиотики, их спектр действия совпадает с карбоксипенициллинами. Самое активное ЛС из этой группы — пиперациллин. Из ЛС этой группы только азлоциллин сохраняет свое значение в медицинской практике. Уреидопенициллины более активны, чем карбоксипенициллины в отношении Pseudomonas aeruginosa. Их используют и при лечении инфекций, вызванных Klebsiella spp. Все антисинегнойные пенициллины разрушаются бета-лактамазами. Фармакокинетические особенности уреидопенициллинов: - вводят только парентерально (в/м и в/в); - в экскреции принимают участие не только почки, но и печень; - кратность применения — 3 раза в сутки; - быстро развивается вторичная резистентность бактерий. Ввиду появления штаммов с высокой резистентностью к антисинегнойным пенициллинам и отсутствии преимуществ перед другими антибиотиками антисинегнойные пенициллины практически потеряли свое значение. Основными показаниями для этих двух групп антисинегнойных пенициллинов являются нозокомиальные инфекции, вызванные чувствительными штаммами Pseudomonas aeruginosa, в комбинации с аминогликозидами и фторхинолонами. Пенициллины и другие бета-лактамные антибиотики обладают высокой противомикробной активностью, однако ко многим из них может развиваться резистентность микроорганизмов. Эта резистентность обусловлена способностью микроорганизмов продуцировать специфические ферменты — бета-лактамазы (пенициллиназы), которые разрушают (гидролизуют) бета-лактамное кольцо пенициллинов, что лишает их антибактериальной активности и приводит к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов. Некоторые полусинтетические пенициллины устойчивы к действию бета-лактамаз. Кроме того, для преодоления приобретенной устойчивости были разработаны соединения, способные необратимо ингибировать активность этих ферментов, т.н. ингибиторы бета-лактамаз. Они используются при создании ингибиторозащищенных пенициллинов. Ингибиторы бета-лактамаз, подобно пенициллинам, являются бета-лактамными соединениями, однако сами по себе обладают минимальной антибактериальной активностью. Эти вещества необратимо связываются с бета-лактамазами и инактивируют эти ферменты, тем самым защищая бета-лактамные антибиотики от гидролиза. Ингибиторы бета-лактамаз наиболее активны в отношении бета-лактамаз, кодируемых плазмидными генами. Ингибиторозащищенные пенициллины представляют собой комбинацию антибиотика пенициллинового ряда со специфическим ингибитором бета-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Ингибиторы бета-лактамаз самостоятельно не применяются, а используются в комбинации с бета-лактамами. Такое сочетание позволяет повысить устойчивость антибиотика и его активность в отношении микроорганизмов, продуцирующих эти ферменты (бета-лактамазы): Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., анаэробов, в т.ч. Bacteroides fragilis. В результате, резистентные к пенициллинам штаммы микроорганизмов становятся чувствительными к комбинированному ЛС. Спектр антибактериальной активности ингибиторозащищенных бета-лактамов соответствует спектру содержащихся в их составе пенициллинов, различается лишь уровень приобретенной устойчивости. Ингибиторозащищенные пенициллины применяют для лечения инфекций различной локализации и для периоперационной профилактики в абдоминальной хирургии. К ингибиторозащищенным пенициллинам относятся амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат. Тикарцилин/клавуланат обладает антисинегнойной активностью и активен в отношении Stenotrophomonas maltophilia. Сульбактам имеет собственную антибактериальную активность в отношении грамотрицательных кокков семейства Neisseriaceae и семейства неферментирующих бактерий Acinetobacter. Показания к применению пенициллинов Пенициллины применяют при инфекциях, вызванных чувствительными к ним возбудителями. Преимущественно они используются при инфекциях верхних дыхательных путей, при лечении ангины, скарлатины, отита, сепсиса, сифилиса, гонореи, инфекций ЖКТ, инфекций мочевыводящих путей и др. Применять пенициллины необходимо только по назначению и под наблюдением врача. Необходимо помнить, что применение недостаточных доз пенициллинов (как и других антибиотиков) или слишком раннее прекращение лечения может приводить к развитию устойчивых штаммов микроорганизмов (особенно это касается природных пенициллинов). При появлении резистентности следует продолжить терапию другими антибиотиками. Применение пенициллинов в офтальмологии. В офтальмологии пенициллины применяются местно в виде инстилляций, субконъюнктивальных и интравитреальных инъекций. Пенициллины плохо проходят через гематоофтальмический барьер. На фоне воспалительного процесса их проникновение во внутренние структуры глаза повышается и концентрации в них достигают терапевтически значимых. Применение пенициллинов в урологической практике. В урологической практике из антибиотиков-пенициллинов широко применяются ингибиторозащищенные препараты Для всех пенициллинов характерны перекрестная сенсибилизация и перекрестные аллергические реакции. Любые препараты, содержащие пенициллин, включая косметические средства, и пищевые продукты, могут вызывать сенсибилизацию. Цефалоспорины. Классификация. Механизм и спектр действия. Применение. Побочные эффекты. Цефалоспорины I поколение: Цефазолин(Кефзол, Цефамезин и др.); Цефалексин* (Экоцефрон); Цефалотин II поколение:Цефокситин (Анаэроцеф, Цефоксин); Цефаклор* (Цеклор и др.); Цефуроксим*(Аксетин, Зинацеф, Зиннат и др.); Цефаклор III поколение: Цефиксим*; Цефоперазон; Цефтизоксим; Цефтазидим; Цефтибутен* Цефтриаксон (Лифаксон, Лендацин, Терцеф и др.); Цефотаксим(Лифоран и др.) IV поколение: Цефепим(Кефсепим, Эфипим и др.); Цефпиром (Изодепом) V поколение: Цефтобипрол (Зефтера), Цефтаролина фосамил (Зинфоро) Комбинация с ингибиторами ß-лактамаз: Цефоперазон/Сульбактам(Сульперазон) * Существуют ЛФ для приема внутрь Механизм действия: Блок образования пептидных мостиков в молекуле ПГ Спектр действия. Препараты 1-го поколения: подобны пенициллинам и действуют преимущественно на грамположительную флору. Препараты 2-го поколения эффективны в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Препараты 3-го поколения оказывают преимущественное действие на грамотрицательную флору. Показания к применению. Инфекции верхних дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей; инфекции желчевывлящих путей; заболевания кожи и суставов; профилактика послеоперационных осложнений. Побочные эффекты. Аллергические реакции (в сравнении с пенициллинами возникают реже, но возможно перекрестная аллергизация); нефротоксичность (особенно выражена у препаратов 1-го поколения). гематологические реакции (лейкопения, эозинофилия); 4. дисбактериоз и суперинфекция (выражены у препаратов 2-го и 3-го поколений); местные реакции (флебиты при внутривенном введении). Макролиды и азалиды. Классификация. Механизм и спектр действия. Применение. Побочные эффекты. Макролиды и азалиды Монокомпонентные: 14-членные Природные: Эритромицин, Олеандомицин (фарм. субстанция) Полусинтетические: Кларитромицин, Рокситромицин 15-членные (азалиды): Полусинтетические: Азитромицин (Сумамед) 16-членные: Природные: Спирамицин, Джозамицин, Мидекамицин Макролиды. Это группа антибиотиков, которые имеют в своей структуре макроциклическое лактонное кольцо, связанное с различными сахарами. Препараты: эритромицин, олеандомицин. Механизм действия. Угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, подавляют транслокацию, нарушая доступ т–РНК к и–РНК. Спектр действия. Узкий, в основном к препаратам этой группы чувствительна грамположительная флора. Показания к применению. Инфекции верхних дыхательных путей (тонзило – фарингит, ОТИТ); инфекции нижних дыхательных путей; дифтерия; скарлатина. Побочные эффекты. Диспепсические расстройства и аллергические реакции. В последнее время синтезированы и успешно применяются так называемые «новые» макролиды: – азитромицин (сумамед) – по химическому строению представлят собой азалид, содержащий 15-ти членное кольцо. Азитромицин имеет более широкий спектр действия, действует бактерицидно на микроорганизмы, и как следствие являются препаратами выбора у детей, беременных женщин и кормящих матерей. АНТИБИОТИКИ Макролиды в составе комбинированных препаратов: Зинерит (Цинка ацетат дигидрат + Эритромицин) Пилобакт (Омепразол, Кларитромицин, Тинидазол) Сафоцид (набор таблеток: Флуконазол+Азитромицин+Секнидазол) Олететрин (Олеандомицин+Тетрациклин) Антибиотики группы аминогликозидов. Классификация. Спектр и механизм действия препаратов. Побочные эффекты. Аминогликозиды и аминоциклотиолы I поколение Канамицин Неомицин Стрептомицин II поколение Гентамицин Нетилмицин Тобрамицин III поколение Амикацин Механизм действия. Нарушают рибосомальный синтез белка за счет необратимого связывания с малой субъединицей Искожают рибосомальный синтез белка, образуют аномальные белки, что приводит к гибели микроорганизмов. Спектр действия. Широкий: грамположительные кокки, грамотрицательные кокки – умеренно чувствительны, а также чувствительна преимущественно грамотрицательная флора – кишечная палочка, сальмонеллы, шигеллы, протей, энтеробактерии, микобактерии туберкулеза. Показания к применению. Инфекции, вызванные грамотрицательной флорой; синегнойная инфекция (препараты 2- и 3-го поколения); туберкулез (препараты 1-го поколения – стрептомицин, канамицин); чума, бруцеллез (стрептомицин), в качестве добавки к мазям используется неомицин; местно, в качестве добавки к мазям, содержащим СПВС (Неомицин). Побочные эффекты. Ототоксичность (вплоть до необратимой потери слуха); нефротоксичность; нервно-мышечня блокада (в связи, с чем аминогликозиды нельзя комбинировать с миорелаксантами); угнетение функций костного мозга. Антибиотики групп тетрациклины и хлорамфениколы. Механизм и спектр действия. Побочные эффекты и применение. Тетрациклины и глициклины 1. Тетрациклины монокомпонентные Природные: Тетрациклин Полусинтетические: Доксициклин(Юнидокс Солютаб) Миноциклин (Минолексин) 2. Тетрациклины в составе комбинированных препаратов Окситетрациклин+Гидрокортизон (Гиоксизон: мазь в тубах 10 г; Оксикорт: мазь, аэрозоль) Окситетрациклин + Эритромицин - (Эрициклин) Олеандомицин+Тетрациклин - (Олететрин) Тетрациклин+Нистатин Механизм действия. Препараты обратимо связываются с малой субъединицей рибосом и нарушают синтез белка, угнетают ферментативные системы за счет образования хелатных соединений с ионами двух валентных металлов – магния, кальция, железа. Спектр действия. Широкий: грамположительные кокки (наиболее чувствителен пневмококк); грамположительные бактерии – возбудитель сибирской язвы; грамотрицательные кокки – гонококки; грамотрицательные бактерии – холерный вибрион, возбудитель туляремии, чумы; анаэробы-клостридии, фузобактерии. Показания к применению. Инфекции нижних дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей; инфекции желчевыводящих путей; сифилис; хламидийная и микоплазменные инфекции половых путей; лечение угрей (кроме противомикробного действия тетрациклины угнетают функции сальных желез); особо опасные инфекции – чума, лептоспироз, бруцеллез, туляремия; амебиаз. Побочные эффекты. Аллергические реакции; усиление катаболических процессов (за счет угнетения синтеза белка); диспепсические расстройства; дисбактериоз и суперинфекция (включая оральный и другие виды кандидозов); нарушение образования костной и зубной ткани; фотодерматит; гепатотоксичность; нефротоксичность; синдром псевдоопухоли мозга. Взаимодействие тетрациклинов. Синергизм с макролидами и линкосамидами; антагонизм при взаимодействии с ионами кальция, магния, антацидными средствами, содержащими алюминий, так как тетрациклины образуют с ними нерастворимые хелатные соединения. Хлорамфениколы Хлорамфеникол Хлорамфеникол [D,L] –Синтомицин Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат Группа антибиотиков, являющихся производными нитрофенилпропандиола (препараты с наиболее широким спектром действия). Препарат: левомицетин. Механизм действия. Нарушает рибосомальный синтез белка, за счет образования обратимой связи с малой субединицей рибосом. Показания к применению. Менингит, абсцессы мозга (в сочетании с пенициллинами); брюшной тиф; риккетсиозы; внутриглазные инфекции. Побочные эффекты. Гематотоксичность: обратимая – тромбоцитопения, гипопластическая анемия; необратимая – апластическая анемия, которая может проявиться через 6-8 недель после отмены препарата; «серый синдром» (проявляется чаще у новорожденных), связан с угнетением тканевого дыхания, что приводит к коллаптоидному состоянию и сердечной недостаточности; высокая гепато - и нейротоксичность; дисбактериоз. Антибиотики групп линкозамидов и циклических полипептидов (полимиксины). Механизм и спектр действия. Применение, побочные эффекты. Линкозамиды: Клиндамицин, Линкомицин Антибиотики по химическому строению сходны с макролидами, являются производными пиранозида. Препарат: линкомицин. Механизм действия. Угнетают синтез белков на уровне рибосом за счет блокады участка большой субъединицы, подавляют транслокацию, нарушая доступ т–РНК к и–РНК. Спектр действия. Грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы. Показания к применению. Инфекции нижних дыхательных путей (пневмония, абсцесс, эмпиема); инфекции кожи, мягких тканей и суставов; сепсис. Побочные эффекты. Диспепсические расстройства; аллергические реакции; лейкопения, тромбоцитопения, нейтропения. Антибиотики полипептидной структуры для системного применения - Полимиксин В для местного применения – Грамицидин, Фузафунгин Группа антибиотиков полипептидной структуры. Препараты: полимиксин В, полимиксин М. Механизм действия. Повышают проницаемость цитоплазматических мембран грамотрицательных микроорганизмов. Показания к применению. Полимиксин В: синегнойная инфекция, которая устойчива к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. Полимиксин М: кишечные инфекции – шигеллез, сальмонеллез, ишерихиоз; местно при гнойной инфекции. Побочные эффекты. Выраженная нефротоксичность; нейротоксичность; нервно-мышечная блокада; гематотоксичность (тромбоцитопения); гиперкальциемия, гипокалиемия. Сульфаниламидные препараты. Классификация. Механизм и спектр действия. Особенности применения. Побочные эффекты. Механизм бактериостатического эффекта сульфаниламидов связан с их конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой (ПАБК). ПАБК включается в структуру дигидрофолиевой кислоты, которую синтезируют многие микроорганизмы. Благодаря химическому сходству с ПАБК сульфаниламиды препятствуют ее включению в дигидрофолиевую кислоту. Кроме того, они конкурентно угнетают дигидроптероатсинтетазу. Нарушение синтеза дигидрофолиевой кислоты уменьшает образование из нее тетрагидрофолиевой кислоты, которая необходима для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований. Спектр действиясульфаниламидов довольно широк: а) бактерии - патогенные кокки (грамположительные и грамотрицательные), кишечная палочка, возбудители дизентерии, холерный вибрион, возбудители газовой гангрены, возбудители сибирской язвы, дифтерии, катаральной пневмонии, инфлюэнцы, чумы; б) хламидии - возбудители трахомы, паратрахомы, орнитоза, паховой лимфогранулемы; в) актиномицеты; г) простейшие - возбудитель токсоплазмозов, малярийный плазмодий. При нарушении принципов химиотерапии развиваются устойчивые штаммы микробов. Причины резистентности: микробы вырабатывают больше ПАБК, развиваются обходные пути синтеза белка. Необходимо учитывать, что некоторые лекарственные препараты, в молекулу которых входит остаток ПАБК (например, новокаин), могут оказывать выраженное антисульфаниламидное действие, КЛАССИФИКАЦИЯ СУЛЬФАНИЛАМИДОВ 1. Сульфаниламиды, плохо всасывающиеся из ЖКТ и медленно выделяющиеся из организма (действующие преимущественно в кишечнике): Сульгин - применяется при дизентерии, колитах, энтероколитах, носительстве дизентерийных палочек, палочек брюшного тифа, для подготовки к операциям на кишечнике. Фталазол - расщепляется на норсульфазол и фталевую кислоту. Показания те же. Менее токсичен, чем сульгин. 2. Сульфаниламиды с хорошей всасываемостью из ЖКТ: - кратковременного действия Норсульфазол- действует преимущественно на гемолитический стрептококк, пневмококки, гонококки, стафилококки, кишечную палочку. Хорошо проникает в мозг и легкие. Применяется внутрь при инфекциях бронхолегочной системы, менингите, стафилококковом и стрептококковом сепсисе. Вызывает кристаллурию. длительного действия Сульфадиметоксин (мадрибон) - плохо проникает через ГЭБ, в другие органы и ткани проникает хорошо. Выводится почками в виде растворимых глюкуронидов, поэтому кристаллурию практически не вызывает. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СУЛЬФАНИЛАМИДОВ 1. Кристаллурия - выпадают микрокристаллы в канальцах почек за счет плохой растворимости препаратов, особенно ацетилированных производных. Наиболее часто вызывают кристаллурию норсульфазол, сульфадимезин. Не вызывают кристаллурию сульфадиметоксин и уросульфан. 2. Аллергические реакции в 5-10 %, чаще в виде лихорадки, красной сыпи (пятен) на коже. 3. Угнетение кроветворения с развитием лейкопении, агранулоцитоза, тромбоцитопении. 4. Гемолитическая анемия. 5. Фотосенсибилизация. 6. Нервно-психические нарушения (усталость, головная боль, парестезии, миалгии, невриты, головокружения, судороги). 7. Дисбактериоз, гиповитаминоз В1, В2, РР, В6, В12, пантотеновой кислоты. 8. Образование метгемоглобина, развитие гипоксии, ацидоза, цианоза, образование сульфогемоглобина. Для профилактики - восстановители и антиокислители - витамины С и Е, глюкоза. 9. Возможно угнетение функции половых желез и щитовидной железы. Производные нитроимидазола. Классификация. Механизм и спектр действия. Показания и побочные эффекты. Особенности применения в стоматологии. Метронидазол (трихопол), тинидазол. Механизм действия метронидазола. Прямое бактерицидное и противопротозойное действие: а) электронакцепторная нитрогруппа метронидазола восстанавливается внутриклеточно только анаэробами или микроаэрофилами с образованием токсических метаболитов уменьшение редокс-потенциала, деспирализация и деструкция ДНК у чувствительных микроорганизмов б) повышает чувствительной опухолевых клеток к ионизирующей радиации (т.к. ингибирует тканевое дыхание) Спектр антибактериального и антипротозойного действия метронидазола. 1. Большинство анаэробов: бактероиды (включая B.fragilis), клостридии (включаяCl.difficile), пептострептококки, фузобактерии 2. Некоторые простейшие: трихомонады, лямблии, лейшмании, амебы, балантидии 3. Helicobacterpylori Показания к применению метронидазола. постоперационная анаэробная инфекция (колоректальная хирургия, аппендицит, гистерэктомия) гнойная анаэробная и смешанная инфекция острый язвенный гингивит трофические язвы, пролежни анаэробная инфекция мочевых путей, органов дыхания и ЖКТ воспалительные заболевания таза бактериальные вагинозы энтероколиты абсцессы мозга трихомоноз мочеполовых путей, амебиазы, лямблиозы Побочное действие метронидазола. 1. Диспептические явления: тошнота, рвота, анорексия, металлический вкус во рту 2. Гематотоксичность: лейкопения, нейтропения 3. Нейротоксичность: головная боль, нарушение координации движений, тремор, судороги, нарушение сознания 4. Дисульфирамоподобный эффект 5. Аллергические реакции: сыпь, зуд 6. Местные реакции: флебиты и тромбофлебиты после внутривенного введения Местная терапия: ■ заболевание пародонта; ■ периодонит; ■ язвенные поражения слизистой оболочки полости рта; ■ длительно не заживающие раны. Системная терапия: ■ анаэробные и смешанные аэробно-анаэробные инфекции челюстно-лицевой области (монотерапия или в сочетании с антибиотиками): пародонтит, язвенный гингивит, язвенно-некротический стоматит Венсана, абсцесс, флегмона, альвеолит, периостит, перикоронит, остеомиелит; ■ профилактика и терапия послеоперационных смешанных аэробно-анаэробных инфекций после вмешательств на костной ткани и пародонте. При наружном применении крем или гель наносят на предварительно очищенную кожу тонким слоем. При необходимости накладывают окклюзионную повязку. Нанесение крема и геля можно чередовать. Для местного применения (промывания зубодесневых карманов или каналов зуба, обработки слизистой оболочки полости рта) 1—2 таблетки метронидазола растворяют в дистиллированной воде или растворе хлоргексидина. Внутрь назначают при системных анаэробных или смешанных инфекциях, принимают во время или после еды (или запивая молоком), не разжевывая. Антибактериальные средства: нефторированные производные хинолона, производные оксихинолина, нитрофурана и хиноксалина. Механизм действия. Применение. Побочные эффекты. |